Post on 24-Feb-2018
7/25/2019 Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra
1/11
Penatalaksaan terbaru untuk striktur uretra
Abstrak
Pengobatan bedah untuk penyakit striktur uretra berkembang secara terus menerus . Walaupun
terdapat bermacam macam teknik operasi untuk strictur uretra anterior , tidak ada satupun yang
menjadi metode pilihan . Artikle ini menyediaan sebuah laporan review terbaru dari pilihan
tehnik bedah untuk penatalaksanaan dari beberapa lokasi dan tipe yang berbeda untuk striktur
uretra anterior . Artikel ini juga berisi hal yang masih kontroversi pada rekonstruksi uretra.
Diantara beberapa prosedur yang ada untuk mengobati striktur uretra, satu tahap buccal uretra
graft uretroplasti banyak digunakan secara luas. Pilihan teknik untuk uretroplasti untuk kasus
individual, secara umum tergantung pada keahlian dari ahli bedah. leh karena itu, ahli urologi
yang bekerja pada bidang ini harus tetap memperbaharui keahlian mereka dalam teknik bedah
untuk mengatasi kondisi dari uretra yang mungkin muncul pada waktu pembedahan .
Pendahuluan
!retra pada pria dapat dibagi menjadi dua bagian " !retra posterior, termasuk uretra pars
membranosa dan uretra pars prostatika. !retra anterior secara sederhana dibagi menjadi uretra
pars bulbosa dan uretra pars pendulosa . Pada dasarnya istilah dari striktur uretra merujuk pada
penyakit pada uretra anterior berdasarkan konsensus W#. $ebaliknya , uretra posterior
%striktur& tidak termasuk pada definisi umum dari striktur uretra. 'ecacatan pada uretra pars
membranosa berhubungan dengan fraktur pada pelvis. Penyempitan dari uretra posterior disebut
sebagai kontraktur uretra atau stenosis
!retra pars bulbosa di bungkus oleh musculus bulbospongiosum dan uretra berjalan dari
distal bulbospongiosum ke fosa navicularis dan meatus eksternus . Penangan bedah untukstriktur uretra terus berkembang. Walaupun banyak tehnik rekonstruksi yang ada , teknik yang
terbaik belum ditetapkan. Ahli urologi harus terus mengikuti perkembangan dari jumlah teknik
bedah untuk menghadapi berbagai kondisi uretra yang mungkin dihadapi pada waktu
pembedahan.
(eview artikel ini bertujuan untuk menyediakan perbaharuan mengenai penatalaksanaan
dari striktur uretra anterior , dengan fokus pada uretroplasti pada letak yang berbeda dan untuk
tipe striktur yang berbeda.
Penatalaksanan dari striktur uretra pars bulbosa
)enurut hasil dari survey nasional, direct vision internal urethrotomy *D+!- banyak digunakan
untuk striktur di amerika serikat dan situasi ini sama seperti di korea, anyak ahli urologi
berpendapat ada % tahapan rekonstruksi& dan uretroplasti yang dapat dipertimbangkan ketika
beberapa kali gagal dalam dilatasi atau uretrotomi. /etapi , D+! berulang dapat meningkatkanpanjang densitas dari spongiofibrosis, yang menyebabkan intervensi bedah definitive menjadi
lebih sulit. (encana yang paling efektif biaya untuk penatalaksanaan striktur uretra pars bulbosa
7/25/2019 Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra
2/11
tipe pendek adalah untuk bersiap untuk melakukan uretroplasti pada pasien, ketika teknik
D+! gagal pada percobaan pertama . $ementara itu , mungkin lebih efektif untuk langsung
uretroplasti karena semua pasien menginginkan kesembuhan.
