LAPORAN KASUS

PLEURITIS TUBERKULOSIS

Dinny Noviawaty11101-018

Pembimbing :dr. H. Dedi Rinaldi, Sp.P

KKS Ilmu Paru RSUD BangkinangFakultas Kedokteran Universitas

Abdurrab Pekanbaru2015

• Pleuritis suatu peradangan pada pleura.• Pleurisi terjadi jika suatu penyebab

mengiritasi pleura, sehingga terjadi peradangan. • Pleuritis TB Peradangan pada pleura oleh M.tuberkulosis,

Merupakan suatu penyakit TB ekstraparuDengan manifestasi menumpuknya cairan di rongga pleura

DEFENISI

1. Bila disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura maka

disebut pleuritis eksudatif (efusi pleura)

2. Bila tidak terjadi penimbunan cairan di rongga pleura, maka

disebut pleuritis sicca (pleurisi kering).

Setelah terjadi peradangan, pleura bisa kembali normal atau terjadi

perlengketan.

Di Indonesia paling sering dijumpai radang selaput paru yang basah

(eksudatifa).

KLASIFIKASI

EPIDEMIOLOGI

• TB ekstra paru berkisar antara 9,7 sampai 46% dari semua kasus TB.

• Organ yang sering terlibat yaitu limfonodi, pleura, hepar dan organ gastro intestinal lainnya, organ genitourinary, peritoneum, dan perikardium.

• Pleuritis TB merupakan TB ekstraparu kedua terbanyak setelah limfadenitis TB.

• Angka kejadian bervariasi antara 4% di USA sampai 23% di Spanyol.

• Insidensi pleuritis TB ↑ seiring dengan peningkatan insidensi TB ekstraparu oleh karena pandemik HIV. Insidensi Pleuritis TB pada HIV/AIDS dilaporkan bervariasi antara 15-90 %.

ETIOLOGI

• Penyebab M. Tuberculosis• Penyebarannya melalui:• Langsung • Limfogen • Hematogen

ANATOMI PLEURA

Rongga pleura dibentuk oleh :→→ Membran serosa yg kuat berasal dari mesoderm.Terdiri dari dua bagian: 1. Pleura parietalis →→ membungkus rongga dada bagian

dalam (dinding thorak, diafragma, dan mediastinum)2. Pleura viseralis →→ membungkus parenkim paruRongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks.Tebal rongga pleura 10-20 mikronRongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura.

Perbedaan pleura viceralis dan parietalisPleura visceralis • Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial

yang tipis < 30mm.• Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit• Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura

yang berisi fibrosit dan histiosit.• Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan

kolagen dan serat-serat elastik.• Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial

subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a.Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe

• Menempel kuat pada jaringan paru• Fungsinya untuk mengabsorbsi cairan Pleura

Pleura parietalis :• Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel

mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)

• Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada.

• Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya

• Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura.

PATOFISIOLOGI

Pleuritis TB dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis primer atau tuberkulosis post primer (reaktivasi).

• Pleuritis TB primer →6-12 minggu setelah infeksi primer →pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura. →Antigen mikobakterium TB memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan Sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, →reaksi hipersensitivitas tipe lambat →eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens →akumulasi cairan di kavitas pleura.

• Cairan efusi ini secara umum adalah eksudat tapi dapat juga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit basil TB

Pleuritis TB reaktivasi atau TB post primer.• Reaktivasi dapat terjadi jika stasus imunitas pasien

turun. • Umur rata-rata pasien dengan reaktivasi TB adalah 44,6

tahun. • Pada kasus Pleuritis TB rekativasi, dapat dideteksi TB

parenkim paru secara radiografi dengan CT scan• Infiltrasi dapat terlihat pada lobus superior atau segmen

superior dari lobus inferior. Bekas lesi parenkim dapat ditemukan pada lobus superior, hal inilah yang khas pada TB reaktivasi.

• Efusi yang terjadi hampir umumnya ipsilateral dari infiltrat dan merupakan tanda adanya TB parenkim yang aktif.

