PEREMPUAN 48 THN DENGAN MENINGIOMA

Friday morning case

Ny S

58 thn

Wonogiri

petani

01-25-42-48

PatientIdentityPatientIdentity

morning report 2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

oNyeri kepala (+) oHilang dengan minum obat warung (procold, paramex, atau panadol)o mual (-), muntah (-)oPasien sering lupa dengan apa yang akan dikerjakan

5 BULAN SMRS 3 MINGGU SMRS

o Sulit berkomunikasi (tidak dapat memahami pembicaraan)

o Lemah anggota gerak kanan

o Nyeri kepala tidak berkurang dengan obat,

3 HARI SMRS

o Pasien mengalami penurunan kesadaran,

o Kejang (-)o pasien dibawa di rs

Medika Mulya.o Pasien tidak

perbaikan , dirujuk ke RSUD Moewardi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi / Trauma /Dislipidemia : disangkal Pemakaian KB:

1. KB spiral 1 tahun ( sejak 18 tahun yll)2. KB implant 2 tahun (sejak 17 tahun yll)3. KB suntik per3 bulan sejak 15 tahun dan

berhenti sejak 1 tahun SMRS Terpapar bahan kimia: (-)

PEMERIKSAAN FISIK KESADARAN : E4VxMx (aphasia global) VITAL SIGN :

BP: 140/90 mmHg

HR :75 beats/min

RR :20 x/min

T 36,5oC

VAS: SDE

KEPALA : normocephal

THORAX :

› Jantung : dbn› Paru : VES / VES , Rh-/- ; Whz -/-

ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+)

EXTREMITAS : edema -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

KESADARAN : E4VXMX FUNGSI LUHUR : AFASIA GLOBAL FUNGSI VEGETATIF : DC, NGT FUNGSI SENSORIK : SDE FUNGSI MOTORIK :

K T RF RP

LATERALISASI MOTORIK DX

↑ N↑ N

+3

+2

+3 +2

+ +

+ +

Hoffman tromner

Babinsky, gordon

chaddock

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

NERVI CRANIALIS

NERVUS I SDE

NERVUS II, III REFLEK CAHAYA(+/+), ATROFI OPTIK KIRI, PAPIL OEDEM KANAN

PUPIL ANISOKOR (4/5)

NERVUS III,IV,VI DEVIASI CONJUGATE SN, NISTAGMUS HORISONTAL (+)

NERVUS V REFLEK KORNEA + / +

NERVUS VII PARESE DX UMN

NERVUS XII SDE

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN KEPALA POLOS – 13 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014

Tidak tampak penumpukan darah dalam subgaleal

Calvaria intak

Sulcus dan gyri dibagian luar lesi tidak tampak kelainan

Tampak lesi solid (39,5 Hu) batas tidak tegas, tepi irreguler dengan

perifokal oedem disekitarnya terukur 52,2x61,7x55,2 mm di intraaxial

supratentorial lobus temporalis kiri,pada post kontras tampak

inhomogen contrast enhancement

Tampak midline shifting ke kanan sejauh 13 mm

Sistem ventrikel dan sisterna tampak terdesak ke kanan

Pons, cerebelum dan cerrebelopontin tampak dalam batas normal

Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tidak tampak kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS –

17 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS –

17 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG 14 MEI 2014 SINUS RHYTM HR 82X/MENIT

PEMERIKSAAN LABORATORIUMLAB 14-5-2014 Hb :14,4 g/dl Hct : 41% AL : 8400 ribu/ul AT : 186.000/ul AE : 4,36 juta/ul Gol darah :A GDS : 121 mg/dl OT : 40 U/L PT : 53 U/L Ur/Cr : 0,9/73 mg/dl Na/K/Cl :

155/4,8/117

LAB 16-5-2014 KOLESTEROL TOTAL

:213 LDL : 108 HDL :25 TRIGLSERID :80 GD2PP : 210 CALCIUM :1,09

LAB 17-5-2014 HbA1C :5,6 GDP :153 GD2PP :177 PROTEIN TOTAL :6,3 GLOBULIN :3,8 ALBUMIN : 2,5

LAB 19-5-2014 GDP : 105 GD2PP : 142

DIAGNOSA

K : CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF, PUPIL ANISOKOR, PAPIL ATROFI SN, PAPILOEDEM DX, DEVIASI CONJUGATE SN, LATERALISASI DX, PARESE NVII DX

