*TBDOTS & ISTCPada Pasien Anak

*Tuberkulosis ( T B )- TBC, KP, flek, Paru basah- Masalah kesehatan utama dunia- TB anak = TB dewasa - TB anak: TB Primer Reservoir penyakit masa mendatang

Gejala TB anak tidak khas - Masalah Diagnosis- Masalah terapi = kapan sembuh ?

*Infeksi TB Sakit TBKompetensi Sist Imun Multiplikasi M.TB

- Daya Tahan Rendah : HIV, Malnutrisi- Turun Temporari : Campak, Pertusis

*Inhalasi Mycobacterium tuberculosisKuman matiFagositosis oleh makrofag alveolus paruKuman hidupberkembang biakPembentukan fokus primerPenyebaran limfogenPenyebaran hematogenKompleks primerTerbentuk imunitas seluler spesifikUji tuberkulin (+)Masa inkubasi(2-12 minggu)Sakit TBInfeksi TBKomplikasi kompleks primerKomplikasi penyebaran hematogenKomplikasi penyebaran limfogenImunitas optimalMeninggal Imunitas turunReaktivasi / reinfeksiSembuh Sakit TBGambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat berdasarkan beberapa sumber)

*Kompleks PrimerSebagian besar sembuh sendiri(3-24 bulan)Pleural effusion(3-6 bulanErosi Bronkus(3-9 bulan)MeningitisTB Milier(dalam 12 bulan)TB Tulang(dalam 3 tahun)TB Ginjal (setelah 5 tahun)INFEKSIHIPERSENSIVITASKEKEBALAN2-12 minggu(6-8 minggu)Risiko tertinggi untuk1 tahunKomplikasi Lokal dan DiseminasiRisiko menurunKalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer

*DIAGNOSISPasti : M. Tuberkulosis Sulit : - Pengambilan sampel - Jumlah Kuman SedikitDiagnosis Kerja : Klinis, Radiologis (Tidak Spesifik)- Tuberkulin- Laboratorium lain

*Gejala dan tanda umum atau nonspesifik tuberkulosis anak :Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive).Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau ISPA), dapat disertai keringat malam.Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya multipel.Batuk lama lebih dari 3 minggu.

*Gejala dan tanda spesifik sesuai organ yang terkena :1. TB kulit / skrofuloderma2. TB tulang dan sendi - Tulang punggung (spondilitis) : gibbus - Tulang panggul (koksitis) : pincang - Tulang lutut : pincang dan / bengkak Dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk3. TB otak dan saraf - Meningitis : iritabel, kaku kuduk, muntah muntah dan kesadaran menurun.4. TB mata - Conjunctivitis phlyctenularis - Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)5. TB organ organ lainnya

*Foto Rontgen :- Rontgen tidak khas kecuali Milier BP, KP belum dpt disingkirkan, proses spesifik masih mungkin ??

- Non sugestif : infiltrat minimal (flek paru)- Sugestif : - Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn / tanpa infiltrat - Konsolidasi segmental / Lobar - Milier - Kalsifikasi - Bronkiektasis - Kavitas - Efusi pleura, - destroyed lung

*Foto Paru :- PA & LATERAL- Rontgen Paru tidak jelas CT Scan thoraksCatatan : - Diskonkruensi Rontgen Klinis ? Klinis ringan Rontgen berat : curiga TB

*Uji TuberkulinPositifInfeksi TB alamiah a. Infeksi TB tanpa sakit b. Infeksi TB dan sakit TB c. Pasca terapi TB

2. Imunisasi BCG (Infeksi buatan)

3. Infeksi M. Atipik / M. Leprae

NegatifTidak ada infeksi TBMasa inkubasi infeksi TBAnergi

*Petunjuk WHO untuk Diagnosis Tuberkulosis Anaka. Dicurigai TuberkulosisAnak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis pastiAnak dengan :Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejanBerat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak baik dengan pengobatan untuk penyakit pernapasanPembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

b. Mungkin TuberkulosisAnak yang dicurigai tuberkulosis ditambah :Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih)Foto rontgen paru sugestif tuberkulosisRespons yang baik pada pengobatan dengan OAT

c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB) Ditemukan hasil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

*Sistem Skoring Diagnosis TB AnakCatatan :Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter.Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB.Berat badan dinilai saat datang (moment opname)Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai bakuFoto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

Parameter0123Kontak TBTidak jelasLaporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas)BTA (+)Uji tuberkulinNegatifPositif (=10mm, atau = 5 mm pada keadaan imunosupresi)Berat badan/keadaan giziBB/TB

*Tatalaksana Medika MentosaPenataan GiziLingkungan : TB anak tidak menular

Obat utama ( first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,StrepObat lain ( second line ) : viomisin, siklosepin, etionamid, kanamisin, kapriomisin.

*Tabel 1.Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya**Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain, bioavailabilitas terganggu

Nama obatDosis harian (mg/Kg BB/hari)Dosis maksimal (mg per hari)Efek sampingIsoniazid5 15*300Hepatiis, neurit is perifer, hipersensitivitasRifampisin**10 20 600Gastrointestinal, hepatitis, peningkatan enzim hati, cairan tubuh oranye kemerahanPirazinamid 15 30 2000Toksitas hati, artralgia, gastrointestinalEtambutol 15 20 1250Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijauStreptomisin15 40 1000Ototoksik, nefrotoksik

*Tabel Panduan OAT2 bl

12 bl9 bl6 blPanduan ObatFase intesif : 2 bulan ( 3 obat )Fase lanjutan : > 4 bulan ( 2 obat)

INHRIFPZAEMBSTREPPRED

*Tabel 2. Dosis kombinasi pada TB anakCatatan Bila BB > 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosisi maksimal). Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS. Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis tablet. Anak dengan BB antara 9 10 diberikan 1 tablet.

Berat badan (kg)2 bulan4 bulanRHZ (75/50/150 mg)RHZ (75/50 mg)5 9 1 tablet1 tablet10 14 2 tablet2 tablet15 19 3 tablet3 tablet20 32 4 tablet4 tablet

*Evaluasi TerapiPenting : Keadaan Klinis

- Rontgen hanya penunjang Kritisi : status quo ante , bertambah buruk

- Tuberkulin tes : (+) tetap (+)- LED tidak spesifik

*Strategi DOTS atas 5 komponen (WHO) :Komitmen politis pada para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.Diagosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis*Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas menelan obat (PMO).Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB.*

Masalah : Poin 2 : Sulit ( ganti Tuberkulin ? )Poin 5 : Format > 15 th ( < 15 th ? )

*PENCEGAHAN- Imunisasi BCG

- Kemoprofilaksis INH 10 mg/kg bb/hari - Hindari kontak - Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)

*

TERIMA KASIH

*