PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MADUREJO

Jl. Malijo No. 39 RT. 17 Kelurahan Madurejo Pangkalan Bun

Telp. (0532) 22377 Kode Pos 74112 Email : pkm.madurejo@yahoo.co.idWebsite : www.puskesmasmadurejo.wordpress.com

REKOMENDASI

Nomor : 445/ No_Surat /MD.ADiberikan kepada :

Nama:Nama

Nomor STR:STR Tempat, tanggal lahir:TTL

Jenis kelamin:J_Kelamin

Status: Status

Agama:Agama

Pekerjaan:Kerja

Alamat Rumah:AlamatUntuk melengkapi Persyaratan Surat Izin Praktek Bidan, di Wilayah kerja Puskesmas Madurejo yang berlokasi di : Alm_PraktekDemikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, Tgl_BuatPimpinan Puskesmas Madurejodr. F.X M A H A D INIP : 19730325 200312 1 005