Presentasi Kasus

Ketuban Pecah Dini

Pembimbing :dr. Neza Puspita, Sp.OG

Nilam Nairofa030.02.166

PASIEN SUAMI PASIEN Nama : Ny. M Tn. S Umur : 32 thn 25 thn Agama : Islam Islam Pekerjaan : IRT Wiraswasta Alamat : Batu Aji No. MR : 23 - 68 - 94 Masuk RS : Senin, 9 Februari 2009

Pukul 14.00 WIB

Identitas

anamnesisAutoanamnesis Tgl 09 Februari 2009

Pukul 14.00 WIB

KELUHAN UTAMA :

Keluar air – air sejak 3 hari SMRS

RPS :

Pasien datang dengan keluhan keluar air – air sejak 3 hari SMRS, warna bening yang dirasakan oleh pasien seperti mengompol. Pasien tidak mengeluh mules – mules, juga tidak mengeluh keluar lendir darah. Pagi tadi pasien kontrol ke poli kebidanan RSOB dan di USG. Dokter mengatakan kalau air ketubannya sedikit dan posisi kepala janin masih diatas. Kemudian dokter menyarankan pasien untuk dirawat.

RIWAYAT HAID : Menarche : Kelas 2 SMP (± 14 thn) Tidak teratur (kadang-kadang 1 bln 2 x) Lamanya 3-7 hari, banyaknya 2-3 pembalut/hari Nyeri tiap haid 

STATUS PERNIKAHAN :Status menikah, pernikahan 1x, menikah pada usia 30 tahun, suami usia 25 tahun, saat ini sudah menikah selama 2 tahun.

RIWAYAT KEHAMILAN : Hamil pertama ANC : di RSBK oleh dr. Aran Lebang,Sp.OG USG : + hari ini, hasil : air ketuban sedikit HPHT : 30 Juni 2008 TP : 7 Maret 2009

RIWAYAT KB : -

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

RIWAYAT KEBIASAAN : Merokok -, minuman keras -, narkoba -, minum jamu -

Keadaan umum: BaikKesadaran : Compos mentisTanda – tanda vitalTekanan darah : 120 / 80 mmHgFrekuensi nadi : 72 x /menit, regular, equalSuhu : 370 CPernafasan : 20 x /menit, tipe thoraco-abdominal

pemeriksaan fisik

Status Generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, ikal, panjang, distribusi merata.

Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.

Hidung : Normosepta, tidak ada nafas cuping hidung, sekret -/- Mulut : Tidak kering, tidak sianosis. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis Leher : Pembesaran kelenjar – Thoraks: Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop – Pulmo : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola,

retraksi putting -/- 

Status Obstetrik

Inspeksi : Buncit, striae gravidarum – Palpasi :

Leopold I : TFU 25 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak. Leopold II : Kanan : Teraba bagian-bagian kecil.

Kiri : Teraba 1 bagian besar, keras seperti papan. Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat keras. Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP. TBJ : (25-13) x 155 = 1860 gr His : - Auskutasi : 1 punctum maksimum, DJJ 150 – 153 dpm, kuat,

teratur Anogenital : Tampak air ketuban sedikit mengalir, warna bening,

lendir darah – Inspekulo : Portio tetutup, ketuban sedikit mengalir, warna bening.

Pemeriksaan penunjang

LaboratoriumDarah rutin, tanggal 9 Januari 2009 Hb : 12,8 g/dl Golongan darah : O Ht : 37,5 % GDS : 64 mg/dl Trombosit : 232.103 /mm3 HbS Ag : - Leukosit : 14 H 103 /mm3

Urinalisis, tanggal 9 Januari 2009 BJ : 1.015 PH : 6 Protein : + Reduksi: - Benda keton : ++++ Bilirubin : + Urobilinogen : + Sedimen : Leukosit : 3-7 /LPB Epithel : + Eritrosit : 0-1 /LPB

