Ppt Buat Porto Tb Abd

41
Juni 2015 Juni 2015 Portofolio Portofolio 1 TB Abdomen + Lymphedema dd/ hipoalbumin + Efusi pleura bilateral terutama sinistra + Anemia ec. Penyakit kronis + Malnutrisi dengan hipoalbumin + Gastritis + AKI stage I dd/ CKD + Candidiasis oral dengan perbaikan + Susp. DHF. dr. Aditio Prananda Internsip RSUD Soreang 2015

Transcript of Ppt Buat Porto Tb Abd

Page 1: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 11

TB Abdomen + Lymphedema dd/ hipoalbumin + Efusi pleura bilateral

terutama sinistra + Anemia ec. Penyakit kronis + Malnutrisi dengan hipoalbumin + Gastritis + AKI stage I dd/ CKD + Candidiasis oral dengan

perbaikan + Susp. DHF.dr. Aditio Prananda

Internsip RSUD Soreang2015

Page 2: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 22

Identitas Pasien

Nama: Tn DFUmur: 42 thnJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: PangalenganAgama: IslamStatus: MenikahPendidikan: SMPPekerjaan: BuruhRM: 509306MRS: 06/04/2015

Keluhan utama: Nyeri perut kiri

Riwayat penyakit sekarang:• Pasien datang ke UGD RSUD Soreang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yang dirasakan sejak +/- 11 bulan yang lalu.

• Keluhan nyeri perut kiri disertai mual (+), muntah (+), demam kadang-kadang dirasakan naik turun, keluhan demam sudah dirasakan sejak 3 minggu terakhir namun tidak ada perbaikan, batuk (+), BAB tampak cair berwarna kuning agak kehitaman sebanyak 4x sehari sejak 1 minggu yang lalu, BAK berwarna agak keruh kecoklatan.

• Selain keluhan tersebut pasien mengaku kaki kirinya tampak membengkak sejak 1 minggu yang lalu, terasa nyeri kadang-kadang keram.

•Sebelumnya pasien mengaku sering merasa sesak namun akhir-akhir ini keluhan berkurang dengan tidur miring ke kiri, biasanya sesak dirasakan bila pasien batuk-batuk, pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma.

Page 3: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 33

Identitas Pasien

Nama: Tn DFUmur: 42 thnJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: PangalenganAgama: IslamStatus: MenikahPendidikan: SMPPekerjaan: BuruhRM: 509306MRS: 06/04/2015

Keluhan utama: Nyeri perut kiri

Riwayat penyakit sekarang: (lanjutan)• Keluhan batuk tanpa dahak, terasa tidak sering namun sudah berlangsung cukup lama.

• Keluhan seperti keringat malam dirasakan pasien disertai badan yang tampak semakin kurus dan nafsu makan yang memburuk dan lemah badan. Pasien merasakan berbagai keluhan tersebut muncul setelah pasien pulang dari Sumatera untuk bekerja sebagai montir sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak ada teman atau keluarganya yang mengalami hal serupa.

•Pasien menyangkal sedang dalam pengobatan paru-paru 6 bulan, batuk berdahak tampak darah (-).•Keluhan sesak pasien tidak dirasakan memberat saat beraktivitas saja, batuk dirasakan sepanjang hari tidak dalam waktu tertentu, riwayat panyakit jantung disangkal pasien.•Riwayat penyakit hipertensi disangkal oleh pasien•Riwayat penyakit kencing manis pasien belum pernah memeriksakan diri.

Page 4: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 44

Pemeriksaan fisik

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 88x/mR: 24x/mS: 37,3 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

KepalaConjungtiva anemis (+)Sklera ikterik (-)• Leher

KGB tidak teraba membesarJVP 5+2cm H20 (tidak meningkat)

• Mulut Permukaan lidah licin, papil lidah atrofi, tampak bercak keputihan

ThoraksParu:

Paru Kanan Paru KiriInspeksiPalpasi Vokal fremitus + Vokal fremitus menurun (sela iga melebar)Perkusi Sonor DullAuskultasi

Pergerakan dada kiri tertinggal

Vesikuler, kiri menurun

Page 5: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 55

Pemeriksaan fisik

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 88x/mR: 24x/mS: 37,3 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

Thoraks (lanjutan):Jantung: Bunyi jantung I/II Murni Reguler Murmur (-)

