permohonan sip.docx
2
Perihal: Permohononan Registrasi dan Surat Ijin Perawat Kepada Yth Kepala Dinas kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Di YOGYAKARTA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Rr. Fitriyana Kesumaningsih Tempat, tanggal lahir : Sleman,10 April 1991 Lulusan/tgl Lulus : STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta / 0 Desember 2013 Alamat : Pisangan RT 03 RW 15 Tridadi Sleman Sleman DIY Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Perawat sesuai Kepmenkes RI No. 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1. Fotocopy Ijazah pendidikan Keperawatan yang telah dilegalisir terdiri dari ijazah S1 dan Ners 2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP (no tercantum) 3. Pas Foto terbaru (hitam-putih) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar Pas Foto terbaru (hitam-putih) ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar 4. Fotocopy Sertifikat uji kompetensi
Transcript of permohonan sip.docx
Perihal: Permohononan Registrasi dan Surat Ijin Perawat
Kepada YthKepala Dinas kesehatanDaerah Istimewa YogyakartaDiYOGYAKARTA
Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap: Rr. Fitriyana KesumaningsihTempat, tanggal lahir: Sleman,10 April 1991Lulusan/tgl Lulus: STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta / 0 Desember 2013Alamat: Pisangan RT 03 RW 15 Tridadi Sleman Sleman DIY
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Perawat sesuai Kepmenkes RI No. 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan1. Fotocopy Ijazah pendidikan Keperawatan yang telah dilegalisir terdiri dari ijazah S1 dan Ners2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP (no tercantum)3. Pas Foto terbaru (hitam-putih) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembarPas Foto terbaru (hitam-putih) ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar4. Fotocopy Sertifikat uji kompetensi
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Yogyakarta, Yang memohon,
(Rr. Fitriyana Kesumaningsih)
