A. Identitas

Nama: Tn. FSUNomor RM: 01196098Jenis kelamin : Laki-lakiUmur: 18 tahunAgama: IslamAlamat: JakartaPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: PelajarSuku: IndonesiaStatus: Belum Menikah

B. AnamnesisAnamnesis dilakukan tanggal 19 Juli 2014 secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada pukul 07.00. Keluhan UtamaPasien datang dengan penurunan kesadaran post kecelakaan lalu lintas semenjak 12 jam SMRS. Keluhan Tambahan Nyeri di bagian wajah Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan penurunan kesadaran post kecelakaan lalu lintas semenjak 12 jam SMRS. Tidak ada yang mengetahui bagaimana kronologis kecelakaan, apakah pasien sedang mengendarai motor lalu kecelakaan atau hilang kesadaran sebelum kecelakaan. Pasien sedang mengendarai motor, saat pasien mengalami kecelakaan tunggal. Menurut ibu pasien, pasien menabrak pohon. Pasien diakui menggunakan helm fullface. Setelah itu pasien langsung tidak sadarkan diri dan dibawa ke Rumah Sakit Pusat Pertamina. Pasien tidak sadarkan diri selama kurang lebih 1 jam, kemudian keluarga mengatakan pasien sempat sadar dan dapat diajak berkomunikasi. Pasien Pasien sadar selama 4 jam, mual muntah, kejang dan keluhan lain disangkal oleh keluarga. Lama-kelamaan keluarga mengakui bahwa pasien mulai tidak menyahut saat diajak berbicara dan mulai gelisah. Pasien kemudian tidak sadarkan diri kembali sampai dilakukan anamnesis ini. Dan dirujuk ke RSUP Fatmawati dengan alasan biaya. Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah mengalami kecelakaan seperti ini sebelumnya, tepatnya saat tahun baru 2014. Pada saat itu pasien sempat dioperasi oleh spesialis bedah saraf di RSUP Fatmawati. Sebelumnya, pasien tidak memiliki riwayat perdarahan yang sukar berhenti. Semenjak kecil pasien juga tidak memiliki riwayat kejang. Riwayat alergi obat, penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal oleh ibu pasien. Riwayat Penyakit KeluargaPada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada yang memiliki alergi terhadap obat, riwayat perdarahan yang sukar berhenti juga disangkal oleh ibu pasien.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum= Tampak Sakit BeratKesadaran= DeliriumSikap: Berbaring saat pemeriksaanKooperatif: Tidak Kooperatif, kontak tidak adekuatKesan Gizi: Kesan gizi baikAntopometrik : BB= 55 kg TB= 165 cm BMI= 20,20Tanda Vital: Tekanan Darah = 140/90 mmHg MAP= 106,67Frekuensi Nadi= 84 kali/menit, isi cukup, reguler, pulsus defisit (-)Frekuensi Respirasi= 18 kali/menit, reguler, abdominothorakal Suhu= 36.6OCTrauma Stigmata: Hematoma di regio fasialis dextra, vulnus excoriatum di regio fasialis dextra dengan ukuran 5x3 cm perdarahan aktif (-), teraba adanya krepitasi (+).Pulsasi A.Carotis: Teraba, kanan = kiri, reguler Perdarahan Perifer: capillary refill time < 2 detik Columna Vertebralis: Letak di tengah, scoliosis (-), lordosis (-)Kulit:Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), sianosis (-), ikterik (+)Kepala:Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada alopesiaMata:Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, raccoon eyes (+/+)Telinga:Normotia +/+, perdarahan -/-, lapang +/+Hidung: Deviasi septum -/-, perdarahan -/-Mulut: Bibir sianosis(-), oral trush (-)Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Leher:Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGBdan tiroid.Pemeriksaan JantungInspeksi :Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra.Perkusi : Batas kanan jantung di ICS 4 linea sternalis dekstra, batas kiri jantung di ICS 5 linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 3 linea para sternalis sinistra. Auskultasi: S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Paru Inspeksi: Pergerakan dada simetris pada statis dan dinamisPalpasi: Vocal fremitus kanan dan kiri sama,tidak teraba benjolanPerkusi : Perkusi di seluruh lapang paru sonorAuskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan AbdomenInspeksi : Datar, efloresensi (-), venektasi (-), jejas (-)Palpasi : Supel,hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) epigastriumPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal, 3 x/menit