1. End to end anastomosis
Pada uretra pars bulbosa, tehnik bedah harus dipilih berdasarkan panjang daristriktur, tetapi etiologi dari striktur dan densitas dari jaringan spongifibrosis harus
dicatat.0old standar untuk pengobatan striktur uretra pars bulbosa tipe pendek adalah
eksisi , spatulasi dari kedua ujung , dan end to end anastomosis , 1ntah lumennya oklusitotal atau tidak . * 2ig. 3-
2ig 3 . 0ambaran retrograde uretrograpi . *A- . Preoperatif retrograde uretrography pada pasien dengan
stricture uretra pars bulbosa tipe pendek dengan straddle injury *- 4ormal retrograde uretrography 5minggu setelah urography setelah eksisi dan end to end anastomosis
Pada striktur uretra pars bulbosa tipe pendek secara umum dilakukan eksisi secaramenyeluruh dengan anastomosi primer melalui insisi perineal , dengan tingkat
kesuksesan 678, sesuai laporan dari $antucci dkk. 1ltahawy dkk, menerbitkan penelitian
mereka dari 59: pasien dengan striktur bulbosa yang menjalani end to end anastomosisdengan rata rata follow up sekitar 7:,5 bulan. Dengan panjang striktur antara :,7 ;,7cm * rata rata 3,6 cm - dan penulis juga melaporkan tingkat kesuksesan 6imal dandistal spatulasi menghasilkan 5 cm pemendekan uretra. )ereka menegaskan bahwa eksisi
lebih banyak pada segmen uretra beresiko pemendekan penis atau cordae. Pada
umumnya, panjang striktur yang terbaik untuk dilakukan eksisi dan primer anastomosis
adalah 5 cm atau kurang./etapi, striktur yang lebih panjang dari 5 cm dapat ditangani dengan baik pada
pasien tertentu dengan end to end anastomosis . )orey dan ki?er melaporkan sebuah
penelitian kohor selektif dari 55 pasien dengan striktur uretra pars bulbosa pro>imaldengan panjang lebih dari 5,7 cm yang dapat terobati dengan sebuah pendekatan
anastomosis yang diperluas dan mengusulkan bahwa kemampuan rekonstruksi uretra
sebanding dengan panjang dan elastisitas dari segmen uretra distal. )ereka melaporkan638 tingkat kesuksesan, sebagai kesimpulan bahwa defek dengan ukuran hingga 7 cm
7/25/2019 Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra
3/11
dapat dengan sukses dieksisi dan direkonstruksi primer pada laki laki muda dengan
striktur uretra pars bulbosa pro>imal.
Dampak dari pengobatan sebelumnya pada hasil pembedahan masih kontroversi.Pada penelitian terbaru oleh $antucci dkk dan 1ltahaway dkk 778 dan 96,5 8 pasien
yang mempunyai riwayat kegagalan pada uretroplasty atau D+! memiliki hasil operasi
sama baiknya dengan pasien yang tidak mengalami kegagalan. $ebaliknya , padapenelitian oleh arbagli dkk, hanya kelompok pasien yang telah mejalani beberapa
pengobatan * dilatasi , D+! atau uretroplasti - yang mempunyai tingkat kesuksesan
rendah *@ual, $ebaliknya,
teknik nontranseksi yang mana corpus spongiosum tidak dipotong, dapatmempertahankan suplai darah. Andrich dan )undy menggunakan tehnik ini pada 55
pasien * umur rata rata =; tahun -. $etelah mobilisasi dari uretra , strikturotomi
dorsal dibuat secukupnya untuk masuk ke kaliber normal uretra pada salah satu
bagian. $triktur uretra di eksisi dengan mencakup spongiofibrosis pada 3< dari 55pasien, meninggalkan spongiosum ventral. Pada ; dari 55 pasien dimana uretranya
dibuka secara longitudinal dan ditutup secara transversal pada bagian dari striktur.
Dari 39 pasien yang di follow up selama 3 tahun , operasi berhasil 3:: 8 padakesemua pasien. Penulis berargumen bahwa indikasi untuk uretra transeksi
uretoplasti hanya pada trauma uretra , pada banyak contoh , dimana banyak atau
sedikit obliterasi pada segmen uretra .
2. Uretroplasti Subtitusi
0old standar untuk striktur pars bulbosa, dimana lumen uretra relatif masih ada danspongiofibrosis disekitar lumen terbatas , adalah strikturotomi dan subtitusi dorsal patch
uretroplasti menggunakan sebuah buccal mucosal graft *)0-, dengan tingkat
kesuksesan lebih dari 6:8. /eknik ini secera umum dikenal sebagai arbagli prosedur .)engambil jaringan bibir tidak lagi popular karena berpotensi menimbulkan kecacatan
akibat pengambil dari tempat tersebut dibandingkan dengan jaringan di pipi. eberapa
tahun terakhir, dorsal strikturotomi dengan patch dan ventral strikturotomi dengan patchsama sama sering digunakan . Pada sebuah meta analisis , )0 memiliki tingkat
kesuksesan tertinggi dengan tingkat kesuksesan *
7/25/2019 Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra
4/11
strikturotomi dilakukan bagian yang paling tebal dan banyak vaskularisasinya yang mana
dapat menyebabkan lebih banyak pendarahan dan graft telihat menjadi kurang aman.
