CASE REPORTTRAUMA KAPITIS

Disusun oleh : Khansa Haura

1102010144

Pembimbing : dr. Dik Adi Nugraha, sp.B, M.Kes

A. IDENTITAS PASIENNama : Tn. ANJenis Kelamin : PriaUmur : 14 tahunPekerjaan : PelajarStatus : Belum MenikahAlamat : Perum cidura, Kec. Ciwidey, Kab.

BandungAgama : IslamTgl Pemeriksaan : 7 Juni 2014No. RM : 476046

ANAMNESA

Autoanamnesa pada tanggal 7 Juni 2014

Keluhan Utama : Luka robek di kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan luka robek di kepala

dan luka lecet di lutut kaki kanan setelah ditabrak oleh motor

kurang lebih setengah jam SMRS. Kepala pasien terseret di aspal.

Pasien merasa sedikit nyeri di kepala dan kaki, tidak pusing, tidak

ada mual dan muntah, serta tidak ada pingsan. Perdarahan dari

telinga, hidung, dan mulut tidak ada. Pasien dapat mengingat

kejadian sebelum dan sesudah tabrakan.

PEMERIKSAAN FISIK

1. PRIMARY SURVEY

• Airway : clear

• Breathing : frekuensi 20x/menit regular, gerak simetris

• Circulation : 110/70 mmHg, nadi 100x/menit, reguler, akral hangat

• Disability : GCS E4 M6V5 (15), pupil bulat, isokor, RC direk indirek +/+, lateralisasi (-)

• Exposure : membuka pakaian pasien, ditemukan vulnus ekskoriasi a/r genu dextra

2. Secondary Survey

a. Kepala• vulnus laceratum susp. Fraktur kompresi, dasar

luka : scalp, NT (-), krepitasi (-), deformitas (-), • Racoon eyes (-)• Tidak ada tanda-tanda fraktur /dislokasi pada wajah

b. Leher• Deviasi trakea (-)

c. Thorax • VBS kanan = kiri, jejas trauma (-)

d. Abdomen

• Datar, lembut, bising usus +

• Jejas trauma (-)

e. Ekstremitas

• Akral hangat, CRT < 2”

DIAGNOSIS BANDING

• Vulnus laceratum a/r fronto parietal

• Susp. fraktur kompresi a/r parietal

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X-ray Schedel

Os calvaria intak, sela tursica tidak melebar, tidak

tampak garis fraktur, vascular dan convulational

marking normal.

Kesan : tidak tampak fraktur os calvaria

2. Pemeriksaan Laboratorium

• Darah rutin

• Kadar elektrolit

• Kadar alkohol dalam darah

• Tes urin

3. CT-scan

E. DIAGNOSIS KLINIS

Vulnus laceratum a/r fronto parietal

F. PENATALAKSANAAN

- Cuci luka dgn normal saline sebanyak 5 L

- Jahit luka situasional

- ATS 1500 IU/ml dan TT 30-40 IU

- Pemberian cairan RL

- Oksigen 2L

- Ketorolac

- Ceftriaxon

- Ranitidin

Observasi pasien selama 6 jam

G. Prognosis

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

Definisi Trauma Kapitis

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara

langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan

fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial

baik temporer maupun permanen.

Mekanisme fisiologis yang berperan antara lain :

1. Tekanan Intra Kranial

2. Hipotesa Monro-Kellie

Pemeriksaan pasien trauma kapitisA. Pemeriksaan awal pada trauma kapitis antara lain: 1. Pemeriksaan kesadaran

2. Pemeriksaan Pupil

• Diameter pupil• Refleks cahaya• Isokor/anisokor

3. Pemeriksaan neurologis

• Tonus• Kekuatan• Koordinasi• Sensasi• Refleks

Penatalaksanaan Trauma Kapitis

Yang perlu di waspadai pada pasien cedera kepala berat :

Tekanan tinggi intrakranial (TTIK) Peninggian TIK

terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematom

intrakranial atau hidrosefalus

Perlu dilakukan :

1. Hiperventilasi

2. Drainase

3. Terapi diuretik ( diuretik osmotik dan loop diuretik )

4. Terapi barbiturat (Fenobarbital)

5. Streroid

6. Posisi Tidur

7. Keseimbangan cairan elektrolit

8. Nutrisi

9. Waspada timbulnya kejang

10. Neuroproteksi

11. Komplikasi sistemik

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Prognosis Cedera Kepala

• Umur yang tua,

• Glasgow Coma Scale yang rendah,

• pupil tidak reaktif,

• Terdapatnya cedera ekstrakranial

TERIMAKASIH