Pemeriksaan EkstremitasAtas : akral hangat + / +, edema + / +Bawah : akral hangat + / +, edema + / +

I. Status Neurologis

Glassgow Coma Scale : E1V1M4Tanda Rangsang MeningealKaku kuduk: Tidak dilakukanLaseque: -/-Kerniq : -/-Brudzinsky I: Tidak dilakukanBrudzinsky II: -/-

Peningkatan Tekanan IntrakranialPenurunan kesadaran: adaBradikardi: tidak adaPupil anisokor: tidak ada/tidak adaEdema papil: tidak dilakukanSaraf-saraf KranialisN.I (olfaktorius):tidak valid dinilai (TVD)N.II (optikus)Acies visus:TVDVisus campus : TVDLihat warna: TVDFunduskopi : tidak dilakukan

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)Kedudukan bola mata: ortoposisi + / + Pergerakkan bola mata :TVDExopthalmus : - / -Nystagmus : - / -Pupil Bentuk: bulat, isokor, 3mm/3mm Reflek cahaya langsung: +/+Reflek cahaya tidak langsung: +/+Reflek akomodasi : TVDReflek konvergensi : TVDN.V (Trigeminus)Cabang Motorik: baikCabang sensorik Ophtalmikus: TVDMaksilaris: TVDMandibularis : TVD

N.VII (Fasialis)Motorik: Tidak ada kesan paresis

N.VIII (Vestibulocochlearis)Vestibular Vertigo: - / -Nistagmus : - / -Koklearis Rinne: Tidak valid dinilai/tidak valid dinilaiWeber: Tidak valid dinilai/tidak valid dinilaiSchwabach: Tidak valid dinilai/tidak valid dinilai

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)Motorik : Uvula dan arkus faring simetrisSensorik: baik

N.XI (Accesorius)Mengangkat bahu: TVDMenoleh : TVD

N.XII (Hypoglossus)Pergerakkan lidah: tidak ada kesan paresisAtrofi : (-)Fasikulasi : (-)Tremor : (-)Sistem MotorikEkstremitas atas: 5555 | 5555Ekstremitas bawah: 5555 | 5555Tidak ada kesan paresis

Gerakkan InvolunterTremor: - / -Chorea : - / -Atetose: - / -Miokloni: - / -Tics : - / -Trofik: eutrofik + / +Tonus : normotonus + / +

Fungsi SerebelarAtaxia : tidak valid dinilaiTes Romberg: tidak valid dinilaiDisdiadokokinesia: tidak valid dinilaiJari-jari : tidak valid dinilaiJari-hidung: tidak valid dinilaiTumit-lutut: tidak valid dinilaiRebound phenomenon: tidak ada pada kedua ekstremitas atas Hipotoni : - / -

Fungsi SensorikEksteroseptif: Tidak valid dinilaiProprioseptif: Tidak valid dinilai

Fungsi LuhurAstereognosia: Tidak valid dinilaiApraxia : Tidak valid dinilaiAfasia : (-)

Fungsi Otonom Miksi: On Dauer CatheterDefekasi : baikSekresi keringat: baik

Refleks FisiologisKornea: + / +Biceps : +2 / +2Triceps: +2 / +2Patella : +2/+2Schaeffer: +2/+2

Refleks PatologisHoffman Tromer: - / -Babinsky : - / -Chaddok : - / -Gordon : - / -Schaefer : - / -Klonus lutut : - / -Klonus tumit : - / -

Keadaan PsikisIntelegensia: tidak valid dinilaiTanda regresi : tidak adaDemensia: sulit dinilai