Abdomen: Datar Bising usus (+) Normal Soepel Nyeri tekan (+)

Ekstremitas: Akral hangat CRT < 2” Edema (-/+ pitting)

Diagnosis klinis•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Edema ec. Susp hipoproteinemia + gizi kurang (kaheksi)•Susp. TB Paru•Susp efusi pleura sinistra 

Page 6: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 66

Pemeriksaanpenunjang:

Darah rutin:Hb : 9,8 Ht : 30Leukosit : 5600Trombosit : 93.000

Sediaan Apus Darah TepiEritrosit : Hipokrom, normositer, normoblast (-)Leukoit : Jumlah cukup, neutrofilia relatif, dijumpai banyak granula toksis pada segmen neutrofil, tidak ada kelainan morfologiTrombosit : Jumlah tampak berkurang, tersebar, terlihat beberapa trombosit besar, giant trombosit (-)Golongan Darah: BRhesus Faktor : Positif

Kimia KlinikGDS : 67, 6Protein Total : MenyusulAlbumin : 2, 04AST (SGOT) : 11,2ALT (SGPT) : 12, 8Ureum : 156, 4Kreatinin : 2, 15

Diagnosis kerja UGD:•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I

Penatalaksanaan:• O2 3-4 lt/menit• IVFD NaCl asnet• Cefotaxime 2x1 gr (iv)• Omeprazole 1x1 vial (iv)• Ondansetron 3x1 amp (iv)• Sucralfate 4xCI• Kateter urine• Transfusi jika Hb turun• Albumin 1x1 kolf cek ulang Albumin, Protein total setelah pemberian albumin• Bicnat 3x1• Tonar 3x1• Rawat inap

Page 7: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 77

Follow up

Page 8: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 88

07/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 100/60 mmHgN: 80x/mR: 28x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

S: Nyeri perut terasa saat makanO: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi, tampak bercak putih Thorax:

Paru:

Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm

Paru Kanan Paru KiriInspeksiPalpasi Vokal fremitus + Vokal fremitus menurun (sela iga melebar)Perkusi Sonor DullAuskultasi

Pergerakan dada kiri tertinggal

Vesikuler, kiri menurun

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2”, edema (-/+)

Page 9: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 99

A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Susp. Efusi pleura sinistra•Susp. TB Paru•Candidiasis oral•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I

P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 vial (iv)•Ondansetron 3x1 amp (iv)•Sucralfate 4xCI•Screening TB•Albumin 1 fl/ hari untuk 3 hari•Nystatin drop 4x10 gtt•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1•Rencana USG Abdomen

07/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 100/60 mmHgN: 80x/mR: 28x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

Page 10: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1010

08/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 80x/mR: 30x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

S: Nyeri perut (+)O: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi, tampak bercak putih Thorax:

Paru:

Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm

Paru Kanan Paru KiriInspeksiPalpasi Vokal fremitus + Vokal fremitus menurun (sela iga melebar)Perkusi Sonor DullAuskultasi

Pergerakan dada kiri tertinggal

Vesikuler, kiri menurun

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2”, edema (-/+)

Page 11: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1111

A: •Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Susp. Efusi pleura sinistra•Susp. TB Paru•Candidiasis oral•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I

P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 vial (iv)•Ondansetron 3x1 amp (iv)•Sucralfate 4xCI•Albumin 1 fl/ hari untuk 3 hari (hari II)•Nystatin drop 4x10 gtt•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1

08/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 80x/mR: 30x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight

Hasil lab (08/04/15 06:21)HematologiLED Jam I : 115 mm/jamLED Jam II : 125 mm/jam

Kimia KlinikAST (SGOT) : 12,4 U/LALT (SGPT) : 16,1 U/L

Page 12: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1212

09/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 130/80 mmHgN: 82x/mR: 22x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

S: Nyeri perut (+), BAB mencret 2x/hari, ampas +, lendir +, darah -O: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi, tampak bercak putih (berkurang) Thorax: Paru:

Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm

Paru Kanan Paru KiriInspeksiPalpasi Vokal fremitus + Vokal fremitus menurun (sela iga melebar)Perkusi Sonor DullAuskultasi

Pergerakan dada kiri tertinggal

Vesikuler, kiri menurun

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2”, edema (-/+)

Page 13: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1313

A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Susp. Efusi pleura sinistra•Susp. TB Paru•Candidiasis oral•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I

