RINGKASAN KEPERAWATAN

Alasan pulang :

Mobilisasi saat pulang :

Alat bantu :

Alat kesehatan yang terpasang :

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN

Keadaan pasien saat pulang :

Diet / nutrisi :

BAB :

BAK :

DIISI OLEH BIDAN ( KHUSUS KEBIDANAN )

Kontraksi uterus :

Vulva :

Luka perinium :

Lochea :

Luka / luka operasi :

Edukasi / penyuluhan kesehatan yang sudah diberikan :

Masalah keperawatan selama dirawat :

1. …………………………………………………………………………..……………………………………………………...……………………...

2. ………………………………………………………………………………………..………………………………...……………………………...

3. ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………...

Anjuran perawatan khusus setelah pulang :

1. …………………………………………………………………………………………..……………………………………...……………………...

2. ……………………………………………………………………………………..…………………………………………...……………………...

Nama pasien : ……………………………...………… L / P

Tanggal lahir : ……………….……… Umur : ……….…….

Tanggal masuk : ……………………………….….….………….

Diagnosis medis : ………….…………………………..………….

…………………………………………………

Kelas : ………………….. Kamar : ………...………...…...

Tanggal keluar : …….………………...…..………….….

DPJP : ………...………….……...……….…...

DPJP utama : ………...………….……...……….…...

………………………….…..………….

Sembuh Pindah rumah sakit Pulang paksa Meninggal

Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh

Tongkat Kursi roda Brancard Lain - lain

IV Catheter Double lumen roda CVP Lain - lain Tracheastube

Suhu :……..ºc Nadi : ……….x/mnt Pernafasan : ……….. x/mnt Tensi : ………mmHg

Oral NGT Diet khusus : jelaskan : …….……………...……………..

Batasan cairan : ……………………………………………………...…………….……………...…..

Normal Ilieostomi/kolostomi Inkontinensia alvi

Normal D. Cahteter Tgl. Pemasangan terakhir : ……..…..

Inkontinensia urin Retensi urin

Baik Tidak baik Tinggi fundus uteri : ………………………………………..

Bersih Bengkak Kotor

Kering Basah

Banyak Sedikit Warna : …………………. Bau : …………………

Bersih Kering Ada cairan dari luka, jelaskan :…………………………

Penyakit dan pengobatannya

Perawatan di rumah

Perawatan ibu dan bayi

Mengatasi nyeri

Perawatan luka

Keluarga berencana

Persiapan lingkungan dan fasilitas untuk perawatan di rumah

3. ……………………………………………………………………………………..…………………………………………...……………………...

No. Rekam Medis

OBAT YANG DITERUSKAN

Tulis nama obat, dosis dan jumlah obat yang dibawa pulang

1. ……………………………………………. 6. ………………………………………. 11. ………………………………………..

2. ……………………………………………. 7. ………………………………………. 12. ………………………………………..

3. ……………………………………………. 8. ………………………………………. 13. ………………………………………..

4. ……………………………………………. 9. ………………………………………. 14. ………………………………………..

5. ……………………………………………. 10. ……………………………………….. 15. ………………………………………..

BARANG DAN HASIL PEMERIKSAAN DISERAHKAN PADA KELUARGA

1. Hasil laboratorium : ………………………………………………. Lembar

2. Foto Ro / CT scan / MSCT / MRI-MRA : ………………………………………………. Lembar

3. Hasil USG : ………………………………………………. Lembar

4. Ringkasan pulang :

5. Surat keterangan sakit : ………………………………………………. Lembar

6. Asuransi :

7. Buku bayi :

8. Kartu golongan darah :

9. Surat keterangan lahir :

10. Surat kontrol :

11. Bayi diserahkan oleh : ………………………...…………………………………………………………………………………..

12. Lain - lain : ……………………………...……………………………………………………………………………..

RENCANA KONTROL SELANJUTNYA

Ruang perawatan : …….…………

Tidak ada

Ada

Ada

Tidak ada

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Tanggal Hari Jam No. Klinik No. Nama dokter

1

2

3

4

5

6

7

Jakarta, ………………………………….

Diserahkan oleh

PPJP

Diterima oleh

pasien/keluarga Diketahui oleh

Ka. Ruang/Wakaru/PJ. Shift

(……………………………………………..) (…………………………………...………) (…………………………………………...)

Asli : Pasien Merah : RM RK/22/10/Rev.3

Tanda tangan dan nama PPJP Tanda tangan dan nama pasien Tanda tangan dan nama jelas