/ehnik pembedahan dari ventral onlay )0 diilustrasikan dengan baik oleh arbaglidkk, 2iB 5 dan = memperlihatkan gambaran kasus dan penyembuhannya . 'euntungan
yang diberikan dari dorsal onlay graft adalah kurangnya pendarahan, strikturotomi
dilakukan pada bagian yang tertipis dan sedikit vaskularisasinya dan menyambung graftdiatas tunica albuginea yang mana lebih aman , tetapi prosedur ini secara teknis lebih
sulit . aru baru ini , 'ulkarni dkk melakukan sebuah satu sisi anterior dorsal )0
uretroplasti dengan mempertahankan suplay vascular lateral uretra, tendon centralperineum , muskulus bulbospongiosum , dan inervasi perineal
2ig.5 0ambaran intraoperative dari subtitusi uretroplasti dengan ventra onlay buccal mucosa graft * )0 -.
*A-. Corpus spongiosum di bukan sepanjang permukaan ventral dan lumen uretra die>pos secara proksimal
dan distal terhadap stricture. 'emudian panjang dan lebar dari )0 yang butuhkan untuk penambahan
diukur.*- )0 dipotong keukuran yang sesuai dan kedua ujunganya dijahit ke ujung distal dan pro>imaldari uretrotomi. akukan jahitan untuk menyempurnakan anastomosi kedap udara antara batas kana dari
)0 dan batas kana dari mucoas plate uretra . *C-. 0raft di rotasikan melewati kateter dan lakukan jahitan
pada batas berlawanan dari graft dan mucosa uretra . $pongiosusm ditutup melalui )0 menggunkan
jahitan interuptus.
Fig 3, 0ambaran uretrografi retrograde sebelum *A- dan setelah *- pembedahan pada pasien yang sama
*2ig.5-
3. Penambahan anastomosis uretroplasti
0uralnick dan Webster menguraikan sebuah tehnik yang mengkombinasikan prinsip
prinsip dari eksisi dan anastomosis dengan onlay graft untuk striktur uretra pars bulbosa
yang panjang yang terdiri dari 3 5 cm area yang sempit dan tebal . Pada tehnik ini ,
7/25/2019 Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra
5/11
eksisi segmental dari bagian yang terburuk dari striktur * hanya sampai 5 cm - di ikuti
dengan anastomosi dari dinding uretra dorsal atau ventral. 0uralnick dan Webster
menggunakan tehnik ini pada 56 pasien dengan striktur uretra pars bulbosa dengantingkat kesuksesan 6= 8 dengan rata rata follow up 5< bulan. )ereka menggunakan
ventral onlay pada 6 pasien dan dorsal onlay pada 5: pasien. Abouassaly dan Angermeie
melaporkan pengalaman mereka pada penambahan dan anastomosis uretroplasti pada 96pasien dengan tingkat kesuksesan 6: 8 dengan rata rata follow up =; bulan . Pada 7trapendulosa fullEthickmess graft
karena lebih lembut dan pengambilan graft lebih gampang. /etapi full thickness hairless
e>tragenital skin graft memiliki tingkat kesuksesan yang optimal. )empertimbangkanpenyusutan dari graft , $aya lebih memilih menggunakan e>tragenila fullEthickness skin
graft untuk dua tahap uretroplasti.
Pada tahun 3667, racka menganalisa sebuah penelitian personal pada lebih dari
9:: kasus kegagalan perbaikan hipospadia dengan dua tahap tehnik skin graft pendulosadan menyimpulkan bahwa dua tahap operasi adalah pilihan yang dapat diterima yang
menawarkan keunikan , reabilitas ,dan fungsi dan estetis yang baik, yang susah dicapai
dengan metode satu tahap uretroplasti. Pada tahun 5::;, $nodgrass dan 1lmiremelaporkan pengalaman mereka dengan )0 * racha - uretroplasti setelah operasi
hipospadia yang gagal. Dari 57 kasus, = pasien *358- membutuhkan prosedur grafting
yang kedua sebelum turbularisasi dan empat bagian glands mengalami dehiscencessetelah turbularisasi,yang mana membutuhkan operasi glansplasti kembali. arbagli dkk
melaporkan hasil dari 3 tahap *n56- dan multi tahap *n=3- uretroplasti pada dewasa
diikuti dengan kegagalan perbaikan hipospadi yang multiple . Pada penelitian tersebut
=68 dari pasien memerlukan lebih dari dua rencana operasi untuk komplikasi setelahtahapan pertama, yang mana memerlukan sebuah prosedur graft yang baru.