DIAGNOSIS kerja

- G1P0A0 Hamil 31 - 32 minggu / HTA- Janin tunggal hidup, presentasi kepala- Oligohidramnion e.c. KPD

penatalaksanaan

Rawat inap Bedrest Minum yang cukup CTG Cek laboratorium (DL, Gol.darah, UL, GDS, HbSAg) Observasi tanda – tanda vital, DJJ Observasi tanda – tanda infeksi intrauterin,

infeksi intrapartum (tanda – tanda gawat janin) Th/ : Dexamethason 15 mg/hari (3 hari)

Tokolisis dengan duvadilan 3 ampul Inj. Kedacillin 3 x 1 gr CDR eff 1 x 1 Obimin AF 1 x 1

Follow upS O A P

09/02/09 Jam 14.00Keluar air – air sedikit, warna bening

KU/KS : CMTD : 120/80 N : 72x/’ S : 370 C P : 20x/’St.Generalis : dbnSt.Obstetrik :-Buncit, striae -- L I : TFU 25 cm- L II : Teraba bag. Panjang disebelah kiri abdomen- L III : Teraba bag keras bulat- L IV : Belum masuk PAP- TBJ : (25-13)x155 = 1860 gr-DJJ : 150 – 153 dpm- His : -- Inspekulo : Portio tertutup,ketuban mengalir sedikit,warna bening

-G1P0A0 Hamil 31-32 minggu- Janin tunggal hidup, presentasi kepala- Oligohidroamnion e.c. KPD

- Rawat- Bedrest- Minum yang cukup- CTG- Cek lab- Obs. TTV, DJJ- Obs. Tanda2 infeksi- Pematangan paru- Tokolisis- Inj. Kedacillin 3x1 gr- CDR eff 1x1- Obimin AF 1x1

Lab:Hb : 12,8 Ht: 37,5T : 232.103 L : 14.103

Gol.darah : OGDS : 64HbsAg : -Protein : +

S O A P

10/02/09 Jam 05.30Keluar air – air sedikit, warna bening, keluar lendir warna bening, nyeri perut bag.bawah

KU/KS : CMTD : 110/60 N : 68x/’ S : 360 C P : 20x/’St.Generalis : dbnSt.Obstetrik :-Buncit, striae -- L I : TFU 25 cm- L II : Teraba bag. Panjang disebelah kiri abdomen- L III : Teraba bag keras bulat- L IV : Belum masuk PAP- TBJ : (25-13)x155 = 1860 gr-DJJ : 140 – 146 dpm- His : -

-G1P0A0 Hamil 31-32 minggu- Janin tunggal hidup, presentasi kepala- Oligohidroamnion e.c. KPD

- Bedrest- Minum yang cukup- Obs. TTV, DJJ- Obs. Tanda2 infeksi- Pematangan paru- Tokolisis- Inj. Kedacillin 3x1 gr- CDR eff 1x1- Obimin AF 1x1

S O A P

11/02/09 Jam 05.40Keluar air – air sedikit, warna bening, nyeri perut bag.bawah

KU/KS : CMTD : 110/70 N : 64x/’ S : 360 C P : 20x/’St.Generalis : dbnSt.Obstetrik :-Buncit, striae -- L I : TFU 25 cm- L II : Teraba bag. Panjang disebelah kiri abdomen- L III : Teraba bag keras bulat- L IV : Belum masuk PAP- TBJ : (25-13)x155 = 1860 gr-DJJ : 138 – 142 dpm- His : -

-G1P0A0 Hamil 31-32 minggu- Janin tunggal hidup, presentasi kepala- Oligohidroamnion e.c. KPD

- Bedrest- Minum yang cukup- Obs. TTV, DJJ- Obs. Tanda2 infeksi- Pematangan paru- Tokolisis- Inj. Kedacillin 3x1 gr- CDR eff 1x1- Obimin AF 1x1