T : FRONTO TEMPROPARIETAL SN E : SUSPECT HIGH GRADE

ASTROCYTOMA DD MENINGIOMA Dx lain: dislipidemi, Hipocalcemi

TERAPI

HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 500CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B12 500 MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/6 JAM (TAPPERING OFF) SIMVASTATIN 0-0-10 mg CACO3 3X1GR

RAWAT BERSAMA

REHABILITASI MEDIK (15-5-2014)DX: SOP P : alih baring, PROM exc, mobilisasi bertahap

INTERNA (17-5-2014)DX : dislipidemi

hiperglikemi dd reaktifP :acc raber sub endokrin

RAWAT BERSAMA

BEDAH SARAF (20-5-2014)DX : tumor cerebri regio temporal sn susp meningioma dd high grade astrocytomaP : craniotomi dan eksisi tumor

FOLLOW UPDPH II (16-5-2014) IV (17/5/14) V (18/5/14) VI (20/5/14) VII (21/5/14)

Subjektif - HIPERTONUS PERBAIKAN - - -

Tensi 150/90 140/80 140/90 130/90 13080

Nadi 74 68 70 68 60

Suhu 36,4 36,8 36,8 36,6 36,5

RR 22 22 20 20 20

VAS SDE SDE SDE SDE SDE

GCS E4VXMX E4VXMX E4VXMX E4VXMX E4VXMX

Fungsi luhur AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL

Fungsi sensorik SDE SDE SDE SDE SDE

Fungsi motork

Tonus ↑/N↑/N

↑/N↑/N

↑/N↑/N

↑/N↑/N

↑/N↑/N

Kekuatan LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX

Reflek fisiologis +3/+2+3/+2

+3/+2+3/+2

+3/+2+3/+2

+3/+2+3/+2

+3/+2+3/+2

Reflek patologis +/+ HOFFMAN TROMNER+/+

+/++/+babinsky

+/++/+babinsky

+/++/+babinsky

+/++/+babinsky

Terapi HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/8jamSsimvastatin 0-0-10mg

HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/12 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MG

HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/24JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1

HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 5MG/24 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1

HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 3X1MGSIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1

Tambahan terapi

LANJUTAN KASUS

PERSIAPAN OPERASI

LABORATORIUM23 MEI 2014

Hb: 13,0 g/dl

Hct: 36%

AL: 7400 /ul

AT : 265.000/ul

AE : 3,89 juta/ul

PT : 13,8 detik

APTT : 24,8 detik

INR : 1.130

GDS : 128

K : 4 mmol/L

Na : 128 mmol/L

Cl : 103 mmol/ L

KONSULTASI

JANTUNG (23 MEI 2014)Dx : COMPENSATED CORDISplan : Toleransi tindakan operasi resiko sedang

KONSULTASI

ANESTESI (23 MEI 2014)STATUS : ASA IIplan : post op icu, sedia darah 2 bag PRC, puasa 6 jam sebelum operasi, cukur kepala.

KONSULTASI

INTERNA(23 MEI 2014)Dx : hiponatremiTx : NaCl 3% 500 cc (pre operasi)

LAPORAN OPERASI

LAPORAN OPERASI (24 mei 2014)

1. Pasien posisi supine , kepala miring kanan, kiri atas

2. Dilakukan toilet medan operasi, tutup duk steril berlubang

3. Insisi sesuai design operasi (question mark)4. Diperdalam hingga tandas tulang, dibuat flap5. Dilakukan craniotomi, tidak tampak infiltrasi

tumor ke tulang

Dx pre op : tumor cerebri regio temporoparietal snDx post op : tumor cerebri regio temporoparietal sn e/c susp

meningioma

Tindakan : craniotomi eksisi tumor (microsurgery) Cranioplasty

Operator : dr Ferry W, SpBS

6. Identifikasi durameter, intak, bulging (-), warna putih , dilanjutkan dengan mikroskop

7. Buka dura dengan gunting metzenbaum, identifikasi massa tumor

8. Bebaskan perlengketan massa tumor dari jaringan sehat, kirim material ke patologi anatomi, massa diangkat utuh dengan uk 9x6x4 cm

9. Kontrol pendarahan, spooling10. Dilakukan penutupan durameter +gantung dura11. Pasang drain dengan NGT no 1212. Dilakukan cranioplasty (autograft), tulang difiksasi dengan 2

miniplate13. Pasang drain dengan NGT no 1414. Jahit luka operasi lapis demi lapis15. Operasi selesai