PEN!"#SNN S!$%#!U$ PNU$E!$
Penyebab umum dari striktur panuretra termasuk uretra pars bulbosa dan pars pendulosa
adalah lichen sclerosus ,dan kateterisasi . Penatalaksaan dari panuretra strikturmemberikan tantangan yang besar untuk ahli urologi. 'etika mempertimbangkan usaha
yang heroik untuk merekonstruksi uretra, ini penting untuk menilai bahwa rekonstruksi
kompleks membawa tingkat kegagalan yang signifikan dan membuat sebuah uretrostomi
perineal adalah pilihan yang tidak baik untuk pasien kandidat operasi, terutama pada
7/25/2019 Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra
10/11
yang tua , yang umumnya duduk untuk menghindarinya. $triktur panuretra mungkin
dapat diobati dengan tehnik satu tahap atau multi tahap menurut etiologi penyakit dan
selanjutnya tergantung dari latar belakang ahli bedah dan pilihanya.Pendekatan yang paling banyak diketahui adalah sebuah pendekatan %tahap&
$winney Gohanson dengan marsupialisasi dari uretra untuk kulit disekitarnya dan diikuti
oleh tubularisasi dari = sampai 9 bulan kemudian. Walaupun tahapan Gohansomuretroplasti telah dipilih sebagai pengobatan first line, masih menjadi pilihan tehnik
operasi untuk striktur yang susah dan rumit, khususnya pada bagian pendulous. Pada
striktur semua bagian uretra , uretroplasti total dapat dilakukan.Penile circular fasciocutaneous flap, yang diuraikan oleh )cAninch dapat menjadi
pendekatan lain dengan keuntungan yaitu tak berambut, panjang yang cukup , dan
fle>ible. )orey dkk mengembakan distal circumferential penile skin flap diikuti dengan
ekstensi dari midline *FEflap-. FEflap menyediakan kulit pendulosa yang tidak berambutyang memungkinkan satu tahap rekonstruksi panuretra danmenghilangkan waktu
tambahan dan morbiditas dalam mengambil graft selanjutnya. 1l Dahshoury
menggunakan flap penile fasciocutaneous yang berbentuk ?ig?ag dan annular
* )odifikasi )cAninch 2lap - untuk mendapatkan flap yang lebih panjang untukrekonstruksi striktur panuretra anterior. erglund dan Angermeier menyarankan
kombinasi dari )0 dan flap dari kulit genital * penis atau scrotum - menjadi yangdapat dipercaya dan tahan lama dari perbaikan satu tahap untuk striktur panuretra yang
luas. 1rickson dll juga memperlihatkan tehnik pembedahan dengan satu tahap
penggantian segmen uretra yang mana memungkinkan menggunakan kombinasi daridorsal onlay )0 dan ventral onlay flap fasciocutaneous circular.
/avakkoli /abassi dkk melaporkan secara detail proses operasi dan hasil dari satu
tahap transperineal uretroplasti menggunakan dorsal )0 pada pengobatan 3@ pria
dengan striktur panuretra. /ingkat kesuksesan akhir adalah
7/25/2019 Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra
11/11
diambil dan lebih dapat dipercaya dan komplikasi bagi pendonor lebih sedikit. Ada
beberapa hal yang diperdebatkan tentang dimana graft harus ditempatkan pada dorsal
atau ventral.$triktur uretra pars pendulosa berbeda dari sriktur uretra pars bulbosa. 2lap lebih
dipilih dari pada graft pada striktur yang panjang dan rekuren . /ehnik orandi masih
menjadi gold standar untuk striktur uretra nonobliterasi dalam batang penis. eberapaahli bedah telah mengembangkan tehnik baru satu tahap uretroplasti yang berdasarkan
pada tehnik randi, Diantar prosedur modifikasi yang telah dikembangkan , 2lap penile
circular fasciocutaneus, yang pertama diuraikan oleh )cAninch , terlihat menjadi tehnikyang paling berguna denga hasil operasi yang baik . Akhir akhir ini satu tahap dorsal
)0 uretroplasti menjadi popular untuk penatalaksanaan striktur uretra penile . /etapi ,
pada pasien yang memiliki riwayat gagal dalam perbaikan hipospadia atau yang mana
kulit penile, uretra plate tidak sesuai untuk uretroplasti, dua tahap * biasanya multi tahap -uretroplasti direkomendasikan.
Penatalaksanaan untuk striktur panuretra masih menjadi tantangan besar bahkan
pada ahli urologi yang berpengalaman. !retrostomi adalah pilihan yang beralasan untuk
pasien yang tidak sesuai sebagai kandidat untuk pengobatan bedah. /ahapan uretroplasti,seperti tehnik Gohanson dengan atau tanpa menggunakan graft , masih menjadi pilihan.
$eperti satu tahap operasi, pendekatan yang lain menggunakan flap penile circularfasciocutaneous dengan beberapa perubahan atau penggunakan simultan dari )0.
Akhir akhir ini satu tahap dorsal )0 uretroplasti dengan insisi perineal masih mejadi
tehnik yang disarankan.