Tuberculosis

Lenny Puspa SariDeslia Anggarini Supriyadi

M. Fakhrul Yusman

Identitas PasienNama: An. S.R.Jenis kelamin: laki-lakiTanggal lahir: 13/1/1999Usia: 13 tahun Alamat: KlatenTanggal masuk RS: 6/1/2013 jam 6.40

Kasus

Anamnesis  Keluhan utama: batuk bercampur darah  RPS:

3MSMRS pasien mengeluh batuk tidak berdahak, demam (-). Pasien terlihat pucat dan kurus. Mondok di RS Rejosari selama 4 hari, dikatakan Hb pasien rendah.

 2 MSMRS pasien merasa lemah, batuk kering disertai demam terutama pada malam hari & pilek tetapi tidak sembuh. Batuknya hari terakhir ini bercampur darah segar sampai 100cc. Pasien merasa nyeri di dada jika batuk. Pasien tidak berobat. Berat badan pasien menurun. Nyeri sendi (-), nyeri tulang (-), ma/mi (+).

 HMRS: Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk ± 2 minggu bercampur darah. Pusing (-), mual (-), muntah (-),sesak (-), batuk (+), pilek (-), demam (+), BAK (+) N, BAB (+) N

  

RPD: riwayat mondok (+) karena kurang darah, waktu 4 tahun pernah di dx flek paru kemudian diobati tetapi 3 bulan terakhir tidak kontrol

RPK: Riw. Kontak dengan penderita TB (-), riwayat batuk lama (-), riw. Demam lama (-)

Lingkungan: penyakit serupa (-)  Riw. Makan:

Makan 3x sehari, susah makan sayur minum 1500cc/hari  Riw. Imunisasi: lengkap  Sosioekonomi: sumber air dari sumur, rumah berdinding

bata, atap genting, WC terdapat di belakang rumah

Pemeriksaan Fisik Status gizi

BB: 34 kgTB: 160cmBMI: 13,28 below -3 severely wasted

Vital sign: TD: 90/60mmHg HR: 78x/menit

RR: 20x/menit T: 37,4ºC

KU: sedang, CM, tampak pucat Leher: lnn teraba diameter 1cm, mobile, multiple, nyeri (-)  Thorax: gerakan simetris, KG (-), retraksi dada (-) Pulmo: sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-, crepitation +/+ Cor: s1 tunggal, s2 split tak konstan, ST (-), BJ (-) Abdomen: supel, distensi (-), BU (+) N, timpani (+), nyeri tekan (+) quadran kanan atas, H/L ttb Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT <2s, edema (-) Kepala: CA (+), SI (-)

Diagnosis Obs Hemoptoe ec TB paru dd pneumonia,

keganasan Anemia microcytic hypochromic ec susp

ADB dd anemia peny kronis

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin

WBC 13,3x103/µl (4,5-14,5)RBC 3,36x106/µl (4-5,2)Hb 7,5 g/dl (11,5-15,5)Hct 25,4% (34-40)PLT 530x103/µl (150-450)Lym 11,3% (19-48)

Neut 80,4% (40-74)  Ro Thorax

Pneumonia duplex, terutama sinistra, sangat mungkin ec TB paruBesar cor normal

Mantoux test (scoring TB): + Check BTA sputum: sewaktu (+), pagi (++), sewaktu (+)

No. Parameter 0 1 2 3 Skor1 Kontak TB Tak jelas - Lap.

Keluarga/BTA neg atau tak tahu, BTA tak jelas

Ada, BTA +

0

2 Uji tuberculin Negative - - Positif ≥10mm

3

3 BB/umur (kead. Gizi)

- BB/U < 80%, BGM pada KMS

BB/U <60%, klinis gizi buruk

- 1

4 Demam - ≥ 2 mgg - - 15 Batuk - ≥ 3mgg - - 16 Pembesaran

limfonodi- ≥ 1

limfonodi, ≥1 cm, tak nyeri

- - 1

7 Pembengkakan tulang, sendi

- Ada - - 0

8 Foto thorax Normal/tidak jelas

Mendukung TB

- - 1

Jumlah 8

Scoring TB Anak

Disebabkan oleh acid-fast bacilli (AFB) Mycobacteria berbentuk bacillus

Cause

Percent of US Pediatric TB Cases by Age Group

1993–2006

Age 10-1418.2%

Age < 19.2%

Age 1-449.5%

Age 5-923.1%

TB overview: Infection and active Disease

Infection and disease• Menyebar melalui route respirasi–Penyakit paru–Transmisi kulit dan GIT dapat terjadi

