Oleh : dr. ERFAN, SpAn

PPGD

What is PPGD ?

PENANGGULANGAN PEDERITA GAWAT

DARURAT

Keadaan Gawat maturate

kapan saja dimana saja

• siapa saja

DEFINISI KEADAAN GAWAT DARURATKEADAAN YG APABILA TIDAK

MENDAPAT PERTOLONGAN CEPAT KORBAN KEHILANGAN SEBAGIAN ANGGOTA TUBUH ATAU MENINGGAL

Penderita gawat darurat

Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal

Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita

APA PASIEN GAWAT DARURAT ITU ?

adalah pasien yang perlu pertolongan tepat,cermat, cepat untuk mencegah kematian / kecacatan

Doktrin dasar : Time saving is life saving Waktu adalah nyawa

Ukuran keberhasilanResponse timeWaktu tanggap

• TENGGELAM

• STROKE

• OBSTRUKSI / BENDA ASING

• INHALASI ASAP

• REAKSI ANAFILAKSIS

• OVERDOSE OBAT

• SENGATAN LISTRIK

• SUFFOKASI

• TRAUMA

• INFARK MYOCARD

• SAMBARAN PETIR

• COMA KARENA BERBAGAI SEBAB

KEDARURATAN SEHARI-HARI

Korban ledakan tabung gas elpiji

BILA FUNGSI VITAL TERGANGGU

TERLAMBAT DIKETAHUI

TERLAMBAT DITOLONG

DIPERBAIKI DIUSAHAKAN SEPERTI SEMULA

DALAM WAKTU SINGKAT KORBAN MATI

Non TRAUMA

Natural Disaster

Sarana hancur

Man-made disasterKecelakaaan industriChernobyl (nuklir)Bhopal (kimia)Concorde crash

Perang, terorismeinvasi ke iraq, WTC New York

SISTEMATIKA DALAM PPGD

Triase

Survei primer + resusitasi

Survei sekunder

Stabilisasi

Rujukan / Terapi definitif

Jumlah penderitaMasalah gawat darurat

Tidak melebihikemampuan RS

Melebihikemampuan RS

Yang gawat daruratdan multi trauma

Kemungkinan survivalyang terbesar

MUSIBAH MASSAL

PRIORITAS PRIORITAS

Emergency A B C D EKasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas

1. + + + + 1

2. - - + - 3

3. + + + - 2

4. - - - - 4

5. Dst

Biru : gawat darurat sangat beratMerah : gawat daruratKuning : tidak gawat, tetapi daruratHijau : tidak gawat daruratHitam : meninggal

Lokasi musibah

Pos Lapangan

• TRIASE• TRIASE •Survei primer dan resusitasi•Survei sekunder stabilisasi

(Quick Dx. - Quick Rx.)

• Terapi definitif / rujukan

• RS. lain

• Kamar Operasi

• I C U

Jenis cedera

Jarak

•Memilah, mengkategorikan•Terapi cepat dengan sarana minimal•Rujuk tepat

Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia

Terapi didasarkan pada kebutuhan :A : AirwayB : BreathingC : CirculationD : DisabilityE : Exposure

TIDAK SADARAKIBAT TRAUMA KEPALA ATAU SHOCK PERDARAHAN ATAU KEDUANYA

PRIMARY SURVEY

Deteksi secara cepat dan koreksi segeraterhadap kondisi yang mengancam jiwa

Life Support A - B - C - D

Life Support

A - B - C - D A = airway, bebaskan jalan nafas

B = breathing, beri nafas, tambah oksigen

C = circulation, hentikan perdarahan, beri infus

D = disability / SSP, cegah TIK naik

Quick Diagnosis -- Quick Treatment

A = Airway ( + C Spine Controle )

B = Breathing

C = Circulation

D = Disability

E = Exposure

PENILAIANPENDERITA GAWAT DARURAT

AIRWAY

CARA MENILAI

Lihat ( Look )

Dengar ( Listen )

Raba ( Feel )

A = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLE )

