Persalinan preterm & KPD

Nindya Listyani11.2013.297

Dr. Afra Sp.OG

Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir

Persalinan preterm

JANIN DAN PLASENTA IBU

•Perdarahan trimester awal•Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa)•Ketuban pecah dini (KPD)•Pertumbuhan janin terhambat•Cacat bawaan janin•Kehamilan ganda/gemeli•Polihidramnion

•Penyakit berat pada ibu•Diabetes mellitus•Preeklampsia/hipertensi•Infeksi saluran kemih/genital/intrauterine•Penyakit infeksi dengan demam•Stres psikologik•Kelainan bentuk uterus/serviks•Riwayat persalinan preterm/abortus berulang •Inkompetensi serviks (panjang serviks < 1 cm)•Pemakaian obat narkotik•Trauma•Perokok berat•Kelainan imunologi/kelainan resus

Faktor risiko

Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal

baik pada ibu maupun janin, akibat stress pada ibu

atau janin.

Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat

infeksi asenden dari traktus genitourinaria atau infeksi

sistemik.

Perdarahan desidua

Peregangan uterus patologik

Kelainan pada uterus atau serviks

Etiologi

Infeksi korioamnion

◦ Fosfolipase A2 melepaskan bahan asam

arakidonat sintesis prostaglandin inisiasi

persalinan

◦ Proses persalinan preterm akibat infeksi terkait

dengan aktivasi monosit

◦ Protease menyebabkan kerusakan membran

Etiologi

Vaginosis bakterialis◦ Flora normal laktobasilus yang menghasilkan

peroksida diganti oleh Gardenella vaginalis

Hipertensi atau preeklamsia

Inkompetensi serviks

Etiologi

Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali

dalam waktu 10 menit.

Adanya nyeri pada punggung bawah (low back pain)

Perdarahan bercak

Perasaan menekan daerah serviks

Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2

cm, dan penipisan 50-80%

Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika

Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya

persalinan preterm

Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu

Diagnosis

Indikator klinik Indikator laboratorik Indikator biokimia

Indikator persalinan preterm

kontraksi dan pemendekan serviks (secara

manual maupun ultrasonografi). Terjadinya

ketuban pecah dini juga meramalkan akan

terjadinya persalinan preterm.

Indikator klinik

jumlah leukosit dalam air ketuban (20/ml

atau lebih)

pemeriksaan CRP (> 0,7 mg/ml)

pemeriksaan leukosit dalam serum ibu (>

13.000/ml).

Indikator laboratorik

Fibronektin janin

◦ Kehamilan 24 minggu dengan kadar 50ng/ml atau lebih

mengindikasi risiko persalinan preterm

Corticotropin releasing hormone (CRH)

◦ Peningkatan CRH pd trimester 2 (N=20nmol/l)

Isoferitin plasenta

◦ N=10U/ml; trimester 3: 54,8± 53 U/ml. bila terjadi

penurunan akan berisiko

Feritin

Indikator biokimia

Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (kurang dari 17 tahun)

Hindari jarak kehamilan terlalu dekat

Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh

pelayanan antenatal yang baik

Anjuran tidak merokok maupun mengkonsumsi obat terlarang

(narkotik)

Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat

Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm

Kenali dan obati infeksi genital/saluran kencing

Deteksi dan penanganan faktor risiko terhadap persalinan preterm

Pencegahan

Seberapa besar kemampuan klinik (dokter spesialis kebidanan, dokter

spesialis kesehatan anak, peralatan) untuk menjaga kehidupan bayi preterm

atau berapa persen yang akan hidup menurut berat dan usia gestasi

tertentu.

Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir, pervaginam atau bedah sesar.

Komplikasi apa yang akan timbul, misalnya perdarahan otak atau sindroma

gawat napas.

Bagaimana pendapat pasien dan keluarga mengenai konsekuensi perawatan

bayi preterm dan kemungkinan hidup atau cacat.

Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi preterm, dengan

rencana perawatan intensif neonatus.

Pengelolaan

Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak

dihambat bilamana selaput ketuban sudah pecah.

Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan

mencapai 4 cm.

Umur kehamilan. Makin muda usia kehamilan, upaya mencegah

persalinan makin perlu dilakukan. Persalinan dapat

dipertimbangkan berlangsung bila TBJ > 2.000 atau kehamilan >

34 minggu.

Penyebab/komplikasi persalinan preterm.

Kemampuan neonatal intensive care facilities

Faktor manajemen

Tirah baring

Rehidrasi dan sedasi

Β-adenergic receptor agonis

ritodrine dan terbutaline

Inhibitor prostaglandin

acetylsalicylate dan indomethacin

Inhibisi persalinan preterm

Menghambat proses persalinan preterm

dengan pemberian tokolisis,

Pematangan surfaktan paru janin dengan

kortikosteroid, dan

Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap

infeksi.

