APOTEK SADIRAJL. Pemuda No 30 Samarinda

Apoteker: Dian Suasana, S.Farm., Apt

SIPA: 521/SIPA-72/DKK/XII/2014

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama:

No. Hp:Usia/Jenis Kelamin:

Pekerjaan:Jenis Asuransi:

Tercatat pertama: Tgl

Alamat:

Kondisi Umum Pasien:

Penyakit umum/spesifik:

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium:

TanggalNama LaboratoriumParameter LaboratoriumAngka LaboratoriumAngka NormalReferensi

Riwayat Alergi:TanggalJenis AlergiKarena ObatSebab LainIntensitas

Riwayat Pengobatan:TanggalDiberikan obatDokter penulis R/Indikasi