Perihal: Permohononan Registrasi dan Surat Ijin Perawat

Kepada YthKepala Dinas kesehatanDaerah Istimewa YogyakartaDiYOGYAKARTA

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap: Rr. Fitriyana KesumaningsihTempat, tanggal lahir: Sleman,10 April 1991Lulusan/tgl Lulus: STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta / 0 Desember 2013Alamat: Pisangan RT 03 RW 15 Tridadi Sleman Sleman DIY

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Perawat sesuai Kepmenkes RI No. 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan1. Fotocopy Ijazah pendidikan Keperawatan yang telah dilegalisir terdiri dari ijazah S1 dan Ners2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP (no tercantum)3. Pas Foto terbaru (hitam-putih) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembarPas Foto terbaru (hitam-putih) ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar4. Fotocopy Sertifikat uji kompetensi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, Yang memohon,

(Rr. Fitriyana Kesumaningsih)