LAPORAN OPERASI (24 mei 2014)

Jumlah pendarahan : 300 ccLama operasi : 08.30 – 11.20

LAPORAN OPERASI (24 mei 2014)

HASIL OPERASI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PATOLOGI ANATOMI

HASIL:MAKROSKOPISDiterima jaringan ukuran 8x6x4,5 cm, berkapsul, permukaan berbenjol-benjol, coklat, pembelahan coklat-keputihan, 2 blok

MIKROSKOPISSediaan tumor intra cerebri regio temporo parietal sinistra berupa tumor solid terdiri dari sel-sel spindel terdiri dari spindel yang hiperplatis. Kapsul terdiri atas jaringan ikat fibrosa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PATOLOGI ANATOMI

HASIL:

Meningioma tipe fibroblastik

PASIEN POST OPERASIDATA DIAMBIL TANGGAL 2 JUNI 2014

PEMERIKSAAN FISIK KESADARAN : E4V5M6 VITAL SIGN :

BP: 120/80 mmHg

HR :100 beats/min

RR :16x/min

T 36,2oC

VAS: 0

KEPALA : drain (-), normocephal

THORAX :

› Jantung : dbn› Paru : VES / VES , Rh-/- ; Whz -/-

ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+)

EXTREMITAS : edema -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

KESADARAN : E4V5M6 FUNGSI LUHUR : DALAM BATAS

NORMAL FUNGSI VEGETATIF : DC FUNGSI SENSORIK : DALAM BATAS

NORMAL FUNGSI MOTORIK :

K T RF RP4+

5

4+ 5

N NN N

+3/+3

+3/+3

+3/+3

+3/+3

+ +

+ +

Hoffman tromner

Babinsky, gordon

chaddock

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

NERVI CRANIALIS

NERVUS I DALAM BATAS NORMAL

NERVUS II, III REFLEK CAHAYA(+/+),

PUPIL ISOKOR (5/5)

NERVUS III,IV,VI DEVIASI CONJUGATE (-), NISTAGMUS HORISONTAL (-), PERGERAKAN MATA DALAM BATAS NORMAL

NERVUS V REFLEK KORNEA + / +

NERVUS VII PARESE DX UMN

NERVUS XII PARESE DX UMN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG24 MEI 2014

(post operasi)25 MEI 2014 26 MEI 2014

Hb : 8,4 g/dl Hb : 8,9 g/dl Hb : 12,4 g/dl

Hct : 24% Hct : 25% Hct : 36%

AL : 15.000 / ul AL : 11.000 /ul AL : 12.800 ribu/ul

AT : 228.000 /ul AT : 165.000 /ul AT : 168.000 /UL

AE : 2,67 juta/ul AE : 2,94 juta/ul AE : 4,25 juta/ ul

pH : 7,510

BE : 0,1

pCO2 : 29

pO2 : 115

Hct : 24%

HCO3 : 22,8 mmol/L

TCO2 : 23,7

SiO2 : 99 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG31 MEI 2014 2 JUNI 2014

Hb : 11,1 g/dl Hb : 10,6 g/dl Ur : 0,4 mg/dl

Hct : 34 % Hct : 32% Cr : 14 mg/dl

AL : 7100 /ul AL : 5900 /ul

AT : 207.000 /ul AT : 237.000/ul

AE : 4,03 juta / ul AE : 3,74 juta/ul

Net segmen : 76% Net segmen : 75,1%

Limfosit : 17% Limfosit : 16,8 %

GDS : 111 mg/dl GDS : 104 mg/dl

Protein total : 5,8 g/dl

Protein total: 6,3 g/dl (6,4-8,3)

Albumin : 2,8 g/dl

Albumin : 2,9 g/dl

Globulin : 3,0 g/dl Globulin : 3,4 g/dl

Na : 136 mmol/ L Na : 143 mmol/ L

K : 3,0 mmol/L K : 3,3 mmol /L

Ca : 0,88 mmol/ L

Ca: 1,04

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONTGEN THORAX

FOTO THORAX ( 31 MEI 2014)Pulmo : tampak perselubungan homogen

airbroncogram di paracardial kanan dan lapang paru kiri

Kesimpulan : pneumonia

DIAGNOSA

K : CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF (PERBAIKAN), SLIGHT HEMIPARESE DX