• .• Efusi pada pleuritis TB dapat juga terjadi sebagai

akibat penyebaran basil TB secara:olangsung dari lesi kavitas paru, odari aliran darah dan osistem limfatik pada TB post primer (reaktivasi). • Penyebaran hematogen terjadi pada TB milier

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis dari Pleuritis TB yang paling sering dilaporkan adalah: Batuk (71-94%), Batuk yang terjadi biasanya nonproduktif

terutama ketika tidak terdapat lesi paru aktif. Demam (71-100%), Nyeri dada pleuritik (78-82%) Dispneu. keluhan umum TB: Keringat malam, sensasi mengigil, dyspneu,

malaise, dan penurunan berat badan

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik ditemukan :Berkurangnya suara nafas, fremitus taktil melemah dan perkusi pekak diatas tempat efusi. Pleral friction rub dilaporkan pada 10% pasien.

METODE DIAGNOSIS

Pleuritis TB tidak selalu mudah didiagnosis, karena tidak selalu ada gambaran khas seperti adanya eksudat yang kaya limfosit pada cairan efusi,

granuloma nekrotik kaseosa pada biopsi pleura, hasil positif dari pewarnaan Ziehl Neelsen atau

kultur Lowenstein dari cairan efusi atau jaringan sampel dan sensitivitas kulit terhadap PPD.

Diagnosis dari Pleuritis TB secara umum ditegakkan dengan: Gejala klinisPemeriksaan fisikPemeriksaan Penunjang :

Sputum BTARo toraxTuberkulin (PPD)Analisis cairan pleura dan Biopsi pleura.

• Biopsi pleura parietal telah menjadi tes diagnositik yang paling sensitif untuk Pleuritis TB.

• Pemeriksaan histopatologis jaringan pleura menunjukkan peradangan granulomatosa, nekrosis kaseosa, dan BTA positif.

• Hasil biopsi perlu diperiksa secara PA, pewarnaan BTA dan kultur.

Beberapa penelitian meneliti adanya penanda biokimia seperti : ADA, ADA isoenzim, Lisozim, dan limfokin lain untuk meningkatkan efisiensi diagnosis. IFN-γPCR

TERAPI

• Berdasarkan pedoman tata laksana DOTS, pasien dengan sakit berat yang luas atau adanya efusi pleura bilateral dan sputum BTA positif, diberikan terapi kategori I 2RHZE/4RH

• Pada pasien dengan pleuritis TB soliter harus diterapi dengan 2RHZ/4RH

• Thorakosintesis mungkin diperlukan untuk mengurangi gejala. • Penggunaan kortikosteroid

PROGNOSIS

• Setengah dari kasus yang tidak diterapi akan berkembang menjadi bentuk tuberkulosis paru dan ekstraparu yang lebih berat yang dapat berakibat pada kecacatan dan kematian.

• Umumnya, efusi pada Pleuritis TB primer tanpa diketahui dan proses penyembuhan spontan → 90% kasus.

KOMPLIKASI

• Tuberkulosa empyema. • Pecahnya kavitas parenkim ke ruang pleura dapat

berkembang menjadi fistula bronkhopleural dan pyo-pnemothoraks.

LAPORAN KASUS

•Nama Pasien : Ny. A• Alamat : JL. Merpati SP.V Bukit Sembilan•Umur : 55 tahun• Pekerjaan : Pedagang • Jenis kelamin : Perempuan• Agama : Islam • Status pernikahan : Menikah• Tanggal masuk : 11 Desember 2015•No.RM : 12.00.97

Identitas Pasien

Keluhan Utama

Sesak nafas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

RPS• Sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas

dipengaruhi aktifitas, biasanya sesak memberat jika berjalan dari dalam rumah kehalaman yang berjarak ± 50 m dan jika dalam posisi berbaring. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca alergen lain seperti debu, bulu binatang, ataupun makanan.

• Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, dahak bewarna putih bening dan encer yang keluar 1 cc setiap kali batuk.

• Batuk darah sejak 5 hari yang lalu, bewarna mrah segar, keluar bersama dengan dahak, darah keluar ± 1 cc.

• Nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu, nyeri pada dada kanan rasa seperti tertusuk hingga ke punggung, nyeri dirasakan memberat saat batuk.

• Demam sejak 1 bulan yang lalu, demam naik turun biasa naik ketika sore hingga malam hari.

