HIMPUNAN MAHASISWA FARMASI “Avi Cenna” FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURATJalan Jend. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kal-Sel 70714 Telp. 082152892647

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH SISWA Se-Kalimantan

8th PHARMACOTHERAPY 2019

1. Judul Karya Tulis :

2. Nama Ketua :

NISN/Kelas :

3. Nama Anggota 1 :

NISN/Kelas :

4. Nama Anggota 2 :

NISN/Kelas :

5. Asal Sekolah :

Alamat Sekolah :

6. No Hp/Email (Ketua) :

Dengan ini saya menyatakan ikut berpartisipasi sebagai peserta dalam Lomba Karya Tulis

Ilmiah Siswa Se-Kalimantan 8th Pharmacotherapy 2019 dan bersedia mengikuti peraturan

yang berlaku.

…………………..,………..2019

Peserta Lomba

( )