WUR - Mochamad Ramdani | Seorang Ayah, Abdi … · Web viewJALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO. 2-4...
15
Click here to load reader
Transcript of WUR - Mochamad Ramdani | Seorang Ayah, Abdi … · Web viewJALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO. 2-4...
LAMPIRAN II.aSurat Sekretaris Ditjen PerbendaharaanNomor : S - /PB.1/2014Tanggal : Februari 2014
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
GEDUNG PRIJADI PRAPTOSUHARDJO I LANTAI IJALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO. 2-4 JAKARTA 10710
TELEPON 021-3449230 (5216), 3846322 FAKSIMILE 021-3846322SITUS : www.perbendaharaan.go,id
FORMULIR APLIKASI BEASISWA INTERNAL dan AAS
(Beri tanda √ pada salah satu kotak ( ) yang dipilih)
PROGRAM BEASISWA DIPILIH : Internal AAS S 1 S 2 S3 Bidang yang diminati:
Nama Lengkap : (L/P*)NIP :Tempat/Tanggal Lahir :Agama :Pangkat/Golongan : TMT :Jabatan :Unit Organisasi
eselon IV :eselon III : eselon II :
Alamat Kantor :No. Telp. Kantor : Alamat Rumah Saat Ini :No. Telp. (Rumah/Handphone) :E-mail :Pendidikan Sebelumnya : (isi kotak dibawah ini)Jenjang(Lingkari)
Program Studi Sponsor(beri tanda √)
Tanggal Lulus(hari/bulan/tahun)
DIII / DIV / S1 Tugas Belajar
Atas Inisiatif Sendiri
Kesehatan Pribadi Pada Umumnya : Sangat Baik Baik Cukup Tidak Sehat (Beri tanda √ pada kotak ( ) yang dipilih dan lampirkan Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah)
Status Perkawinan : Menikah BelumMenikah Janda/Duda (Beri tanda √ pada kotak ( ) yang dipilih)
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan-keterangan di atas adalah benar.
Tanda tangan :
Nama :NIP :
LAMPIRAN II.bSurat Sekretaris Ditjen PerbendaharaanNomor : S - /PB.1/2014Tanggal : Februari 2014
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIABADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENGEMBANGANSUMBER DAYA MANUSIA
JALAN PURNAWARMAN NOMOR 99, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN, KODE POS 12110NO. TELEPON (021) 7244490, NO. FAKSIMILE (021) 7244846, 7244490, SITUS http://www.bppk.depkeu.go.id/webpegawai
FORMULIR APLIKASI BEASISWA S2
Program Beasiswa : S2 Luar NegeriProgram Studi : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Lengkap : (L/P*)NIP :Tempat/Tanggal Lahir :Agama :Pangkat/Golongan :Jabatan :Unit Organisasi
eselon IV :eselon III : eselon II :eselon I :
Alamat Kantor :No. Telp. Kantor : Alamat Rumah Saat Ini :No. Telp. (Rumah/Handphone) :E-mail :Kesehatan Pribadi Pada Umumnya : Sangat Baik Baik Cukup Tidak Sehat
(Beri tanda √ pada kotak ( ) yang dipilih dan lampirkan Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah)
Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah Janda/Duda (Beri tanda √ pada kotak ( ) yang dipilih)
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan-keterangan di atas adalah benar.