AIRWAY

Look, Listen, FeelLihat, Dengar, Raba

1a_Airway basic 32

Menilai jalan nafas

Diagnosis jalan nafas bebas atau tidak, seraya

Treatment membebaskan jalan nafas, serentak dilakukan

Jika pasien sadar, ajak bicara bicara jelas = tak ada sumbatan

Berikan oksigen (jika ada) masker 6 lpm

Jaga tulang leher baring datar, wajah ke depan, leher posisi

netralNilai apakah jalan nafas bebas

adakah suara crowing, gargling, snoring

PRIORITAS UTAMA ADALAH

JALAN NAFAS BEBAS

Menilai kesadaran AVPU ? coma ?

Periksa Pupil besar pupil ( ….

mm) simetri refleks cahaya

ada atau tidak cepat atau lambat

OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK Agitasi Hipoksemia Penurunan kesadaran Hipercarbia Pergerakan dada - perut waktu bernafas

( See saw - Rocking respiration) Retraksi sela iga Sianosis : kuku, bibir

A :Airway I H A TL

A :Airway D E N G A ROBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK

•Suara napas normalBicara normal ------ tidak ada sumbatan

•Suara napas tambahan - obstruksi parsial- Snoring - Crowing / stridor- Gurgling - Suara parau ----- laring !

•Suara napas hilang - Obstruksi total - Henti napas

R B AAA :Airway

OBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAK

Meraba / merasakan hembusan hawa expirasi dari lubang hidung / mulut

Ada / tidaknya getaran di leher waktu bernapas - sumbatan parsial

Sumbatan pangkal lidah, epiglotisSumbatan benda asing

padat : makanan. muntahancair : muntah cairan lambung,

darahEdema jalan nafas

alergi, angioneurotic edemaluka bakar

Trauma maksilofasialRadang (terutama anak)

laryngitis, tonsilitis, diptheria

1a_Airway basic 38

SEBAB OBSTRUKSI JALAN NAPASA :

Airway

39

TABEL : OBSTRUKSI JALAN NAPAS

A :Airway

SUMBATAN

LIHATGERAK NAPAS

DENGARSUARA

TAMBAHAN

RABAHAWA

EKSPIRASI

Bebas Normal (-) (+)

Partial ringan

Normal (+) (-)

Parsial berat

See saw (++) (+)

Total See saw (-) (-)

A :Airway

PENGELOLAAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS

MAINTENANCE AIRWAY

DENGAN ALAT1. Suction (cair)2. Oral airway3. Nasal airway

TANPA ALAT1. Jaw Thrust2. Oral Airway3. Nasal Airway

DEFINITIVE AIRWAY

1. Intubasi trakhea Oral Nasal

2. Crico thyroidectomy Needle Surgical

3. Trackheostomy

A = AIRWAY = Jalan nafas Bagian Atas

AIRWAY

- UPPER AIRWAY- LOWER AIRWAY

1a_Airway basic 42

BatasUpperdan

LowerResp tract

BREATHING

masalah pada BREATHING

adalah

masalah gawat darurat

 Sirkulasi yang berhenti 3 - 4 menit akan mengakibatkan kerusakan otak yang permanen.

Jika pasien mengalami hipoksemia sebelumnya, batas waktu itu jadi lebih pendek.

BLS yang dilakukan dengan cara yang benarmenghasilkan cardiac out put30% dari cardiac out put normal

Pertolongan BREATHING

Sumbatan 3-5’

Henti nafas 3-5’ Shock berat 1-2 jam

Coma 1 minggu

Gangguan

Mati dalam

2. PERIFER Airway Paru Rongga Pleura Otot napas Syaraf Jantung

1. SENTRAL Obat-obatan Radang otak Tumor Otak Trauma kepala Stroke

PENYEBAB GANGGUAN BREATHING

Menilai pernafasan

• Inspeksi (LIHAT)• Palpasi (RABA)• Auskultasi (DENGAR)

(+) Resusitasi

L I H A TB :Breathing

Takhipnea

Perubahan status mental

Gerak napas

Sianosis

Distensi vena leher

Jejas di dada

LIHATFrekwensi nafas/

Takhipneu,nafas cepat dan dangkal RR> 30 X/m

Pengembangan dadaSimetri/ tidakGerak otot nafas tambahanBendungan vena leherSianosis

ADAKAH :Luka tusuk / tembus dadaFlail chestLuka dada yang menghisap

Pada TRAUMA

Keluhansesak (penderita sadar)

Suara napas- Normal ?