• Nafsu makan menurun sejak 1 bulan ini• Berat badan menurun sejak 1 bulan ini dari 45 kg sekarang 29 kg• Keringat malam hari sejak 1 bulan ini• Mual (+) sejak 1 bulan ini, muntah 1 kali dalm 1 hari ini berisi sisa

makanan dan cairan bewarna bening sebanyak ½ gelas air mineral (±100 cc)

• Buang air kecil lancar, bewarna merah ketika meminum OAT• Buang air besar 1 kali dalam sehari bewarna kecoklatan konsistensi

tidak encer

RPS

RPD

• Riwayat penyakit TB paru (+) 2 tahun lalu (tahun 2013)

• Riwayat penyakit Maag (+) 1 tahun ini • Riwayat penyakit Asma tidak ada• Riwayat penyakit Diabetes Mellitus tidak ada• Riwayat Hipertensi tidak ada• Riwayat penyakit Jantung tidak ada• Riwayat penyakit Hepatitis tidak ada

RPK• Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal serupa• Riwayat penyakit TB paru tidak ada• Riwayat penyakit Asma tidak ada• Riwayat penyakit Diabetes Mellitus tidak ada• Riwayat Hipertensi tidak ada• Riwayat penyakit Jantung tidak ada

R. Pengobatan

Sudah pernah mendapat OAT 2 tahum lalu tahun 2012, mengonsumsi OAT 6 bulan sampai tuntas setelah pengobatan selesai dilakukan pemeriksaan BTA dan hasilnya negatif. Sekarang sudah mengonsumsi OAT lagi selama 10 hari.

• Riwayat bekerja sebagai pedagang • Ny. A sering makan tidak tepat waktu, suka makanan

bersantan, buah dan sayuran, serta tidak suka makanan pedas

• Riwayat minum alkohol tidak ada• Riwayat merokok tidak ada • Sosial ekonomi: menengah

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan & Sosek

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : composmentisTekanan darah : 130/90 mmHgNadi : 84 kali/menitSuhu : 36,00CPernafasan : 24 kali/menitTinggi badan : 150 cmBerat badan : 29 kgIMT : 29/1,52 = 12,8% (berat badan kurang)

Kepala - Mata Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor- Hidung Tidak ada deviasi septum nasi- Telinga Telinga normal - Mulut Mulut tidak sianosis dan bibir tidak kering- Leher Tidak ada nyeri, Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP: 5+2 cmH2O

ThoraxParu AnteriorInspeksi Statis : simetris kanan dan kiriDinamis : pergerakan dinding dada kanan tertinggal dari dada kiri

Palpasi : fokal fremitus kanan menurun < kiri Perkusi : lapang paru kanan redup, lapang paru kiri sonorAuskultasi: Kanan : suara nafas vesikuler terdengar melemah, rhonki (+), wheezing (-), ekspirasi memanjang (-)Kiri : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-), ekspirasi memanjang (-)

Posterior Inspeksi Statis : simetris kanan dan kiriDinamis : pergerakan dinding dada kanan tertinggal dari dada kiriPalpasi : fokal fremitus kanan menurun < kiri Perkusi : lapang paru kanan redup, lapang paru kiri sonorAuskultasi: Kanan : suara nafas vesikuler terdengar melemah, rhonki (+), wheezing (-), ekspirasi memanjang (-)Kiri : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-), ekspirasi memanjang (-)

JantungInspeksi : Ictus cordis terlihat pada sic VI linea midclavicularis sinistraPalpasi : Ictus cordis teraba pada sic VI linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas atas : SIC IVBatas kanan : Linea sternalis dextraBatas kiri : Linea midclavicularis sinistraAuskultasi : suara jantung reguler, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi : Bentuk perut datarAuskultasi: Bising usus normal, 6 kali/menit Palpasi : Nyeri tekan epigastrium hepar dan lien tidak membesarPerkusi : Timpani di 4 kuadran

EkstremitasSuperior : edema (-/-), akral hangat, CRT < 2 detikInferior : edema (-/-), akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hasil Nilai rujukan

Hb 9,8 gr% 13-18 gr%

Leukosit 9,0 103/mm3 5-11 103/mm3

Hematokrit 26,7% 37-47%

Trombosit 557 103/mm3 150-450 103/mm3

Albumin 3,7 gr/dl 3,5-5,1 gr/dl

Creatinine 0,7 mg/dl 0,5-1,4 mg/dl

Ureum 16,8 mg/dl 10-50nmg/dl

GDS 165 mg/dl <=150 mg/dl

Kesan :

- Hb menurun: Anemia

- Hematokrit menurun: Hemodilusi

- Trombosit meningkat : Peradangan kronis

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen thoraks:

Interprestasi:

Trakea: sedikit terdorong ke kiri

Paru: gambaran inhomogen pada hemithorak dextra

Jantung: CTR tidak dapat dinilai

Diafragma: sudut costofrenicus hemithotaks kanan tidak dapat dinilai, dan sudut costofrenicus hemithotaks kiri lancip