S O A P

12/02/09 Jam 05.30Keluar darah segar spt haid, pegal2 dibag.punggung bawah

KU/KS : CMTD : 120/80 N : 68x/’ S : 36,20 C P : 20x/’St.Generalis : dbnSt.Obstetrik :-Buncit, striae -- L I : TFU 25 cm- L II : Teraba bag. Panjang disebelah kiri abdomen- L III : Teraba bag keras bulat- L IV : Belum masuk PAP- TBJ : (25-13)x155 = 1860 gr-DJJ : 140 – 142 dpm- His : -

-G1P0A0 Hamil 31-32 minggu- Janin tunggal hidup, presentasi kepala- Oligohidroamnion e.c. KPD- HAP e.c. susp. PPT

- Bedrest- Minum yang cukup- Obs. TTV, DJJ- Obs. Tanda2 infeksi- Rencana USG- Pematangan paru- Tokolisis- Inj. Kedacillin 3x1 gr- CDR eff 1x1- Obimin AF 1x1

USG : -Janin tunggal hidup, pres.kepala- Plasenta dikorpus blkng PLR- R/ : Terminbasi kehamilan SC cito- SIO- Konsul anestesi- Hub OK- Hub ruang bayi

Diagnosis prabedah : G1 Hamil 32 minggu, Janin Tunggal Hidup, Oligohidroamnion e.c. KPD, HAP e.c. PLR

Diagnosis Pascabedah : Idem + Appendicitis Nama Pembedahan : SCTPP dan Appendektomi Pada jam 16.41 WIB, dilahirkan bayi perempuan, BBL 1750 gram, PB 43 cm, A/S 8/9,

anus (+). Air ketuban putih bening, jumlah sedikit sekali. Plasenta dikorpus belakang (PLR), dilahirkan lengkap dengan tarikan pada tali pusat.

Pada eksplorasi kedua tuba dan kedua ovarium dalam batas normal, ditemukan bercak dan nodul endometriosis pada uterus dan kedua ovarium, appendiks memanjang +/- 7 cm dan mengeras. Dikonsulkan kepada dr. Spesialis Bedah (dr. Aditomo W., Sp.B) dan dilakukan appendektomi. I

Instruksi / Terapi Pasca Pembedahan :

1. Observasi KU, TD, Nadi, Kontraksi Uterus dan perdarahan

2. Infus : Asering : Kaen 3B = 2 : 1 / 24 jam (2kolf pertama + syntocinon 2 ampul / kolf)

3. Realimentasi bertahap

4. Tirah baring 12 jam

5. Cek Hb dan Ht pasca bedah

6. Monitor dieresis dan balans cairan / 6 jam

7. Terapi : Ceftriaxone 3 x 1 gram iv (2 hari) skin test

Trichodazol 3 x 500 mg drip iv (2 hari)

Pronalges Supp 3 x 1 (2 hari)

Laporan pembedahan

S O A P

13/02/09 Jam 05.15Sakit perut spt datang bulan

KU/KS : CMTD : 120/80 N : 60x/’ S : 36,30 C P : 20x/’St.Generalis : dbnSt.Obstetrik :-Mammae : Bengkak -, papil menonjol +, ASI+- FU : 1 jari dibwh pusat, kontraksi +- Verban luka operasi : rembesan darah –- Lokhia : +, Warna merah, jumlah penuh 1 pampers

- NH1 Post SC a/i oligohidroamnion e.c. KPD, HAP e.c. PLR- Post appendektomi

-Mobilisasi- Diet TKTP - Breast care, motivasi ASI- Aff catether-IVFD Asering : Kaen 3B = 2 : 1 / 24 jam (2kolf pertama + syntocinon 2 ampul/kolf)- Inj. Ceftriaxone 3 x 1 gram (iv)- Inj. Trichodazol 3 x 500 mg drip (iv)- Pronalges Supp 3 x 1 supp