T : TEMPOROPARIETAL SN E : MENINGIOMA Dx lain: dislipidemi,

Hipocalcemi,anemia (post op), leukositosis e/c HAP, hipoalbumin, DVT

TERAPI

HEAD UP 30˚ O2 2 LPM (intermitent) TRANFUSI 2 KOLF PRC ( 24 MEI 2014) dan 2 kolf PRC ( 25 mei 2014) DIET BUBUR 2100 KKAL /24JAM, EXTRA PUTIH TELUR INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF MANITOL 100 CC/6JAM (IV) TAPPERING OFF

(24 MEI 2014- 27 MEI 2014) INF AMINOFUCHSIN L 600 1 FL/12 JAM (IV) INJ CEFTRIAXON 2GR/24 JAM (IV) INJ METAMIZOL 1gr/8 jam (IV) (sesuai bedah saraf) INJ VIT B12 500 MCG/12 JAM (IV) INJ RANITIDIN 50 MG/12 JAM (IV) PARACETAMOL 2X1000 MG (K/P jika nyeri kepala)(PO) SIMVASTATIN 0-0-10 mg (PO) CACO3 3X1GR(PO)

KONSULTASI LAINNYA

KONSULTASI

PARU ( 1 JUNI 2014)Dx : HAP LATE ONSETTx : inj ciprofloxacin 200 mg/12 jam (iv)

inj ceftriaxon 2 gr/24 jam (iv) n-asetil cystein 3x200 mg (po)

plan : sputum microorganisme / gram / kultur / resistensi

PARU (4 JUNI 2014)Sputum tidak dapat keluar , pemeriksaan sputum ditunda

KONSULTASI

BTKV ( 2 JUNI 2014)Dx : DVT Tx : -

plan : USG DOPPLER TUNGKAI KANAN

Post USG doppler:Dx: phlebitis dxTx : natrium diclofenac 2x25 mg (po)

TERIMAKASIH

PEMBAGIAN MENINGIOMA

PEMBAGIAN MENINGIOMA

BENIGNA MENINGIOMA – WHO GRADE I

PENJELASAN GAMBAR:

sel yang berbentuk seperti spindle seperti

fibroblasFasikula yang

berpotongan dan tertanam dalam colagen dan reticulin yang kaya

matrix

MENINGIOMA FIBROBLASTIK

REKURENSI UNTUK BENIGNA MENINGIOMA : 5% SETELAH OP RESEKSI

MEN

ING

IOM

A B

EN

IGN

A

TR

AN

STIT

ION

AL

MEN

ING

IOM

AM

EN

ING

OTH

ELIA

L M

EN

ING

IOM

A

GAMBARAN SEL:Pembentukan

gumparan yang luas dimana dalam sel terdapat bentuk

hialin dengan lapisan sel konsentris

GAMBARAN SEL : sel tumor berbentuk

seragam dikelilingi lobulus

kolagen tipisInti sel: daerah

bersih tanpa karyoplasm Dikelilingi

cytoplasmic eusinofilik (pseudoinclusion)

MENINGIOMA – WHO GRADE II

ATIPICAL MENINGIOMA

Adanya peningkatan mitosis tingginya ratio antara inti dan

sitoplasma nucleoli yang menyolok

Bentuk: seperti putus-putus tanpa pola

Adanya fokus dari nekrosis spontan rekurensi : 40% setelah op reseksi

Clear cell meningioma

tampak chordoma yang menyerupai pertumbuhan sel

tumorSel tumor terdiri atas

eosinofiLdan sitoplasma bervakuola dalam sebuah basofil

Matrik kaya dengan musinSering terjadi pada supratentorial

Chordoid meningioma

tampak sitoplasma yang bersih dan kaya glikogen

sel poligonal adanya colageniasasi interstitial dan

perivaskuler yang padat seing terdapat pada spinal cord dan

fossa posterior

MENINGIOMA – GRADE III

Anaplastic meningioma

Rhabdoid meningioma

papillary meningioma

dengan seluler anaplasia dan gambaran mitosis dengan pewarnaan hematocylin eosin 1-3% dari semua kasus meningiomaBisa menginfiltrasi jaringan sekitar

Rekurensi : 50-80% setelah op reseksiRata-rata survival : 2 tahun

sejumlah sel tumor yang besar dengan inti eksentrik

Pewarnaan : toloidine blue

pertumbuhan pseudopapilary (mirip pseudorosette pada ependymoma)

Pewarnaan dengan hematoxylin eosinSeringterjadi pada anak

Rekurensi : 55% dari post op reseksi