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan tanggal 18 Juli 2014

PemeriksaanMetodeHasilSatuan

Hemoglobin14.8g/dL11.7 15.5

Hematokrit44%33 45

Leukosit16.6Ribu/uL5.0 10.0

Trombosit288Ribu/uL150 440

Eritrosit5.36Juta/uL3.80 5.20

VER/HER/KHER/RDW

VER82.5Fl80.0 - 100.0

HER27.6Pg26.0 34.0

KHER33.4g/dl32.0 36.0

RDW15.5%11.5 14.5

HEMOSTASIS

APTT30.0Detik27.4 39.3

Kontrol APTT31.5Detik

PT13.9Detik11.3 14.7

Kontrol PT13.5Detik

INR1.04

FAAL HEPAR

SGOT39U/l0 34

SGPT31U/l0 40

FUNGSI GINJAL

Ureum darah28Mg/dl20 40

Kreatinin darah0.6Mg/dl0.6 1.5

DIABETES

Gula Darah Sewaktu108Mg/dl70 140

ANALISA GAS DARAH

PH7.3677.370 7.440

PCO232.2mmHg35.0 45.0

PO2108.4mmHg83.0 108.0

BP752.0mmHg-

HCO318.1mmoL/L21.0 28.0

O2 saturasi97.9%95.0 99.0

Base Excess (BE)-6.1mmoL/L-2.5 2.5

Total CO219.1

ELEKTROLIT DARAH

Natrium (Darah)146Mmol/l

Kalium (Darah)3.61Mmol/l

Klorida (Darah)105Mmol/l

SERO-IMUNOLOGI

Golongan DarahB / RH POSITIF

CT-Scan Kepala

Sulci cerebri hemisfer kiri tampak menyempitTampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks dengan densitas perdarahan di regio frontal kiri dengan ukuran 1,2x4,4x3 cm (estimasi volume 9 cc) disertai gambaran hipodens multipel bulat berdensitas udara di dalamnya.Tampak pula bercak-bercak hiperdens berdensitas perdarahan di regio frontal dengan lesi hipodens berbentuk bulat berdensitas udara di falx cerebri anteriorTak tampak midline shift/desak ruangSistem ventrikel dan sisterna normalPons dan serebellum baikTampak perselubungan berdensitas perdarahan pada sinus sphenoidalis sisi kanan, ethmoidalis bilateral, dan maksilaris bilateral terutama kanan.Tampak fraktur pada os frontal kiri yang mencapai atap orbita kiri, fraktur dinding lateral ethmoidalis kiri, alae mayor et minor os sphenoid kanan, os zygoma kiriTampak lesi hipodens berdensitas udara di retroorbita kiriTampak subgalesi hematoma regio frontal kiri dengan gambaran udara di dalamnyaKesan: Epidural hematoma dengan pneumocephal di regio frontal dengan estimasi volume 8,2 cc, disertai bercak-bercak perdarahan intraparenkim regio frontalis dengan pneumoencephal falx cerebri anterior, menyebabkan edema hemisfer cerebri kiri.Multipel fraktur os frontal kiri yang mencapai atap orbita, dinding lateral os ethmoidalis, ala mayor et minor os sphenoid kanan, dan os zygoma kiri, yang menyebabkan haematosinus sphenoidalis kanan, ethmoidalis bilateral dan maksilaris bilateral terutama kanan.Subgaleal hematoma regio frontal disertai emfisema subkutis.E. ResumePasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri semenjak 12 jam SMRS. Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 1 hari SMRS. Setelah pasien mengalami kecelakaan, pasien tidak sadar selama kurang lebih 1 jam, kemudian pasien sadar, dan kemudian tidak sadar kembali. Keluarga menyangkal adanya keluhan selain luka-luka dan penurunan kesadaran. Kejang, mual muntah, nyeri kepala disangkal oleh pasien. Pada saat pasien sempat sadar, pasien mengadakan kontak dengan keluarga. Namun, perlahan demi perlahan pasien mulai mengalami penurunan kesadaran kembali dan menjadi gelisah, serta tidak bisa diajak berbicara.Dari hasil pemeriksaan fisik, ditemukan adanya vulnus excoriatum di regio fasialis, hematoma di fasial, raccoon eyes pada kedua mata pasien, namun tidak terlihat adanya perdarahan aktif. Pemeriksaan status generalisata normal, dan untuk pemeriksaan neurologis juga masih dalam batas normal, namun banyak pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan maupun tidak valid dinilai.Melalui pemeriksaan penunjang, didapatkan adanya leukositosis dan dari hasil CT-Scan didapatkan Epidural hematoma dengan pneumocephal di regio frontal dengan estimasi volume 8,2 cc, disertai bercak-bercak perdarahan intraparenkim regio frontalis dengan pneumoencephal falx cerebri anterior, menyebabkan edema hemisfer cerebri kiri.Multipel fraktur os frontal kiri yang mencapai atap orbita, dinding lateral os ethmoidalis, ala mayor et minor os sphenoid kanan, dan os zygoma kiri, yang menyebabkan haematosinus sphenoidalis kanan, ethmoidalis bilateral dan maksilaris bilateral terutama kanan dan subgaleal hematoma regio frontal disertai emfisema subkutisF. Diagnosis Kerja