P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 vial (iv)•Ondansetron 3x1 amp (iv)•Sucralfate 4xCI•Albumin 1 fl/ hari untuk 3 hari (hari III)•Nystatin drop 4x10 gtt•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1• B complex 3x1• Vitazym 3x1• Diet TKTP• Periksa FR, Protein total, Albumin, Trombosit ulang, Ureum, Kreatinin, Na, K

09/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 130/80 mmHgN: 82x/mR: 22x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight

Page 14: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1414

09/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 130/80 mmHgN: 82x/mR: 22x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight

Hasil Lab (09/04/2015)Hematologi (08:37)Trombosit : 90.000/mm3

Mikrobiologi (14:48)BTA 3XBahan Pemeriksaan : SputumSewaktu : NegatifPagi : NegatifSewaktu : Negatif Pewarnaan GramHasilDitemukan bakteri coccus gram (+)Epitel : 2-3/LPKLeukosit : 0-1/LPBHasil Foto Rontgen Thorax (09/04/2015)HasilBatas kiri cor, sinus dan diafragma kiri berselubung opakSinuses dan diafragma berselubung opakPulmo:Perselubungan opak di hemithorak kiri atas sampai bawah dan kanan bawahHili kaburTampak infiltrat di perihiler dan perikardial kananTampak bayangan lusen di paratrakeal kananKesan:Efusi pleura bilateral terutama kiriBayangan lusen di paratrakeal kanan ec?Suspek Bronkhopneumonia

Page 15: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1515

10/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 120/80 mmHgN: 80x/mR: 25x/mS: 36,8 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

S: Nyeri perut (+), BAB jadi sulit, bengkak kaki + terasa membaikO: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi Thorax: Paru:

Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm

Paru Kanan Paru KiriInspeksiPalpasi Vokal fremitus + Vokal fremitus menurun (sela iga melebar)Perkusi Sonor DullAuskultasi

Pergerakan dada kiri tertinggal

Vesikuler, kiri menurun

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2”, edema (-/+)

Page 16: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1616

A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I

P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 vial (iv)•Ondansetron 3x1 amp (iv)•Sucralfate 4xCI•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1• B complex 3x1• Vitazym 3x1• Diet TKTP

10/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 120/80 mmHgN: 80x/mR: 25x/mS: 36,8 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight

Page 17: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1717

10/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 120/80 mmHgN: 80x/mR: 25x/mS: 36,8 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight

Hasil lab (10/04/2015 09:11)HematologiTrombosit : 105.000/m3

Kimia KlinikUreum : 155,2 mg/dLKreatinin : 2,30 mg/dLNatrium (Na): 141 mmol/LKalium (K) : 4,20 mmol/L

Hasil USG (10/04/2015)Hepar, limpa: normalKantung empedu: normalPankreas: sulit dideteksi, terhalang bay udaraParaaorta & parailiaka kanan/kiri: tampak nodul-nodul hipoekhoikTampak bay bebas gema sebagian bersepta-septa di abdomen atas sp bawahTampak bayangan bebas gema bersepta-septa, terlokalisir di thoraks kiri lateral atas & di atas diafragma kananKesan:Pembesaran KGB paraaorta & parailiaka bilateral, multipelAsitesEfusi pleura kiri, terlokalisir, efusi pleura kananUSG hepar, limpa, dan kantung empedu saat ini tak tampak kelainan

Page 18: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1818

Page 19: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 1919

Page 20: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2020

11/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 80x/mR: 22x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

S: Nyeri perut (+), BAB sulit, bengkak kaki + terasa membaikO: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi Thorax: Paru:

Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm

Paru Kanan Paru KiriInspeksiPalpasi Vokal fremitus + Vokal fremitus menurun (sela iga melebar)Perkusi Sonor DullAuskultasi

Pergerakan dada kiri tertinggal

Vesikuler, kiri menurun

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2”, edema (-/+)

Page 21: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2121

A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I

P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 vial (iv)•Ondansetron 3x1 amp (iv)•Sucralfate 4xCI•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1• B complex 3x1• Vitazym 3x1• Cefotaxime 2x1 gr (iv)• Diet TKTP

11/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 80x/mR: 22x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight

Page 22: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2222

12/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 88x/mR: 28x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

S: Nyeri perut (+), BAB dbn, bengkak kaki + terasa membaikO: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi Thorax: Paru:

Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm

Paru Kanan Paru KiriInspeksiPalpasi Vokal fremitus + Vokal fremitus menurun (sela iga melebar)Perkusi Sonor DullAuskultasi

Pergerakan dada kiri tertinggal

Vesikuler, kiri menurun

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2”, edema (-/+)

Page 23: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2323

A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. GI Bleeding•Gastritis•Efusi pleura sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I

P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 vial (iv)•Ondansetron 3x1 amp (iv)•Sucralfate 4xCI•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1• B complex 3x1• Vitazym 3x1• Cefotaxime 2x1 gr (iv)• Diet TKTP

12/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 88x/mR: 28x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight

Page 24: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2424

13/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 100/60 mmHgN: 80x/mR: 24x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

S: Nyeri perut (+), sulit tidur +, bengkak kaki + terasa membaikO: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi Thorax: Paru:

Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm

Paru Kanan Paru KiriInspeksiPalpasi Vokal fremitus + Vokal fremitus menurun (sela iga melebar)Perkusi Sonor DullAuskultasi

Pergerakan dada kiri tertinggal

Vesikuler, kiri menurun

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2”, edema (-/+)

Page 25: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2525

A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF

P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 (po)•Ondansetron 3x1 amp (iv) STOP•Sucralfate 4xCI•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1• B complex 3x1• Vitazym 3x1• Cefotaxime 2x1 gr (iv)• Diet TKTP•OAT Kategori I + B6 DOTS•Periksa IgG, IgM anti dengue• USG Lower Abdomen & Traktus urinarius

13/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 100/60 mmHgN: 80x/mR: 24x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight

Hasil lab (13/04/15 08:07)HematologiTrombosit: 110.000/mm3

Page 26: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2626

14/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 76x/mR: 24x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8underweight

S: Nyeri perut (+), sulit tidur +O: Kepala: CA (+) Mulut: Lidah permukaan licin, papil atrofi Thorax: Paru:

Jantung: BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-) Abdomen: Datar, BU (+) N, Soepel, NT (+), H/L ttm

Paru Kanan Paru KiriInspeksiPalpasi Vokal fremitus + Vokal fremitus menurun (sela iga melebar)Perkusi Sonor DullAuskultasi

Pergerakan dada kiri tertinggal

Vesikuler, kiri menurun

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2”, edema (-/+)

Page 27: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2727

A: • Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF

P:•NaCL:RL:D5% 2:1:1 20 gtt/ menit•Omeprazole 1x1 (po)•Sucralfate 4xCI•Bicnat 3x1•FA 3x1•Tonar 3x1• B complex 3x1• Vitazym 3x1• Cefotaxime 2x1 gr (iv)• Diet TKTP•OAT Kategori I + B6 DOTS•Cek ulang protein total, albumin

14/04/2015

ComposmentisTampak sakit beratTD: 90/60 mmHgN: 76x/mR: 24x/mS: 36,7 C

IMT: 40/(1,70)2=13,8Underweight

Hasil lab (14/04/2015 08:42)HematologiTrombosit : 150.000/mm3

ImunoserologiAnti Dengue IgG IgM

Anti Dengue IgG: ReaktifAnti Dengue IgM: Non reaktif

Page 28: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2828

15/04/2015

06:50 Pasien apneu, dilakukan RJP

07:50 TD: -, N: -, R: -, Akral dinginPupil Midriasis maksimal, RC -/-Dilakukan pemasangan EKG Asistol, pasien dinyatakan meninggal pukul 07:50

Page 29: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 2929

Permasalahan

1.Bagaimana penegakan diagnosis pada pasien ini?2.Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?3.Apa penyebab kematian pada pasien ini?

Page 30: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3030

1. Bagaimana penegakan diagnosis pada pasien ini?

Page 31: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3131

Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I

Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF

Pada pasien terdapat keluhan yang mengarah pada diagnosis TB Abdomen + Lymphedema dd/ hipoalbumin + Malnutrisi dengan hipoalbumin•nyeri perut kiri bawah yang dirasakan sejak +/- 11 bulan yang lalu•mual (+), muntah (+)•demam kadang-kadang dirasakan naik turun, keluhan demam sudah dirasakan sejak 3 minggu terakhir namun tidak ada perbaikan•batuk (+) sering tanpa dahak sudah cukup lama•pasien mengaku kaki kirinya tampak membengkak sejak 1 minggu yang lalu •keringat malam (+)•badan yang tampak semakin kurus, nafsu makan yang memburuk dan lemas badan Keluhan tersebut diatas didukung dengan pemeriksaan fisik 1. indeks massa tubuh pasien dibawah nilai normal (underweight), 2. nyeri tekan pada daerah perut sebelah kiri, dan 3. pitting edema pada ekstremitas bawah sebelah kiri, serta hasil pemeriksaan lab 4. LED yang tinggi, 5. hasil USG terdapat pembesaran KGB paraorta dan parailiaka bilateral multipel.