Pencegahan morbiditas dan mortalitas neonatus

Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi premature

Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru janin

Memberi kesempatan transfer intrauterin pada fasilitas yang lebih lengkap

Tokolisis

Contoh tokolisis

◦ Kalsium antagonis – nifedipin

◦ Obat β-mimetik- terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan

salbutamol

diberikan bilamana usia kehamilan kurang dari 35

minggu.

untuk pematangan surfaktan paru janin

Betametason: 2 x 12 mg i.m dengan jarak

pemberian 24 jam

Deksametason: 4 x 6 mg i.m dengan jarak

pemberian 12 jam

Kortikosteroid

Risiko infeksi eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari,

Antibiotika

Ketuban pecah dini merupakan pecahnya

selaput janin sebelum proses persalinan

dimulai.

KPD saat preterm (KPDP) adalah KPD pada

usia < 37 minggu.

Ketuban pecah dini

Infeksi Inkompetensi serviks Tekanan intra-uterine yang meningkat secara

berlebihan (Overdistensi Uterus) Sosioekonomi rendah (kurangnya pre-natal care) Infeksi transmisi seksual (Chlamydia,

Gonorrhea) Riwayat KPD sebelumnya Perdarahan vagina Merokok semasa hamil Trauma

Etiologi

Faktor golongan darah

Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai

dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk

kelemahan jaringan kulit ketuban.

Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.

Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan

antepartum.

Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C)

Faktor lain-lain

Kehamilan multiple

Riwayat persalinan preterm sebelumnya

Tindakan senggama

Pendarahan pervagina: trimester pertama (resiko 2x), trimester kedua/

ketiga (20x)

Bakteriuria

pH vagina di atas 4.5

Serviks tipis/ kurang dari 39 mm

Flora vagina abnormal

Kadar CRH (corticotrophin releasing hormone) maternal tinggi

Faktor resiko

keluarnya cairan ketuban merembes melalui

vagina. Aroma air ketuban berbau manis

dan tidak seperti bau amoniak, mungkin

cairan tersebut masih merembes atau

menetes, dengan ciri pucat dan bergaris

warna darah.

Gejala klinis

Konservatif◦ Rawat di RS dengan pemberian antibiotic selama

7 hari◦ ampisilin atau eritromisin 4x500mg◦ metronidazol 2x500mg

Penatalaksanaan

umur kehamilan <32- 34 minggu, pasien harus

dirawat sampai air ketuban tidak keluar lagi.

Umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu,

tidak ada infeksi, tes busa negative beri

deksametason, observasi tanda-tanda infeksi

dan kesejahteraan janin. Terminasi pada

kehamilan 37 minggu.

Konservatif

Usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi,

berikan tokolitik(salbutamol), deksametason dan induksi setelah

24 jam..

Usia kehamilan 32-37 minggu ada infeksi, beri antibiotic dan

lakukan induksi.

Usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu

kematangan paru janin dan periksa kadar lesitin dan

spingomielin tiap minggu.

Dosis betametason 12mg sehari dosis tunggal selama 2 hari,

deksametason I.M 5mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.

Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila

gagal seksio sesar. Dapat pula diberikan misoprostol

25ug- 50ug intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila

ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi

dan persalinan diakhiri.

◦ Bila skor pelvic <5, lakukan pematangan serviks, kemudian

induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesar

◦ Bila skor pelvic >5, induksi persalinan

Aktif

Tabel skor bishopSkor 0 1 2 3Pembukaan 0 1-2 3-4 5-6

Pendataran 0-30% 40-50% 60-70% 80%

Station -3 -2 -1 +1 +2

Konsistensi Keras Sedang Lunak Amat lunak

Posisi os Posterior Tengah Anterior Anterior

Cara pemakaian Tambah 1 angka untuk Kurangi 1 angka untukPreeclampsia Setiap partus normal

Post dateNulliparaKetuban negative/lama

Bila skor total Kemungkinan 0-4 Berhasil Gagal 0-9 50-60 % 40-50%10-13 90% 10 %

100% 0%

Persalinan Prematur Infeksi Hipoksia dan Asfiksia

◦ Penekanan tali pusat Sindrom Deformitas Janin

Komplikasi

Komplikasi Ibu:

◦ Endometritis

◦ Penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia)

◦ Sepsis (daerah uterus dan intramnion memiliki

vaskularisasi sangat banyak)

◦ Syok septik sampai kematian ibu.

Komplikasi Janin

◦ Asfiksia janin

◦ Sepsis perinatal sampai kematian janin.

Komplikasi (infeksi)

mengurangi aktivitas pada akhir trimester

kedua dan awal trimester ke tiga

berhenti merokok dan tidak mengambil

alkohol

menghentikan koitus pada trimester akhir

kehamilan bila ada faktor predisposisi.

Pencegahan