Tanda tangan :Nama :NIP :
Ceklist Persyaratan/Berkas yang dilampirkan:
No. Jenis Berkas/Kriteria Ceklist (V)1. SK kenaikan pangkat PNS terakhir2. Lahir setelah 20 Februari 1974 3. IPK ≥ 2,75 dalam skala 4,00 4. TMT Gelar S1/DIV/S2 sebelum 20 Februari 20125. Ijazah dan Transkrip DIII/DIV/S1 lengkap dan dilegalisasi6. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin7. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti beasiswa S2 bermaterai8. Rekomendasi atasan langsung9. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
LAMPIRAN III.aSurat Sekretaris Ditjen PerbendaharaanNomor : S - /PB.1/2014Tanggal : Februari 2014
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
GEDUNG PRIJADI PRAPTOSUHARDJO I LANTAI IJALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO. 2-4 JAKARTA 10710
TELEPON 021-3449230 (5216), 3846322 FAKSIMILE 021-3846322SITUS : www.perbendaharaan.go,id
SURAT REKOMENDASI Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan pegawai sebagai berikut:
Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Pendidikan Terakhir dan Tahun Lulus : Memiliki kompetensi sebagai berikut :
No. Aspek Kompetensi Sangat Baik Baik Cukup Kurang1 Kemampuan Intelektual2 Kemampuan tentang Bidang Kerjanya 3 Etos Kerja 4 Motivasi untuk Belajar 5 Komitmen dalam bertugas6 Kemampuan Bekerjasama dalam Tim 7 Inisiatif dan Kreativitas8 Kematangan Emosi 9 Kualitas Kepemimpinan 10 Potensi dalam Mentransfer Ilmu
Berdasarkan pertimbangan di atas dan sesuai dengan kebutuhan pada unit kami, bahwa pegawai dimaksud berpotensi untuk dikembangkan sebagai karyasiswa program S1/S2/S3 *)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa internal/Australia Awards Scholarship *)
(Tempat) , (Tanggal) 2014 Pejabat Penilai,
(Nama) (NIP)
*) Pilih salah satu
LAMPIRAN III.bSurat Sekretaris Ditjen PerbendaharaanNomor : S - /PB.1/2014Tanggal : Februari 2014
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
GEDUNG PRIJADI PRAPTOSUHARDJO I LANTAI IJALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO. 2-4 JAKARTA 10710
TELEPON 021-3449230 (5216), 3846322 FAKSIMILE 021-3846322SITUS : www.perbendaharaan.go,id
Yth. Kepala Pusdiklat Pengembangan Sumber Daya Manusia Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Kementerian Keuangan Jakarta
SURAT REKOMENDASI Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan pegawai sebagai berikut:
Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Pendidikan Terakhir dan Tahun Lulus : Memiliki kompetensi sebagai berikut :
No. Aspek Kompetensi Sangat Baik Baik Cukup Kurang1 Kemampuan Intelektual2 Kemampuan tentang Bidang Kerjanya 3 Etos Kerja 4 Motivasi untuk Belajar 5 Komitmen dalam bertugas6 Kemampuan Bekerjasama dalam Tim 7 Inisiatif dan Kreativitas8 Kematangan Emosi 9 Kualitas Kepemimpinan 10 Potensi dalam Mentransfer Ilmu
Berdasarkan pertimbangan di atas dan sesuai dengan kebutuhan pada unit kami, bahwa pegawai dimaksud berpotensi untuk dikembangkan sebagai karyasiswa program S2.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa pascasarjana Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan program luar negeri tahun 2014.
(Tempat) , (Tanggal) 2014 Pejabat Penilai,
(Nama) (NIP)
LAMPIRAN IV.aSurat Sekretaris Ditjen PerbendaharaanNomor : S - /PB.1/2014Tanggal : Februari 2014
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG DICALONKAN UNTUK MEMPEROLEH BEASISWA DAN
TIDAK MEMILIKI IJAZAH SARJANA/PASCASARJANA*) /TIDAK MENGIKUTI/ TIDAK AKAN MENGIKUTI PROGRAM SARJANA/PASCASARJANA*)
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : (diisi dengan lengkap, eselon IV sampai dengan Kementerian)
menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri, bahwa saya tidak sedang dicalonkan untuk memperoleh beasiswa dan tidak memiliki ijazah sarjana/pascasarjana*) ataupun sedang mengikuti perkuliahan program sarjana/pascasarjana*). Selain itu, sejak saat ini hingga saya menyelesaikan program beasiswa saya (apabila diterima), saya tidak akan mendaftarkan diri untuk mengikuti perkuliahan program pascasarjana di luar program beasiswa Internal/Australia Awards Scholarship*).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa pascasarjana Internal/Australia Awards Scholarship*) tahun 2014. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia untuk dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi serta sanksi-sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku, dan dikembalikan ke unit yang bersangkutan.