Epidural Hematoma

G. Diagnosis Lengkap

Diagnosis Etiologi Cedera Kepala Berat Diagnosis Klinis Penurunan kesadaran (interval lucid) Vulnus Laceratum Vulnus excoriatum Diagnosis Topis Epidural

H. PenatalaksanaanMedikamentosaNacl 0,9% / 8 jamPiracetam 3 x 100 mgKetorolac 3 x 30 mgCeftriaxon 1x2 grPhenitoin 3x100 mgIndikasi operasiKonsul Bedah SarafNon-medikamentosaa. Elevasi kepala 300Cb. Pemberian O2 kanul 2 L/menitc. Konsul penyakit dalam

I. PrognosisAd vitam: Dubia ad bonamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKATRAUMA KAPITIS

A. DEFINISITrauma kapitis, cedera kepala, head injury, adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial, baik temporer maupun permanen. Trauma kapitis menyebabkan kerusakan otak akibat trauma mekanik yang terjadi secara primer (langsung saat trauma) maupun sekunder (tidak langsung sesaat setelah trauma). Trauma kapitis paling sering disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor.Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan epidural hematom

B. ETIOLOGIDi Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat.Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh.60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1. Tipe- tipe : 1. Epidural hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri2. Subacute hematoma ( 31 % )3. Cronic hematoma ( 11%) perdarahan dari vena

C. JENIS-JENIS TRAUMA KAPITISPada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasideselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (countercoup).

Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi.

Fraktur tengkorakFraktur tengkorak dapat terjadi pada kalvaria atau basis. Pada fraktur kalvaria ditentukan apakah terbuka atau tertutup, linear atau stelata, depressed atau non depressed. Fraktur tengkorak basal sulit tampak pada foto sinar-x polos dan biasanya perlu CT scan dengan setelan jendela-tulang untuk memperlihatkan lokasinya. Sebagai pegangan umum, depressed fragmen lebih dari ketebalan tengkorak (> 1 tabula) memerlukan operasi elevasi. Fraktura tengkorak terbuka atau compound berakibat hubungan langsung antara laserasi scalp dan permukaan serebral karena duranya robek, dan fraktura ini memerlukan operasi perbaikan segera. Frekuensi fraktura tengkorak bervariasi, lebih banyak fraktura ditemukan bila penelitian dilakukan pada populasi yang lebih banyak mempunyai cedera berat. Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan 20 kali pada pasien yang tidak sadar. Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan 20 kali pada pasien yang tidak sadar. Untuk alasan ini, adanya fraktura tengkorak mengharuskan pasien untuk dirawat dirumah sakit untuk pengamatan, tidak peduli bagaimana baiknya tampak pasien tersebut.Lesi IntrakranialLesi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagai fokal atau difusa, walau kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. Lesi fokal termasuk hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atau hematoma intraserebral). Pasien pada kelompok cedera otak difusa, secara umum, menunjukkan CT scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium atau bahkan koma dalam. Basis selular cedera otak difusa menjadi lebih jelas pada tahun-tahun terakhir ini.Hematoma EpiduralEpidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak di regio temporal atau temporal parietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadang-kadang, hematoma epidural mungkin akibat robeknya sinus vena, terutama diregio parietal-oksipital atau fossa posterior. Walau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (0.5% dari keseluruhan atau 9% dari pasien koma cedera kepala), harus selalu diingat saat menegakkan diagnosis dan ditindak segera. Bila ditindak segera, prognosis biasanya baik karena cedera otak disekitarnya biasanya masih terbatas. Outcome langsung bergantung pada status pasien sebelum operasi. Mortalitas dari hematoma epidural sekitar 0% pada pasien tidak koma, 9% pada pasien obtundan, dan 20% pada pasien koma dalam.Hematoma SubduralHematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH, ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi paling sering akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus draining. Namun ia juga dapat berkaitan dengan laserasi permukaan atau substansi otak. Fraktura tengkorak mungkin ada atau tidak. Selain itu, kerusakan otak yang mendasari hematoma subdural akuta biasanya sangat lebih berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural. Mortalitas umumnya 60%, namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yang sangat segera dan pengelolaan medis agresif.

