Post on 06-Aug-2015
description
Presentasi Sungsang 1
BAB I
ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E K
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kebon Nanas Utara
No. RM : 128.98.63
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien dirujuk dari Puskesmas dengn keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 1 jam
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT 12 Oktober 2011 (pasien tak yakin), Taksiran
Persalinan 19 Juli 2012. Pasien juga mengaku mules-mules sejak 1 hari SMRS. Mules-
mules dirasakan hilang timbul, keluar air-air (+) jernih, lendir (-), demam (-), pusing (-),
pandangan kabur (-). Pasien datang ke IGD RS. Persahabatan dirujuk dari Puskesmas
karena keluar air-air dari kemaluan sejak 1 jam SMRS. ANC rutin ke Puskesmas, USG 1x,
USG terakhir saat usia kehamilan pasien 8 bulan, dikatakan janin sehat. Selama hamil
tekanan darah tinggi (-), demam (-), keputihan (+) sedikit, gerak janin (+) aktif, pusing (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
HT (-), DM (+) Ibu Pasien, Asma (-), Alergi (-), Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-).
Riwayat Menstruasi :
Menarche 13 tahun, teratur, lama haid 7 hari, keluhan saat haid (-), ganti pembalut 2x.
Presentasi Sungsang 2
Riwayat Obstetri :
G2A1 1. Keguguran tahun 2010, usia kehamilan 3 bulan, kuret di RS. Budi Asih
2. Kehamilan sekarang
Riwayat Pernikahan :
Menikah 1 kali, tahun 2010.
Riwayat Sosial :
Suami : Swasta
Istri : IRT
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik, kesadaran CM
Tanda-Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg, N : 86 x/mnt, RR : 18x/mnt, S : 36,7°C
Status Generalisata :
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : NCH -/-, otorhea -/-, rinorhea -/-
Leher : thyroid tidak teraba besar, KGB (N)
Dada : simetris statis-dinamis, retraksi (-)
Jantung : BJ I&II (N) reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : buncit sesuai kehamilan, BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, oedema (-), varises (-)
Status Obstetri :
TFU : 32 cm, letak bokong, DJJ 153 dpm, TBJ 3160 gr, his 1-2x/10’/20”
I : V/U tenang, perdarahan (-)
VT : Portio kenyal, aksial, Ѳ 2 cm, t 2cm, bokong H I, ketuban (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
DPL : 12.100/12,5/40/222.000
UL : protein (-), eritrosit 20-30/lpb, leukosit 10-15/lpb, bakteri (-)
GDS : 79 g/dl
Presentasi Sungsang 3
CTG
Kesan : reasuring
USG
BPD : 9,59 mm HC : 32,98mm AC : 32,35 mm FL : 7,03 cm
TBJ 3160 gr ICA : 5,72 Plasenta di fundus
E. DIAGNOSIS
G2A1 hamil aterm JPBoTH PK I laten, primi tua, infertil primer 2 tahun, air ketuban
berkurang, hipertensi dalam kehamilan dd pre eklamsia ringan.
F. PENATALAKSANAAN
R dx/ Obs. TTV, His, DJJ
Rth/ Rencana SC cito, Antihipertensi Nifedipin 4 x 10 mg PO, Jika Prot +1 ; NAC 3 x 600mg PO
Presentasi Sungsang 4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 LATAR BELAKANG
Letak sungsang merupakan keadaan dimana bokong janin atau kaki berada di bagian
bawah kavum uteri (rongga rahim). Persalinan bokong memiliki insidensi 3-4% dari seluruh
kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (>37 minggu), presentasi bokong
merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu,
kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah
menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu.1
Manajemen presentasi bokong mengalami perubahan yang mengarah kepada
semakin dipilihnya cara persalinan bedah sesar dibandingkan vaginal. Pada tahun 1990
sebanyak 90% kasus presentasi bokong dilahirkan secara bedah sesar, sedangkan pada
tahun 1970 hanya sebanyak 11,6%. Kecenderungan tersebut sangat berkaitan dengan bukti-
bukti yang menunjukkan hubungan cara persalinan dengan risiko kematian atau morbiditas
perinatal. Meskipun nilai ambang dilakukannya bedah sesar pada kasus presentasi bokong
semakin rendah, keterampilan melakukan persalinan pervaginam masih tetap diperlukan.