Page 32: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3232

Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I

Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF

Tabel dibawah menunjukkan gejala klinis yang dikeluhkan pasien dengan tuberkulosis abdomen.3

Tuberkulosis abdomen mempunyai 4 tampilan klinis mayor, yaitu 3 :1.Limfadenopati mesenterika-penurunan berat badan, demam tidak terlalu tinggii, lemas, pembengkakan abdomen akibat akumulasi cairan, anemi, hipoalbumin, edem perifer disertai limfoedema

2.Daerah ileocaecal-teraba massa RLQ, komplikasi berupa obstruksi, perforasi, malabsorpsi, mual, nyeri(tengah abd/fossa illiaca dextra), demam, diare, penurunan KU, hematosezia

3.Penyakit kolon dan anorektal-kolik RLQ, demam, perubahan kebiasaan BAB, fistula (80%-90%)

4.Peritonitis-dapat terjadi asites atau tidak, fibrosis

Page 33: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3333

Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I

Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF

Pada pasien juga terdapat keluhan yang mengarah pada diagnosis efusi pleura bilateral terutama sinistra yaitu

•sering merasa sesak namun akhir-akhir ini berkurang dengan tidur miring ke kiri, •batuk-batuk (+). •inspeksi thorax pergerakan dada kiri tertinggal, •pada palpasi terdapat pelebaran sela iga sebelah kiri, •vocal fremitus kiri menurun, •suara perkusi pada paru kiri lebih dull, •sedangkan pada auskultasi suara pernafasan pokok vesikuler namun menurun di paru sebelah kiri, •vocal resonansi kiri menurun •serta dari gambaran thoraks foto dan USG didapatkan kesan efusi pleura bilateral terutama kiri.

Page 34: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3434

Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I

Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF

Pada pasien juga terdapat tanda-tanda yang mengarah pada diagnosis anemia karena penyakit kronis yaitu

•pasien yang mengaku sudah mengalami keluhan nyeri perut +/- selama 11 bulan, •disertai batuk, •panas badan yang berlangsung hampir 3 minggu terakhir, yang awalnya telah dirasakan pasien sekitar 2 bulan yang lalu setelah pulang merantau yang sugestif ke arah penyakit kronis. •konjungtiva anemis, •indeks massa tubuh termasuk underweight. •Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan

•Hb 9,8, •LED jam I 115 mm/jam, jam II 125 mm/jam, •gambaran SADT eritrosit hipokrom, leukosit neutrofilia relatif, dijumpai banyak granula toksik pada segmen neutrofil sementara gambaran trombosit jumlahnya berkurang.

Page 35: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3535

Diagnosis awal•Anemia ec. Susp GI Bleeding•Melena ec. Susp Gastritis erosiva•Edema ec. Susp Hipoproteinemia + Gizi kurang (kaheksi)•Susp TB Paru•Susp efusi pleura sinistra•Hipoalbuminemia•AKI stg I

Diagnosis akhir•Malnutrisi dengan Hipoalbumin•Anemia ec. Penyakit kronik•Gastritis•Efusi pleura bilateral terutama sinistra•Candidiasis oral dengan perbaikan•Lymphedema dd/ Hipoalbumin•AKI stg I dd/ CKD•TB Abdomen•Susp DHF

Diagnosis AKI dd/ CKD pada pasien ini ditegakkan dengan melihat

•kadar ureum 155,2 dan kreatinin 2,30 pada pasien ini dimana bila kita hitung laju filtrasi glomerulusnya (LFG) menjadi 23,67 mL/m yang berarti telah terjadi penurunan akut nilai LFG. Definisi konseptual CKD adalah kerusakan ginjal atau penurunan faal ginjal lebih atau sama dengan tiga bulan sebelum diagnosis ditegakan. Sesuai rekomendasi dari NKF-DOQI sementara untuk mendiagnosis pasien ini dengan acute on chronic renal failure, pasien harus sudah diketahui mempunyai insufisiensi renal atau gagal ginjal stadium dini sebelumnya.7 Maka diagnosis AKI dd/CKD pada pasien ini dirasa sudah cukup tepat.