Lab : Tgl 12/02/09Hb : 13.3 Ht : 38,6T : 251.103 L : 23.103

S O A P

14/02/09 Jam 05.00Keluhan -

KU/KS : CMTD : 120/80 N : 68x/’ S : 36,20 C P : 20x/’St.Generalis : dbnSt.Obstetrik :-Mammae : Bengkak +, papil menonjol +, ASI+- FU : 2 jari dibwh pusat, kontraksi +- Verban luka operasi : rembesan darah –- Lokhia : +, Warna merah, jumlah ½ pembalut

- NH2 Post SC a/i oligohidroamnion e.c. KPD, HAP e.c. PLR- Post appendektomi

-Mobilisasi- Diet TKTP - Breast care, motivasi ASI-IVFD Asering - Inj. Trichodazol 3 x 500 mg drip (iv)- Cefadroxil 3 x 500 mg- Metronidazol 3 x 500 mg- As.Mefenamat 3 x 500 mg- Becom C 1 x 1

S O A P

15/02/09 Jam 05.45Keluhan -

KU/KS : CMTD : 120/80 N : 64x/’ S : 36,60 C P : 20x/’St.Generalis : dbnSt.Obstetrik :-Mammae : Bengkak +, papil menonjol +, ASI+- FU : 2 jari dibwh pusat, kontraksi +- Verban luka operasi : rembesan darah –- Lokhia : +, Warna merah kecoklatan, jumlah sedikit

- NH3 Post SC a/i oligohidroamnion e.c. KPD, HAP e.c. PLR- Post appendektomi

-Mobilisasi- Diet TKTP - Breast care, motivasi ASI- Cefadroxil 3 x 500 mg- Metronidazol 3 x 500 mg- As.Mefenamat 3 x 500 mg- Becom C 1 x 1

Boleh rawat jalan & kontrol

♀ 32 tahun

Keluar air – air sejak 3 hari SMRS

Keluar lendir darah (–) mules – mules (-)

RSOB ANC : di RSBK USG : 09/02/09, ketuban sedikitHPHT : 30 – 06 – 2008 TP : 07 – 03 – 2009Menikah pertama kali.G1P0A0

KB (-)

Buncit, striae (-)L I : TFU 25 cmL II : Teraba bag.panjang

dikiri abdomenL III : Teraba bag.bulat

kerasL IV : Belum masuk PAPTBJ : (25-13)x155 = 1860

grHis : -Inspekulo : Portio tertutup,

ketuban sedikit mengalir, warna bening

resume

Pem.Penunjang :Hb : 12,8Ht : 37,5T : 232.103 L : 14.103

Gol.Darah : OGDS : 64 mg/dlHbsAg : -Proteinuria : +

-Rawat, bedrest, minum yang cukup- CTG, cek lab- Obs.TTV, DJJ, tanda2 infeksi- Pematangan paru- Tokolisis- Inj.Kedacillin 3x1 gr- CDR eff 1x1- Obimin AF 1x1

Tinjauan pustaka

KPD

etiologi

Idiopatik Infeksi Polyhidramnion Inkompetensi serviks Uterus yang abnormal Setelah pemasangan serklase serviks atau amniosentesis Perubahan pada selaput ketuban baik secara biomekanik dan

fisiologik Trauma

patofisiologi

Infeksi Intrapartum

Enzim proteaseProstaglandin

Interleukin 1 (IL1)

Depolarisasikolagen

Elastisitas berkurang

Mudah ruptur

Uterus kontraksi KP

D

Faktor resiko

Kehamilan multiple Riwayat kelahiran preterm Infeksi Coitus Riwayat KPD sebelumnya Penyakit menular sexual Overdistensi dari uteri Kekurangan vitamin C & mineral Tindakan serklase Amniosentesis

diagnosis

• Adanya ketuban yang pecah • Tentukan usia kehamilan • Tentukan ada tidaknya infeksi • Tentukan tanda – tanda

inpartu • Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan penunjang

• Tes lakmus (Tes Nitrazine)• Tes fern / pakis

• USG• Amnionsitesis• Protein C – reaktif• Laboratorium

komplikasi

Preterm KPD Term KPD

-Infeksi- Prolaps / kompresi tali pusat- Gagal induksi SC- RDS- Chorioamniositis-Abruptio plasenta-Kematian fetus antepartum- Hypoplasia pulmonary