Kontroversi masih terjadi dalam pilihan cara persalinan pada presentasi bokong.1,2
2.2 DEFINISI
Presentasi bokong (sungsang) adalah janin letak memanjang dengan bagian
terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Atau dengan kata lain kehamilan
sungsang atau posisi sungsang ialah posisi dimana bayi di dalam rahim berada dengan
kepala di atas sehingga pada saat persalinan normal, pantat atau kaki janin yang akan keluar
terlebih dahulu dibandingkan dengan kepala pada posisi normal. Ada 3 tipe letak sungsang,
yaitu:1,3
Gambar Kelainan Letak Sungsang.
Presentasi Sungsang 5
1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat
ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat
setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya
dapat diraba bokong.
2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi
bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling )
( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di
samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki
bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.
Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding
kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.3
2.3 ETIOLOGI4
Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa
faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:
Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,
Air ketuban masih banyak dan kepala janin relatif besar
Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai
dengan bentuk pintu atas panggul.
Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul
sempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.
Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion, multipara
Gemeli (kehamilan ganda)
Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
Janin sudah lama mati.
Sebab yang tidak diketahui.
2.4 PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
Presentasi Sungsang 6
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka
bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala
berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada
dalam posisi sungsang.1
2.5 DIAGNOSIS
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di
bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan
kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi
kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali
wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang
terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian
bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi
daripada umbilikus.1
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat,
karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air
ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada
keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau
M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ).1
Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan
adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema,
sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.1
Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang
akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan
ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada
Presentasi Sungsang 7
presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan
pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.1
2.6 MEKANISME PERSALINAN
Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala,
apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin lainnya relatif mudah dilahirkan. Tidak
demikian halnya pada presentasi bokong. Hal inilah yang menjadikan persalinan vaginal
pada presentasi bokong lebih beresiko. Pemahaman tentang mekanisme persalinannya akan
membantu dalam memberikan upaya pertolongan persalinan yang berhasil.1
Bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent) dengan diameter
bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior) mengalami penurunan
lebih cepat dibanding pinggul belakangnya (posterior). Dengan demikian, pinggul depan
akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding
panggul dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran paksi
dalam yang membawa sakrum ke arah transversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter
bitrokanter di pintu bawah panggul menjadi anteroposterior.1
Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam.
Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu.
Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga
mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan
posisi diameter bitrokanter anteropoterior, diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar
akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi transversal.
Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan
bantuan (manual aid).1
2.7 PENATALAKSANAAN
2.7.1 Penatalaksanaan dalam Kehamilan
Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang
dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang,
terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi
presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu.
Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38
Presentasi Sungsang 8
versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif
berkurang.6
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut
jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih
dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan
penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak
dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya.
Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan
yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah.
Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk
menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung
janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong
masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan
tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu
sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.5
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah:
1) panggul sempit;
2) perdarahan antepartum;
3) hipertensi;
4) hamil kembar;
5) plasenta previa.
Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun
berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila
kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan
memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak
boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada
penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada
kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang
lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat
kedua janin akan saling melilit.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi
luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih
Presentasi Sungsang 9
sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena
penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan
dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan
versi luar dengan menggunakan narkosis.1
Versi
Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara
artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal,
atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal. Tergantung pada
bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik.
Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan
tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam,
seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri.1
A. Versi Sefalik Luar
Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan
menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.
Indikasi
Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu
terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat
manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran
panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering
berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari
peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin
melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan
seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel.
Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk
berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih
terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang;
(4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga
dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau
ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan
mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya.
Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang
sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil
Presentasi Sungsang 10
biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses
persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah
mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah.5
B. Versi Podalik Dalam
Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan
tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan
menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang
berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.
Indikasi.
Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa
indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan
kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam
letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada
janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala.5
2.7.2 Penatalaksanaan Dalam persalinan
Jenis pimpinan persalinan sungsang
1. Persalinan pervaginam
Laporan penelitian multisenter Term Breech Trial menunjukkan manfaat
bedah sesar elektif dalam menurunkan risiko kematian perinatal atau morbiditas
neonatal yang serius dibandingkan persalinan vaginal. Meskipun demikian,
persalinan vaginal masih memiliki tempat sepanjang dipenuhi persyaratan untuk
dilakukannya. Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin
pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin
dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)6
Presentasi Sungsang 11
A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan
Tahapan
1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula
depan ). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu
bagian yang tidak begitu berbahaya.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut.
Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul,
sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera
diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat
bernafas lewat mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi
(uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus
dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra
kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).6,7
Teknik
1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5
cm.
2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase
cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin
dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian
belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin.
4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu
( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada
pada pinggang janin.
6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak
mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan
sesuai dengan posisi punggung anak.
7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-
dahi dan seluruh kepala anak.
Presentasi Sungsang 12
8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan
lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada
persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.1,6,7
Gambar : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht
Gambar : Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht
Keuntungan
a. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya
infeksi.
b. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi
trauma pada janin.6,7
Kerugian
a. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua
persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.
b. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul
sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan
menjungkit atau menunjuk.6
Presentasi Sungsang 13
B. Prosedur Manual Aid
Indikasi
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik
pada waktu melahirkan bahu atau kepala.
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara
Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang
secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase
yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam
pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin
dan pintu atas panggul.1,5,7
Tahapan
1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu
sendiri.
2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau
teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:
a. Melahirkan bahu dengan cara Klasik
Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.
Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan
dibawah simfisis.
Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.
Prinsip :
Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul
sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan)
dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis .
Teknik :
Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong
berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin
dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
1) Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk
tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian
dengan gerakan “mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak
dilahirkan.
2) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.
Presentasi Sungsang 14
Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan
sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan
punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan
dengan cara yang sama.
Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk
dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:
o Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan
penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak
dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-
jari lain didepan dada.
o Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga
lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang
sudah dijelaskan pada no 2
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko
infeksi. 6,7
Gambar : Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
Gambar Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
b. Melahirkan bahu dengan cara Mueller
Presentasi Sungsang 15
Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui
ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )
Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Gambar (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu
dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan
Gambar (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan
telunjuk jari tangan kiri penolong).
Teknik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER:
1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin
sampai bahu depan lahir (gambar kiri) dibawah arcus pubis dan selanjutnya
lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan
kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar kanan), traksi dan
elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya.
Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan
lengan belakang anak.
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk
terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.7,8
Melahirkan Lengan Menunjuk
Presentasi Sungsang 16
Nuchal Arm
Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu
lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang
bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.7
Gambar Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)
Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada
dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan
dada.
Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang
leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi
lengan depan).
Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.
Presentasi Sungsang 17
Gambar Lengan kiri menunjuk kekanan
Gambar Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)
Gambar Menurunkan lengan
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara
memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada
didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.7,8
Melahirkan Lengan Menjungkit
Presentasi Sungsang 18
Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana
pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.
Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam.
Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan
cara LOVSET.
Gambar Melahirkan lengan menjungkit
Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan
persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk
memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang
menjungkit.
c. Melahirkan bahu dengan cara Lovset
Prinsip :
Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah
jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula
dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :
Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu
panggul)
Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang
dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang
Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah
dibandingkan posisi bahu anterior.9
Teknik :
Presentasi Sungsang 19
Gambar tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.
Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu
belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan
sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang
kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :
Presentasi Sungsang 20
Tehnik sederhana.
Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
3. Tahap ketiga, lahirnya kepala.
Kepala dapat dilahirkan dengan cara:
a. Teknik Mauriceau
Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin,
jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis
diletakkan pada fosa canina.
1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.
2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang
lain.
3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk
mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
Gambar Tehnik Mouriceau
b. Teknik Wigan Martin-Winckel
Presentasi Sungsang 21
c. Teknik Prague terbalik
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin
menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan
punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.
Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas
sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak
mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.
Gambar Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik
C. Prosedur Ekstraksi Sungsang
Teknik Ekstraksi Kaki
1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin
dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka
labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal
paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga
kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah.
Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga
dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di
belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan
pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi muingkin dengan kedua ibu jari di
belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.