- Menurun ?- Hilang ?

Suara napas tambahanSuara usus (usus masuk rongga dada)Suara jantung

B :Breathing E N G RD A

Hawa ekspirasi

Emphysema sub cutis - pneumothorax

Krepitasi / nyeri tekan

Deviasi trakhea

B :Breathing R A B A

RABA(dan perkusi)

Nyeri tekanKrepitasi

Pergeseran letak tracheaEmfisema subkutanPerkusi : sonor-redup-

hipersonor

Pastikan tidak ada pneumothorax tension

Pneumotoraks tension

Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagiSetiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi Tekanan rongga dada mediastinum tergeser, VR dan CO Terjadi distres nafas dan hipoksia

Tanda-tanda Distress nafas Distensi vena leher Gerak dada asimetris Suara nafas unilateral Hipersonor Deviasi trakhea Syok

Tindakan Dekompresi @ Jarum

@ Pipa torak

Pneumotoraks Tension

Punksi pleura untuk dugaan pneumothorax (sistim jarum + spuit + air)

NEEDLE THORACOSYNTHESIS

Dekompresi pneumothoraks tension harus dikerjakan selama Survey Primer TIDAK PERLU MENUNGGU X-ray

thorax

Cedera dinding dada atau parenchym paru

Udara masuk rongga pleura dan tak bisa keluar Positive pressure ventilation

Kolaps paru sisi cedera venous return ventilasi sisi yang sehat Barotrauma sisi yang sehat

Pneumotoraks Tension

Patah tulang iga multipel-segmental Gerak paradoksal Kontusio paru dibawahnya Nyeri dan krepitasi dinding dada Hipoventilasi dan hipoksia Tindakan

Intubasi bila perlu Bantuan ventilasi + Oksigen Analgetik Cairan diperketat Jangan plester lebar ??

Flail Chest

Flail Chest

Fiksasi pleister lebar - mengurangi gerak paradoksal yang mengganggu ventilasi - mengurangi nyeri

Hemotoraks 1000 mlakibat peluru merobek vasa intercostal

3c_Chest 64

Trauma dada distress nafas

• Pneumotoraks – Tension– Terbuka– Tertutup

• Hemotoraks– Shock Perdarahan

Patah Tulang IgaFlail Chest

Kontusio ParuHemomediastinum / tamponade

pericard

Penyebab kematiancepat

Tanda distress nafas

gelisah (karena hipoksia)tachypnea, nafas cepat, > 30 pmgerak otot nafas tambahan

gerak cuping hidung tracheal tug retraksi sela iga

gerak dada & perut paradoksalsianosis (tanda lambat)

MAKINPARAH

3c_Chest 66

Tanda Distress Nafasakibat suplai oksigen tidak cukup

Frekwensi nafas meningkat > 25 = abnormal, perlu oksigen > 35 = gagal nafas, siapkan nafas

buatan Gerak cuping hidung (flaring nostrils) Gerak otot leher (tracheal tug) Gerak cekung otot sela iga

(intrekking) Sianosis (tanda lambat) Tanda-tanda lain :

nadi cepat, tekanan darah naik, aritmia gelisah atau coma

PENYEBAB GANGGUAN BREATHING

Sentral SSP/pusat nafas

Perifer Jalan nafas Paru Rongga pleura Dinding dada Otot nafas Syaraf Jantung

( VENTILATION )

Evaluasi dan monitoring Klinis Pulse oximetry Kapnograf/ CO2 detector

ABG/ Gas darah X-ray /foto thorax EKG

Terapi penyebab/definitif

Korban tak sadar jangan diberi bantal di kepala jangan diberi ganjal di bahu

X X

Bantuan ventilasi

Oksigenasi

SINGLE TRAUMA

MULTIPLE TRAUMA

Hipoksemia

Hiperkarbia

(Hipoventilasi)

NAFAS PERLU DIBANTU ?