-Persalinan preterm- Infeksi- Prolaps / kompresi tali pusat- Gagal induksi SC- Deformasi pada fetus

Chorioamnionitis

Demam

Fetal & maternaltakhikardi

Leukositosis

Nyeri tekan

Foul odor

penatalaksanaan

Algorithm for the management of patients with preterm PROM

• Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, selama presentasi janin adalah kepala. Bila induksi gagal dilakukan seksio sesarea.

• Bila ada tanda – tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan diakhiri : - Bila skor pelvik <5 lakukan pematangan serviks kemudian diinduksi. Jika tidak berhasil, akhiri

persalinan dengan seksio sesarea. - Bila skor pelvik >5, induksi persalinan, partus pervaginum.

Penentuan berdasarkan masa gestasi :

Jika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) berikan antibiotik: - Ampisillin 2gr IV per 6 jam selama 48 jam, ditambah

gentamisin 5 mg/kbBB I.V setiap 24 jam. - Jika persalinan pervaginam, hentikan antibiotik pasca

persalinan. - Jika persalinan dangan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan berikan metronidazol 500 mg IV/8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.

• Pasien dengan umur gestasi <26 minggu Tingkat mortalitas fetus pada pasien ini sangat tinggi yaitu 60-90%. Sekitar 50% dari di ibu akan terkena

khorioamnionitis, 50% dilakukan seksio dan 6,8% mengalami solutio plasenta. 16% dari janin yang hidup akan mempunyai gejala sisa.

• Pasien dengan umur gestasi 26-32 mingguResiko yang predominan pada umur gestasi ini

adalah HMD. Penggunaan glukortikoid dan memperpanjang masa laten sangat bermanfaat pada umur gestasi ini dengan syarat tidak terdapatnya tanda-tanda amnionitis.

• Jika tidak ada infeksi dan kehamilan <37 minggu: - Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin, yaitu ampisillin 4x500mg selama 7 hari

ditambah eritromisin 3x250 mg per oral selama 7 hari. - Berikan kortikosteroid kepada ibu untuk memperbaiki pematangan paru janin: - Betametason 12 mg I.M dalam 2 dosis/12 jam - Deksametason 6 mg I.M dalam 4 dosis/6 jam. (Jangan berikan kortikosteroid jika ada infeksi). - Lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu. - Jika terdapat his dan darah lendir, kemungkinan

terjadi persalinan preterm.

• Pasien dengan umur gestasi <37 minggu dengan infeksi - Komplikasi tersering yang timbul pada pasien masa ini adalah khorioamnionitis. - Induksi dengan oxitocyn harus dilakukan bila serviks telah matang. Namun biasanya serviks belum matang dan induksi biasanya berakhir dengan seksio.

• Jika tidak terdapat infeksi dan kehamilan > 37 minggu: 6

- Pasien tersebut harus segera dilahirkan pada fase ini mengingat paru-paru fetus telah matang.

Sebelumnya penting untuk menentukan puncak kepala telah engaged.

Penyelesaian persalinan pada KPD :

• Partus spontan• Ekstraksi vakum• Ekstraksi forsep• Embriotomi bila anak sudah meninggal• Seksio sesarea bila ada indikasi obstetrik

pencegahan

– Penatalaksanaan intervensi atau menunggu.– Intervensi yang mungkin meliputi kortikosteroid

dengan atau tanpa agen tokolitik untuk menghentikan persalinan preterm.

– Vitamin C

Diagnosa banding

• Fistula vesiko vaginal dengan kehamilan• Stress inkontinensia

Prognosis

• Ibu : Dubia ad bonam• Janin : Dubia ad bonam