Presentasi Sungsang 22
4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian
pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokanter
belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong telah lahir.
5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih
dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal
paha ditarik terus curam ke bawah.
6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik
pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah
sampai pusar lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara
persalinan yang sama seperti pada manual aid.8,9
Gambar Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa
poplitea
Gambar Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin
Presentasi Sungsang 23
Gambar C, D, E Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan
sungsang (maneuver Pinard)
Teknik Ekstraksi Bokong
1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank
breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk
menurunkan kaki.
2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke
dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini,
pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan
ini, maka tangan penolong yang lain mencengkeram pergelangan tangan tadi, dan
turut menarik curam ke bawah.
3. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari
telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah
sampai bokong lahir.
4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat
dilahirkan dengan cara manual aid (bedah kebidanan).
Presentasi Sungsang 24
Gambar Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan
Gambar : Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua
tangan seperti terlihat pada gambar.
Gambar Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong
Penyulit persalinan pervaginam
1. Sufokasi.
Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi
gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang
janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan
diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada
diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.
2. Asfiksia fetalis.
Presentasi Sungsang 25
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan
anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada
waktu kepala masuk panggul (fase cepat).
3. Kerusakan jaringan otak.
Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya
diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang
dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:
a. Fraktur tulang-tulang kepala.
b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended).
c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.
d. Paralisis brakialis
e. Fraktur femur.
f. Dislokasi bahu.
g.Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi
maksimal).
h. Hematoma otot-otot.
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka
perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan
janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka
penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan
secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin
yang sangat nburuk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan.
Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup.
Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5
kali lebih banyak.8,9
BAB III
Presentasi Sungsang 26
PEMBAHASAN
Pasien Ny. 40 tahun dengan diagnosis G2A1 hamil aterm JPBoTH PK I laten, primi
tua, infertil primer 2 tahun, air ketuban berkurang, hipertensi dalam kehamilan dd pre
eklamsia ringan. Dari anamnesis didapatkan keluhan keluar air-air berwarna jernih yang
menurut pasien baru sejak 1 jam SMRS, dan juga didapatkan adanya mules-mules sejak 1
hari SMRS, ia juga pernah mengalami abortus sebanyak satu kali serta belum mempunyai
anak.
Pasien tidak pernah melakukan versi luar saat kehamilan untuk merubah posisi
janinnya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya tekanan darah tinggi 140/90 mmHg,
namun pasien menyangkal bahwa pernah mengalami tekananan darah tinggi pada
kehamilan sebelumnya ataupun saat tidak hamil, status obstetri kesan PK I laten, bokong
pada H I. Pasien direncanakan lahir secara per abdominam dengan sectio cesarea. Lahir bayi
perempuan 3400 gram AS 8/9, LTP tak ada, perdarahan selama operasi 400 cc.
Dari ilustrasi kasus tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien dengan kondisi
tersebut memiliki indikasi kontra untuk dilakukan persalinan pervaginam. Penyebab
terjadinya sungsang pada pasien ini tidak dapat dipastikan.
DAFTAR PUSTAKA
Presentasi Sungsang 27
1. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-
4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2008.588-597.
2. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka, 2002: 104-122.
3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD. Breech
Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition. New York: Mc Graw Hill
Company, 2001: 509-535.
4. Prawirohardjo, Sarwono;2002.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
Neonatal.Jakarta,JNPKKR_POGI.
5. Sarifudin, Bari Abdul. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Edisi Pertama. Cetaka 12. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 2010. M-66-68.
6. Departement of Reproductive Health and Reseacrh. Managing complication in
pregnancy and childbirth : a guide for midewives and doctors. WHO : 2000.
7. WHO. Safe Motherhood, modul persalinan macet – Materi pendidikan kebidanan, edisi
bahasa Indonesia. Jakarta : EGC; 1998.
8. Bowes WA, Throp JM. Clinical aspect for normal and abnormal labor. In : Creasy RK,
Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine principles and practice, 5th ed. Philadelphia :
Saunders; 2005 : 688.
9. Prof. DR. dr. Sastroasmoro, Sudigdo. Panduan Pelayanan Medis Departemen Obstetri
dan Ginekologi. RSUP Ciptomangunkusumo. Jakarta : 2007.