Kesan: Efusi pleura

Resume

Ny. A datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 hari SMRS, sesak sudah dirasakan sejak 1 bulan ini, sesak dipengaruhi oleh aktifitas seperti berjalan ± 50m dan ketika berbaring terlentang, batuk berdahak sejak 1 bulan ini bewarna putih bening encer sebanyak 1 cc setiap batuk, batuk darah sejak 5 hari ini bewarna merah segar sebanyak 1 cc keluar ketika batuk dan bercampur dengan dahak. Nyeri dada kanan seperti ditusuk sampai ke punggung, nyeri memberat ketika batuk, nafsu makan menurun, bb menurun dari 45 kg sekarang 29 kg, mual (+), muntah (+) 1 kali dalam 1 hari ini berisi sisa makanan dan cairan kekuningan sebanyak ±100 cc, keringat malam (+), demam (+) naik turun mulai naik ketika sore hari hingga malam hari. Bak lancar bewarna mrah ketika meminum OAT, bab ikali sehari konsistensi tindak encer.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan terdapat gerakan dinding dada yng tertinggal sebelah kanan, vocal fremitus pada dada kanan menurun, dengan suara nafas bronkovesikuler yang terdengar melemah pada dada kanan serta dipati rhonki.Pada pemeriksaan penunjang didapti anemia, hemodilusi, dan trombositopenia.

DAFTAR MASALAH

• Sesak nafas• Batuk berdahak• Batuk berdarah• Nyeri dada• Demam • Mual dan muntah • Nafsu makan menurun• Berat badan menurun• Keringat malam

DIAGNOSIS KERJA

- Pleuritis Tuberkulosa

- Hemaptusis

- Anemia

PEMERIKSAAN ANJURAN

- Analisis cairan pleura

- Ulangi pengecekan gula dara

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologik• Tidak melakukan aktifitas berat • Makan makanan tinggi protein dan tinggi

karbohidrat• Tidak takut ketika membatukkan darah yang

ada disaluran nafas

• Menjaga jalan nafas tetap bebas • Membuang dahak pada tempat yang

disediakan • Ketika batuk menutup mulut

Farmakologi

• IVFD Nacl 0,9 % 1 kolf/ 12 jam

• Inj Ceftriaxone 1gr : 2x1

• Inj Ranitidine 50 mg : 2x1

• Propepsa syr : 3x1 sendok makan

• Curcuma 200 mg : 3x1 tab

• B6 10 mg : 1x1 tab

• Nytec 200 mg : 3X1 kap

• Rimstar : 1x2 tab

• Prednisone 5 mg : 3x3 tab

FOLLOW UP

Tanggal S O

11.12.2015 Sesak (+), Batuk berdahak (+), batuk berdarah (+), nyeri dada (+), keringat malam (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-), nafsu makan menurun, pusing (+)

TD: 110/70 mmHgR: 22x/menitNadi: 86x/menitT: 36,5°C

12.12.2015 Sesak (+), Batuk berdahak (+), batuk berdarah (+), nyeri dada (+), keringat malam (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-), nafsu makan menurun, pusing (+)

TD: 110/70 mmHgR: 20x/menitNadi: 96x/menitT: 36,2°C

13.12.2015 Sesak (+), Batuk berdahak (+), batuk berdarah (+), nyeri dada (+), keringat malam (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-), nafsu makan (+), pusing (+)

TD: 105/70 mmHgR: 20x/menitNadi: 96x/menitT: 36,0°C

15.12.2015 Sesak (+), Batuk berdahak (+), batuk berdarah (+), nyeri dada (+), keringat malam (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), demam (+) malam hari, nafsu makan (+), pusing (+)

TD: 100/70 mmHgR: 22x/menitNadi: 96x/menitT: 35,8°C

16.12.2015 Sesak (+), Batuk berdahak (+), batuk berdarah (+), nyeri dada (+), keringat malam (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (+) malam hari, nafsu makan (+), pusing (+)

TD: 120/70 mmHgR: 24x/menitNadi: 88x/menitT: 35,4°C

14.12.2015 Sesak (+), Batuk berdahak (+), batuk berdarah (+), nyeri dada (+), keringat malam (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), demam (-), nafsu makan (+), pusing (+)

TD: 110/70 mmHgR: 20x/menitNadi: 88x/menitT: 36,2°C

TERIMA KASIH