(Tempat) , (Tanggal) 2014
Mengetahui, Pegawai yang bersangkutan, Kepala Kantor
Materai Rp. 6.000,-
(Nama) (Nama) (NIP) (NIP)
*) Pilih salah satu
LAMPIRAN IV.bSurat Sekretaris Ditjen PerbendaharaanNomor : S - /PB.1/2014Tanggal : Februari 2014
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG DICALONKAN UNTUK MEMPEROLEH BEASISWA DAN
TIDAK MEMILIKI IJAZAH PASCASARJANA (S2)/TIDAK MENGIKUTI/TIDAK AKAN MENGIKUTIPROGRAM PASCASARJANA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : (diisi dengan lengkap, eselon IV sampai dengan Kementerian)
menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri, bahwa saya tidak sedang dicalonkan untuk memperoleh beasiswa dan tidak memiliki ijazah pascasarjana ataupun sedang mengikuti perkuliahan program pascasarjana. Selain itu, sejak saat ini hingga saya menyelesaikan program beasiswa saya (apabila diterima), saya tidak akan mendaftarkan diri untuk mengikuti perkuliahan program pascasarjana di luar program beasiswa Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa pascasarjana Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan program luar negeri tahun 2014. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia untuk dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi serta sanksi-sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku, dan dikembalikan ke unit yang bersangkutan.
(Tempat) , (Tanggal) 2014
Mengetahui, Pegawai yang bersangkutan, Kepala Kantor
Materai Rp. 6.000,-
(Nama) (Nama) (NIP) (NIP)
LAMPIRAN V.aSurat Sekretaris Ditjen PerbendaharaanNomor : S - /PB.1/2014Tanggal : Februari 2014
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERALGEDUNG PRIJADI PRAPTOSUHARDJO I LANTAI I
JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO.2-4, JAKARTA 10710TELEPON (021)3449230 PSW.5216,5213, (021)3846322; FAKSIMILE (021)3846322,3846402
SITUS www.perbendaharaan.go.id
SURAT KETERANGANTIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa pegawai sebagai berikut: Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : (diisi dengan lengkap, eselon IV sampai dengan Kementerian)
tidak sedang dalam keadaan menjalani hukuman disiplin ataupun dalam proses pemeriksaan terkait hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 53 tahun 2010 ataupun peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa Internal/AAS*) tahun 2014. Apabila di kemudian hari keterangan ini terbukti tidak benar, peserta seleksi beasiswa tersebut akan dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi dan dikembalikan ke unit yang bersangkutan.
(Tempat) , (Tanggal) 2014
Plt. Sekretaris Direktorat Jenderal,
ttd.
HaryanaNIP 196006031985021001
*) Pilih salah satu
LAMPIRAN V.bSurat Sekretaris Ditjen PerbendaharaanNomor : S - /PB.1/2014Tanggal : Februari 2014
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERALGEDUNG PRIJADI PRAPTOSUHARDJO I LANTAI I
JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO.2-4, JAKARTA 10710TELEPON (021)3449230 PSW.5216,5213, (021)3846322; FAKSIMILE (021)3846322,3846402
SITUS www.perbendaharaan.go.id
SURAT KETERANGANTIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa pegawai sebagai berikut: Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : (diisi dengan lengkap, eselon IV sampai dengan Kementerian)
tidak sedang dalam keadaan menjalani hukuman disiplin ataupun dalam proses pemeriksaan terkait hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 53 tahun 2010 ataupun peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa pascasarjana Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan program luar negeri tahun 2014. Apabila di kemudian hari keterangan ini terbukti tidak benar, peserta seleksi beasiswa tersebut akan dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi dan dikembalikan ke unit yang bersangkutan.
(Tempat) , (Tanggal) 2014
Plt. Sekretaris Direktorat Jenderal,
ttd.
HaryanaNIP 196006031985021001
LAMPIRAN VISurat Sekretaris Ditjen PerbendaharaanNomor : S - /PB.1/2014Tanggal : Februari 2014
SURAT PERNYATAAN
Yth. Sekretaris Ditjen PerbendaharaanKementerian KeuanganJakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………….NIP : ……………………………………………….Pangkat/Golongan : ……………………………………………….Unit Kerja Departemen : ……………………………………………….Eselon III : ……………………………………………….Eselon II : ……………………………………………….
menyatakan bahwa saya bersedia untuk kembali bekerja pada Ditjen Perbendaharaan dan melaksanakan ikatan dinas selama 1 kali masa studi untuk jenjang S1 dan 3 kali masa studi untuk jenjang S2 dan S3, serta bersedia menyerahkan ijazah dan transkrip asli pada Ditjen Perbendaharaan sampai dengan berakhirnya masa ikatan dinas.
Demikian pernyataan ini kami buat dan apabila di kemudian hari tidak menepatinya, saya bersedia mengembalikan seluruh biaya perkuliahan yang telah dikeluarkan dan menyetorkannya kepada Kas Negara.
Jakarta, (Tanggal Bulan Tahun)
Karya Siswa,
Materai 6000
Nama NIP