Bagaimana memberikan bantuan nafas ??

( bantuan ventilasi )

Korban tidak sadar

Bebaskan jalan nafas

Jalan nafas bebas

Tidak bernafas

Beri bantuan nafas

B-breathingAda nafas ?Look- lihat gerak nafas

Listen - dengar suara nafasFeel - raba udara nafas

Ada Tidak ada

Suara nafas

bersih|

Airway bebas

Suara nafastambahan

|snoringgarglingcrowing Airway

terganggu

? beri nafas

Evaluasi breathing (ventilasi)

LANGKAH AWAL

Bebaskan jalan nafas

Beri oksigen

PENANGANAN PASIEN GAWAT

Trauma/ Non Trauma

1. TERAPI SUPORTIF

Bantuan napas (ventilasi)- Tanpa alat : Mouth to mouth

Mouth to nose- Dengan alat : Bag-valve mask / tube Tehnik : Napas buatan (Controlled respiratori) Napas bantuan (Assisted Respiratory)

Oksigenasi- Variable Performance System - Fixed Performance System

2. TERAPI CAUSAL

B :Breathing

PENGELOLAAN

Nafas buatan

Terapi oksigen

Cara memberikan oksigen

nasal prong 2-3 lpm 30%

mask 6-8 lpm 60%

mask w/ reservoir 6-8 lpm 80%

bag-mask / Jacksoon Reese 10 lpm 100%

B - Breathing(nafas)

Bernafas

Tidak ber-nafas

Beri bantuan nafassecara aktif+ oksigen

Mouth to mouthMouth to mask

Ambu bagJackson ReesT- piece

normal tidak

hipoventilasi

hiperventilasi

Pertahankan jalan nafas tetap bebas OKSIGEN MASKER

SIAP

Pertahankanjalan nafas tetap bebas

k/p oksigenmasker

Membebaskan jalan nafas

Sumbatan pangkal lidah jaw thrustchin lift + head tiltjalan nafas oropharynxjalan nafas nasopharynxintubasi trachea / LMA

Cairan di hypopharynxpenghisap / suction

Sumbatan di plica vocalis cricothyroidotomy

1a_Airway basic 82

1a_Airway basic 83Pada pasien trauma lakukan hati-hati : JAW THRUST

1jaw thrust

2paha jepit kepala

3lutut menahan

bahu

JAW THRUSTcara ini sebagai pilihan terakhir jika cara lain tidak berhasil. Untuk orang awam tidak dianjurkan

head tilt

neck lift

chin lift

x

Head-tilt, juga untuk pasien traumaChin lift, juga untuk pasien traumaNeck lift, tidak boleh dilakukan sama sekali.

Membebaskan jalan nafas manual

Chin Lift

x

xSemua prosedure tindakanharusdengan cara yg benar

1 2

3 4

OROFARINGEAL TUBE

Raccoon eyes / bril hematoom = fraktura basis cranii

Hati-hati memasang pipa lewat hidung

Pipa oro-gastrik

Naso-pharyngeal airway

Tidak merangsang muntahHati-hati pasien dengan fraktura basis craniiU/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan

BASIS CRANIIatap nasopharynxtulang tipis mudah patah

TUBE naso-pharyngeal

Plica vocalis Cricothyroidotomy

1a_Airway basic 91

Memasang nasopharyngeal airway

Laryngeal mask

• Tehnik pemasangan mudah.• Harga mahal• Tidak mencegah aspirasi

Dengan cara:

Bag-valve-mask/Bag-valve-tube Ventilasi mekanik/ ventilator VT = 8 – 10 ml/kgBB

( asal dada naik ) Freq = 12 – 20 x/m 100% oksigen

Berikan Ventilasi dan Oksigenasi

CIRCULATION

97

Apakah penderita syok ? Tanda-tanda syok

Perfusi : - Perfusi perifer- Perfusi ke ginjal

Nadi : - Rate- Ritme

- Pengisian

Tekanan darah

2b_Circulation 98

Krisis sirkulasi

• Hipovolemia :– perdarahan– muntaber

• Gagal jantung / sirkulasi

– decomp. cordis– infark miokard luas

• Anafilaksis, Cedera spinal, Sepsis

• Pericardial tamponade, tension pneumothorax

• Shock hipovolemik

• Shock kardiogenik

• Shock distributif

• Shock obstruktif

JENIS SYOK TANDA KHAS TERAPI

Hipovolemik CVP rendah - Cairan 2-4 x kehilangan volume

- Bila Hb < 8 transfusi

Kardiogenik - CVP tinggi- Ada aritmia

- Diuretic- Digitalis- Beta mimetic- Obat-obat aritmia

Obstruktif - CVP tinggi Menghilangkan obstruksi

Distributif - Hiperdinamik dan hypodinamic stage

- Febris

- Suportif

- Antibiotika- Hilangkan fokus infeksi

Apakah penderita henti jantung ?

Lakukan Bantuan Hidup Dasar (Napas buatan dan pijat jantung)

C :Circulation

Korban tidak sadar

Bebaskan jalan nafas

Jalan nafas bebasTidak bernafas atau nafas gasping

Beri bantuan nafas 2xkemudian

Raba nadi Carotis

Tentukan titik tumpuBeri pijatan jantungdan nafas buatan

Tidak teraba nadi

Pasang monitor ekg

1.

2.

3.

4.

5.

Tempatkan tumit tangan satunya di atas sternum tepat

di samping telunjuk tersebut.

Itu adalah titik tumpupijat jantung

Penolong mengambil posisi

tegak lurus di atas dada

pasien dengan siku lengan lurus menekan sternum

sedalam 4-5 cm.

titik tumpu pijat jantung

Tempatkan tumit tangan satunya di atas sternum tepat

di samping telunjuk tersebut.

Penolong mengambil posisi tegak lurus di atas dada pasien dengan siku lengan lurus menekan sternum

sedalam 4-5 cm.

Tumit tangan satunya diletakkan di atas tangan yang sudah berada tepat di-titik pijat jantung.   

Jari-jari kedua tangan dirapatkan dan diangkat

agar tidak ikut menekan .

100x per menit

Tehnik pemberian nafas buatan (2)

Ambu bag Jackson Rees

Nafas buatan

xwaspada HIV / AIDSTRAUMA-COMA, HEAD TILD = HARAM

- Buka sedikit mulut pasien.

Ambil napas panjang dan

tempelkan rapat-

rapat bibir penolong

melingkari mulut pasien,

lalu tiup selama 1,5-2 detik.

Lihat apakah dada terangkat .

-  Tetap pertahankan

‘head tilt-chin lift’,

lepas mulut

penolong dari mulut pasien,

lihat apakah dada pasien

turun waktu ekshalasi .

- Ambil napas lagi dan

ulangi meniup.

Nafas buatan 2 kali

Tiupan nafas yang berlebihan berakibat tekanan intra-thoracalmeningkat dan berdampakmenghambat aliran darahyang ditimbulkan akibatpijatan jantung.

Tiupan nafas cukupasal dada mengembang10 kali/ menit.

Periksa tanda-tanda

sirkulasi meskipun napas

buatan belum berhasil (10 detik)

Cari apakah ada gerakan pasien

(gerakan menelan atau bernafas).

- Raba nadi carotis .

Pijat jantung nafas buatan

• Lakukan 30 kali pijat jantungdengan diselingi 2 kali nafas buatan ini berulangselama 2 menit

• Setelah 2 menit (5 siklus) rabanadi leher. ( Bila 2 penolong, 2 menit = 7-8 siklus )

• Bila masih belum teraba denyut nadi leher, lanjutkan 30 x pijatjantung dan 2 x nafas buatan

• Lakukan tindakan ini terus sampaidatang bantuan atau ambulans

30 : 2

Korban tidak sadar

bebaskan jalan nafas

jalan nafas bebastidak bernafas

tidak teraba nadi

Pasang monitor EKG

1.