• Orang dengan batuk penyakit aktif–TB bacilli suspended dalam particle kecil–Diudara pada jangka lama

• Individu terekspose mengirup langsung partikel terkontaminasi–Resiko infeksi tergantung berat penyakit,

kedekatan dan durasi exposure–Anak lebih sedikit infectious dari pada

dewasa

infection and disease• Primary TB infection - TB langsung setelah

exposure terhadap seseorang dengan active disease–TB bacilli tehirup dan pentrasi paru

1. Infeksi terlokalisir pada area kecil tanpa menyebar atau replikasi (latent TB infection or LTBI)– Orang ini tidak infectious

2. Infeksi menyebar ke lymph nodes dan jaringan paruTB pneumoniaprimary active TB–Resiko tergantung umur dan immune status–Anak<4 yrs, immune compromised eg HIV,

cancer, immunosuppressive meds eg steroids

Risk of progression to TB disease

Age at primary infection (yr)

No disease Pulmonary disease Disseminated disease or TB meningitis

<1 50% 30-40% 10-20%

1-2 75-80% 10-20% 2-5%

2-5 95% ~5% ~0.5%

5-10 98% ~2% <0.5%

>10 80-90% 10-20% <0.5%

Marais BJ et al., 2004

Pediatric (<15 yrs) TB Cases by Site of Disease, 1993–2006

Extrapulmonary

21.9%

Both7.0%

Pulmonary71.1%

Any extrapulmonary involvement*

(totaling 28.9%)

Lymphatic 18.9%

Meningeal 3.1%

Miliary 1.5%

Bone & Joint 1.5%

Other 3.9%

All ages US 2008: 80% pulmonary + EP, and 20% EP only

*Any extrapulmonary involvement includes cases that are extrapulmonary with or without pulmonary involvement.

TB infection and disease1. Primary infection bisa tetap latent: LTBI2. Primary infection dapat langsung menjadi

primary active TB disease3. Primary infection menjadi latent, dan

menimbulkan penyakit beberapa tahun kemudian (secondary active TB)– Resiko ~5% pada 2 tahun pertama infeksi, ~10%

seumur hidup– Resiko lebih tinggi pada immunodepression eg

HIV, cancer, meds– TB rate pada HIV tidak terobati adalah 7-10% per

year• Positive PPD hanya mengindikasi bahwa

seseorang terinfeksi– Tidak memberi info tentang waktu terinfeksi,

latency atau aktivitas penyakit TB

TB clinical manifestations• Hemoptysis (bloody sputum, demam

persistent, keringat malam –Symptoms biasanya nonspecific pada anak

• Nafsu makan turun, penurunan berat badan, failure to thrive, demam intermitent, +/-batuk, lemah, decreased activity, irritability (TB meningitis)• Batuk persistent> 2 weeks, failure to

thrive, fatigue adalah indicator terbaik • Untuk extrapulmonary TB, penambahan

sign dan symptoms sesuai lokasi eg lymph node, kidney, bone, brain

TB testing and diagnosis

Purified Protein Derivative (PPD) test

• Tuberculin sensitivity test (TST), Mantoux test, TB skin test• Purified protein extracts dari M TB cultures

diinjeksi ke kulit• Immune T cells yang telah tersensitisasi

dengan TB dari infeksi sebelumnya bermigrasi ke tempat injeksi• Mengeluarkan chemicals yang

menyebabkan inflamasi dan indurasi lokal• Setelah infeksi initial, membutuhkan 2-10

minggu untuk develop hypersensitivity terhadap PPD test.• PPD ~90% sensitive, ~90% specific