Kontusi dan hematoma intraserebral.Kontusi serebral sejati terjadi cukup sering. Selanjutnya, kontusi otak hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural. Majoritas terbesar kontusi terjadi dilobus frontal dan temporal, walau dapat terjadi pada setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak. Perbedaan antara kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya. Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari. Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi lainnya (countercoup). Defisit neurologi yang didapatkan sangat bervariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan.

D. PATOGENESISPada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positifDengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Sumber perdarahan : Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam ) Sinus duramatis Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.

E. MANIFESTASI KLINISGejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.Gejala yang sering tampak : Penurunan kesadaran, bisa sampai koma Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala. Mual Pusing Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak. Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANGDengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali.

Foto Polos KepalaPada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media.

Computed Tomography (CT-Scan)Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

G. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memikili tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Penatalaksanaan cedera kepala tergantung pada tingkat keparahannya, berupa cedera kepala ringan, sedang, atau berat(ariwibowo, 2008). Prinsip penanganan awal meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan mencegah homeostasis otak(ariwibowo, 2008).Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat antara lain:a. Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam) b. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit) c. Penurunan tingkat kesadarand. Nyeri kepala sedang hingga berate. Intoksikasi alkohol atau obatf. Fraktura tengkorakg. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrheah. Cedera penyerta yang jelasi.Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung jawabkanj. CT scan abnormal(Ghazali, 2007)Penanganan darurat : Dekompresi dengan trepanasi sederhana Kraniotomi untuk mengevakuasi hematomTerapi medikamentosaElevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena.Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.(8)Terapi OperatifOperasi di lakukan bila terdapat : Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml) Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 3 mmIndikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.(8)Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : > 25 cc = desak ruang supra tentorial > 10 cc = desak ruang infratentorial > 5 cc = desak ruang thalamusSedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

H. PROGNOSISCedera kepala bisa menyebabkan kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan total. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi. Berbagai fungsi otak dapat dijalanka oleh beberapa area, sehingga area yang tidak mengalami kerusakan bisa menggantikan fungsi dari area lainnya yang mengalami kerusakan. Tetapi, semakin tua umur penderita, maka kemampuan otak untuk menggantikan fungsi satu sama lainnya, semakin berkurang. Kemampuan berbahasa pada anak kecil dijalankan oleh beberapa area di otak, sedangkan pada dewasa sudah dipusatkan pada satu area. Jika hemisfer kiri mengalami kerusakan hebat sebelum usia 8 tahun, maka hemisfer kanann bisa mengambil alih fungsi bahasa. Kerusakan area bahasa pada dewasa lebih cenderung menyebabkan kelainanyang menetap. Beberapa fungi (misalnya penglihatan serta pergerakan lengan dan tungkai) dikendalikan oleh are khusus pada salah satu sisi otak. Kerusakan pada area ini biasanya menyebabkan kelainan yang menetap. Dampak dari kerusakan ini diminimalkan dengan menjalani terapi rehabilitasi. Pada cedera kepala berat kadang mengalami amnesia dan tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dna sesudah terjadi penurunan kesadaran. Jika kesadaran telah kembali pada minggu pertama, maka biasanya ingatan penderita akan pulih kembali.

DAFTAR PUSTAKA

Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314 Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Kilinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259.Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal.PERDOSI;2006.Edlow JH, Selim MH. Neuro Emergencies. New York : Oxford University Press;2011.Mumenthaler M, Mattle H, Taub E. Fundamentals of Neurology. New York. Thieme:2006.