Persetujuan Hiv

Post on 03-Oct-2015

217 views 2 download

description

PERSETUJUAN HIV.

Transcript of Persetujuan Hiv

RUMAH SAKIT UMUM dr. SUYUDI PACIRANJalan Raya Deandles / Depan Resort Tanjung Kodok Paciran Lamongan Telp. 081330758300

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dengan cukup jelas tentang infeksi HIV sehubungan dengan kondisi saya saat ini, telah memahami sepenuhnya.

Oleh karena itu saya menyatakan persetujuan saya dengan sukarela untuk menjadikan tes HIV dan bersedia / tidak bersedia diberitahu status, serta bersedia / tidak bersedia dibuka statusnya. (coret yang tidak perlu )

Demikian pernyataan ini saya buat dengan tidak adanya tekanan dari pihak manapun juga.

Lamongan,

PetugasYang menyatakan yang menjelaskan