Page 36: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3636

2. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?

Page 37: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3737

Enam bulan terapi pada TB ekstra paru sama efektifnya dengan terapi pada TB Paru. Pada beberapa kasus yang berat dan rumit (meningitis, TB tulang/persendian, TB Milier) pengobatan mungkin harus diperpanjang menjadi sembilan bulan. Fase intensif tetap dua bulan dan fase selanjutnya diperpanjang menjadi 7 bulan – 2(RHZE)/ 7(HR).8

Tatalaksana pasien dengan efusi pleura adalah dengan melakukan tindakan torakosentesis yang berguna sebagai sarana diagnostik maupun teurapetik untuk gejala-gejala subjektif seperti nyeri, sesak dan lain-lain. Pada pasien ini torakosentesis telah sempat dilakukan namun setelah beberapa kali penusukan, tidak tampak ada cairan yang keluar dari rongga pleura sehingga pemeriksaan lebih lanjut untuk penegakan diagnosisnya menggunakan metode pencitraan USG.9

Pada pasien ini didapatkan gejala ke arah gastritis dimana pada tatalaksananya menggunakan omeprazole, hal ini dirasa sudah sesuai dimana pada teori disebutkan bahwa terapi gastritis yang dilakukan sesuai dengan standard prosedur operasional seperti menggunakan Antagonis Reseptor H2 (ARH) atau Ptoton Pump Inhibitor (PPI) ditambah dengan obat terapi tambahan anti emetik berpengaruh terhadap kesembuhan dan pengurangan gejala-gejala pasen.10

Page 38: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3838

Pada pasien ini didapatkan keadaan hipoalbumin dan diberikan terapi albumin 1 kali sehari selama 3 hari.

•Menurut studi didapatkan bahwa indikasi dan pemberian albumin pada pasien dengan kondisi buruk masih kerupakan kontroversi; meskipun beberapa penelitian menyebutkan bahwa infus albumin dapat lebih berbahaya dalam pemberiannya (meningkatkan mortalitas 6% dibandingkan kristaloid), hasil percobaan klinik pada beberapa pusat penelitian menunjukan bahwa kecuali pasien mengalami neurotrauma, infus albumin tidak memberikan hasil yang signifikan. Lebih jauh lagi cakupan jumlah albumin yang dapat dikembalikan oleh infus sangat minimal, mengacu pada kecepatan normal turnover albumin.11,12

•Metode yang paling efektif untuk meminimalkan hipoalbuminemia dan memulihkan serum tekanan onkotik adalah dengan menciptakan keseimbangan nitrogen positif . Hal ini biasanya dilakukan dengan pemberian protein enteral dan memperbaiki keadaan inflamasi, jika ada. Pentingnya nutrisi enteral sebagai pengobatan dini dan lanjutan untuk hipoalbuminemia tidak bisa terlalu dikesampingkan.13

Page 39: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 3939

3. Apa penyebab kematian pada pasien ini?

Page 40: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 4040

Pada pasien ini kematian terjadi mendadak karena pada perjalanan penyakitnya pasien tampak stabil buruk namun tiba-tiba meninggal pada hari ke sembilan perawatan disebabkan kemungkinan akibat terjadinya emboli paru karena imobilisasi lama, pasien mengalami imobilisasi karena badan yang terasa lemas dan edema pada kaki kiri yang sulit diangkat dikarenakan sering terasa nyeri dan keram, pasien bahkan harus meminta bantuan pada keluarga maupun tenaga kesehatan untuk sekedar memiringkan dan mengangkat tubuh pasien. Mati mendadak mengandung pengertian sebagai suatu kematian yang tidak terduga, tidak ada unsur

trauma dan keracunan, tidak ada tindakan yang dilakukan sendiri yang dapat menyebabkan kematian dan kematian tersebut disebabkan oleh penyakit dengan gejala yang tidak jelas atau gejalanya muncul dalam waktu yang mendadak kemudian korban mati.

Fedullo PF dkk. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1247-56

Page 41: Ppt Buat Porto Tb Abd

Juni 2015Juni 2015 PortofolioPortofolio 4141

TERIMAKASIH