2.

3.

4.

5.

Call for help

2 x tiupan awalraba nadi carotis

Beri pijatan jantungdan nafas buatan30 pijat + 2 nafas

A.

B.

C.

Awam ( 1,2,4)

Pasien tidak sadar

bebaskan jalan nafas ( head tilt , chin lift , jaw thrust )

bernafas tidak bernafas

pertahankan jl nafas bebasberi oksigen

raba arteri radialis

Call for help

CPR 30 : 22 menit

pasang monitor

ada tidak ada

Posisi shockPasang infusEkstra cairan

beri nafas buatanraba carotis

tidak ada

lihat managemen shock

ada

Nafasbuatan,teruskan

shockable un-shockable

• Gasping = tdk nafas• Untuk AWAM : Tidak perlu meraba carotis

GAGAL NAFASNafas dibantu alat - ventilator

O2 Hemoglobin Saturation Levels

PaO2 Levels

50 %27 mm Hg

60 %30 mm Hg

90 %60 mm Hg

100 %90 mm Hg

Table. APPROXIMATE PaO2 VERSUS O2 HEMOGLOBIN SATURATION LEVELS

Klasifikasi Hipoksia

• Hypoxic hypoxia• Stagnant hypoxia• Anemic hypoxia• Cytotoxc hypoxia• Demand hypoxia

• Gangguan respirasi• Gangguan sirkulasi• Gangguan Hb• Gangguan penggunaan O2 di sel• Peningkatan kebutuhan O2

122

1. Bagaimana kesadaran penderita AVPU (paling cepat) Glasgow Coma Scale (EVM) Sadar, somnolent, sopor, coma

2. Tanda-tanda neurologis lain Mata : pupil, gerak, papil

Anggota gerak : Hemiplegia, paraplegia

Sistem saraf, tanda vital

MENILAI KESADARAN DENGAN CEPAT

A = Awake sadar penuh

V = responds to Verbal command ada reaksi terhadap perintah

P = responds to Pain ada reaksi terhadap nyeri

U = Unresponsive tak ada reaksi terhadap nyeri

3a_Brain_ICP 123

STEWARD SCORING SYSTEM

KRITERIA SKOR

Kesadaran

Jalan napas

Gerakan

- Bangun- Respon terhadap stimuli- Tak ada respon

- Batuk atas perintah, atau menangis- Mempertahankan jalan napas dengan baik- Perlu bantuan untuk mempertahankan

- Menggerakkan anggota badan dengan tujuan- Gerakan tanpa maksud- Tidak bergerak

2 1 0

2

1

0

2

1 0

Glasgow Coma Score

Menilai derajat cedera kepala Menilai GCS berulang sangat

berguna untuk meramal prognosis Menilai respons mata, bicara dan

gerak– Score total maksimal 15 – Eye (4), Verbal (5), Motoric Responses (6)

pada sisi yang paling kuat Perkecualian penilaian

– Mata bengkak E = x– Intubasi V = x– Paraplegia M = x

3a_Brain_ICP 125

Catatan penting untuk GCS

GCS diukur jika pasien– tidak dibawah efek sedatif, pelumpuh otot, narkotik,

alkohol– tidak hipotermia, shock / hipotensi, hipoksia

Bedakan tidak bicara / tidak ada kontak karena tidak sadar (general dysfunction) atau aphasia (local dysfunction)

3a_Brain_ICP 126

D :Disability

Penyebab gangguan kesadarana. Gangguan pernapasan

Hipoksemia Hipercarbia

b. Gangguan sirkulasi Syok Cardiac arrest CVA (perdarahan, thrombo emboli)

c. Trauma

d. Metabolik

e. Infeksi

f. Obat-obatan

g. Tumor

Penderita harus dibuka pakaiannya

Penderita tidak boleh kedinginan

Selimut, ruang cukup hangat

Cairan infus yang sudah dihangatkan