PPD/TST/Mantoux test• Sekali positif, PPD akan selalu positif• Tidak akan hilang dengan pengobatan• Exceptions: immune compromise yang

mempengaruhi T cells eg HIV; and young infants, elderly• Ini disebut anergy-negative PPD test• Minimum recommended age for PPD: 3

months

Definitions of positive PPD (Red Book 2009 ,p 681)

Categories Measurement cut-off1. Child in close contact with known or suspected contagious TB case2. Child suspected to have active TB -CXR findings consistent with active or previous untreated, non-healed TB -Clinical evidence of active TB3. Child immunosuppressed eg HIV or meds

≥5mm

1. Child at increased risk of disseminated TB

-<4yrs old, -other medical conditions eg cancer, diabetes, malnutrition

2. Child with increased exposure to active TB

-born in TB-endemic areas -lives with people born in TB-

endemic areas -Native American children -frequently exposed to HIV infected

adults, homeless, drug users, incarcerated, migrant workers

-travel to TB endemic regions

≥10mm

1. Children ≥4 yrs with no identifiable risk factors

≥15mm

Variations of +PPD

Blisters, granulomas, local necrosis may occur

So, the PPD is positive…

• Berarti pasien terinfeksi TB–BCG or non-TB mycobacteria may cause a

“false positive” PPD–Efek ini berkurang dalam 2-5 tahun setelah

BCG vaccine–Tentukan bila active disease

• Perform a CXR: two-view, PA/AP and lateral

Positive PPD

Negative CXR

+

=Latent TB Infection

Positive PPD

TB-Positive CXR

+

= active TB

TB-positive CXR

• Cavitary lesion in right upper lobe

• Contains many TB bacilli• Sputum AFB smear -

positive• Very contagious

Miliary (disseminated) TB in an infant

http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v4c06b.jpg

Congenital TB may present like this

active TB (+PPD and +CXR)

• Sputum AFB smear and culture is the gold standard•Gastric aspirates–Dilakukan setiap pagi untuk 3 hari–Alternative: bronchoalveolar lavage (BAL)

Chest x-ray

•Dapat menunjukan infiltrate nodular. TB dapat ditemukan di area apa aja pada paru, tetapi lebih sering pada lobus superior.

•Cavitasi indikasi advanced infection dengan bacterial load tinggi

•Calcified nodules infeksi lama•Noncalcified round infiltrates•Miliary TB --) banyak lesi nodular kecil

•Primary active TB nonspecific. Pneumonia like process infiltrasi pada regio tengah atau inferopr paru

•Reactivation TB lesi pada segmen posterior lobus kana superior, apicoposterior segment lobus kiri superior, segmen apical pada lobus inferior. Cavitation sering

TB: adults vs children• Compared to adults, children:–Lebih sering develop primary active TB

setelah infeksi primer (0-4yrs)– Lebih mungkin untuk mengalami

extrapulmonary disease, especially TB meningitis (0-4yrs)–Lebih mungkin untuk develop disseminated

TB infection–Are less contagious• Paucibacillary disease (fewer organisms)

–Lebih susah di diagnose• Mungkin tidak menunjukan typical symptom

TB treatment: LTBI• Treatment with 1 drug (INH) for 9 months• No need for any isolation: LTBI is not

contagious

TB Treatment: active disease• RIPE drugs-firstline:

1. Rifampin (RIF) , 2. Isoniazid (INH) 3. Pyrazinamide (PZA) 4. Ethambutol/Ethionamide

(ETH)• Typically 6 month tx:– all 4 drugs x 2 months, then INH/RIF x 4 months

• TB meningitis and disseminated TB: 9-12mo– 4 drugs x 2mo, then 2 drugs x 7-10 mo.

• MDR and XDR TB: – 4-6 drugs for 18-24 months

• HIV coinfection: – ≥ 3 drugs for ≥ 9 months recommended

• No differences in adult vs child treatment regimens

• DOT critical for all patients on treatment, to ensure consistency and completion