Post on 03-Feb-2016
description
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien
diterima di rumah sakit, sampai dengan pencatatan data medik (entry data) selama pasien itu
mendapat pelayanan medik. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang
meliputi penyimpanan dan pengeluaran untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.
Bagaimana menjalankan visi dan misi masyarakat mandiri hidup sehat bila deteksi dini dari
penyajian informasi awal tidak cepat dan tepat dikelola melalui sistem informasi kesehatan
terpadu. Pelayanan rekam medis adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional yang
berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan,
B. TUJUAN
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang didukung oleh suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat dipertanggungjawabkan.
C. RUANG LINGKUP
Sebagai acuan dan panduan teknis dalam mengembangkan dan mengelola rekam medis
baik manual maupun elektronik sehingga tercapai pelayanan yang efisien, efektif, aman dan
informatif di sarana pelayanan kesehatan.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang RI Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
2. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang RI Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
4. Undang-Undang RI Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
5. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
6. Undang-Undang RI Nomor 43 tahun 2009 tentang Dokumen Kearsipan
7. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
1
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
2
BAB II
MANAJEMEN REKAM MEDIS
A. FALSAFAH
Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien yang merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tulisan/rekaman dilakukan setelah pemeriksaan tindakan dan pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien, baik jati diri maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam medis merupakan
catatan/rekaman yang harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas bagi tenaga kesehatan dan
pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Rekam medis mengandung
nilai administrasi, legal, finansial, riset, edukasi, dokumen dengan akurat, informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan.
B. PENGERTIAN
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(Keputusan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis)
2. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management, Edna K Huffman,
1999)
3. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan
kesehatan.
4. Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat
pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik
sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan
kesehatan (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999)
3
5. Tenaga kesehatan adalah tenaga yang bertanggung jawab dalam mengisi rekam medis
adalah dokter umum/spesialis; dokter gigi/dokter gigi spesialis; serta tenaga kesehatan lain
yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien (UU No. 29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran)
6. Sarana pelayanan kesehatan adalah sarana pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat
inap yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta.
7. Pelayanan informasi kesehatan adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional
yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan,
administrator dan manajemen pada sarana pelayanan kesehatan serta instansi lain yang
berkepentingan berdasarkan ilmu pengetahuan teknologi rekam medis (sintesa ilmu sosial,
epidemiologi, terminologi medis, biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi informasi).
C. KEGUNAAN
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
Karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis, para medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
4. Aspek Keuangan
Karena mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian
Karena menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan .
4
6. Aspek Pendidikan
Karena menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai bahan referensi pengajaran dibidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Karena menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Berdasarkan aspek tersebut di atas, maka kegunaan rekam medis sangat luas, namun secara
umum kegunaan rekam medis adalah :
1. Sebagai alat komunikasi (antara dokter, dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien
(communication).
2. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial biling).
3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan
(research & education).
4. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien (assessment).
5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit medis dan keperawatan)
6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya (legal documentation).
D. ORGANISASI
Organisasi rumah sakit umum diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No 1045/MenKes/Per/XI/2006 tentang Organisasi dan Tata Laksana Departemen
Kesehatan. Rumah sakit pemerintah dibagi atas 4(empat) kelas yakni A, B, C, D.
5
Manajemen adalah proses perencanaan, pengorganisasian penggerakkan, pelaksanaan
dan evaluasi berbagai kegiatan suatu organisasi. Manajer di setiap tingkatan organisasi
bertanggung jawab langsung memanfaatkan berbagai sumber daya yang ada secara efisien
dan efektif yang disesuaikan dengan besar kecilnya organisasi yang ada.
Fungsi utama unit kerja rekam medis antara lain:
- Penerimaan pasien rawat jalan, unit gawat darurat dan rawat inap (Admission)
- Pengelolaan rekam medis (dokumen, disain, pemeliharaan indeks utama pasien, dsb)
- Menjaga mutu rekam medis
- Mengklasifikasi penyakit dan tindakan
- Menjaga keamanan informasi yang ada dalam rekam medis
- Pengelolaan statistik rumah sakit (informasi, indikator kinerja rumah sakit)
- Pelayanan sekretariat medis : resume, surat keterangan penyebab kematian
- Riset dan pendidikan
E. SUMBER DAYA
1. MANUSIA
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi unit
kerja rekam medis. Perencanaan sumber daya manusia adalah proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan keluar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber daya tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
organisasi dalam mencapai sasaran melalui pengembangan kontribusi.
a. Pola ketenagaan dan kualifikasi sumber daya manusia
Mengacu Undang Undang No: 32 tentang Tenaga Kesehatan, tenaga yang ditugaskan di
unit kerja rekam medis adalah Perekam Medis yang masuk dalam rumpun Keteknisian Medis.
melakukan kegiatan pelayanan rekam medis pada unit pelayanan kesehatan.
6
b. Pola kebutuhan tenaga
Kebutuhan tenaga untuk melaksanakan pelayanan rekam medis didasarkan pada analisa
beban kerja. Dengan menghitung waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan dibagi
dengan waktu kerja efektif hasilnya adalah jumlah tenaga yang dibutuhkan. Hal penting yang
harus diketahui: jenis kegiatan, langkah-langkah kegiatan, waktu yang dibutuhkan setiap
langkah kegiatan dan rata-rata kegiatan yang harus diselesaikan.
c. Rekrutmen
Rekrutmen adalah suatu proses menemukan dan menarik tenaga kerja yang dibutuhkan
oleh perusahaan untuk melamar menjadi karyawan. Sumber untuk memenuhi tenaga kerja
adalah : dari dalam rumah sakit itu sendiri (internal) dan dari luar rumah sakit (eksternal).
Rekrutmen tenaga kerja di Unit Rekam Medis dapat dilakukan melalui rekrutmen internal
dengan pertimbangan tenaga kerja yang bersangkutan sudah dikenal dan dilakukan secara
cepat. Rekrutmen eksternal juga dibutuhkan untuk memperoleh wawasan baru dari luar rumah
sakit
Rekrutmen dilakukan berdasarkan analisa kebutuhan tenaga, dimana hasil penghitungan
kebutuhan tenaga, ditemukan jumlah kegiatan yang dilakukan tidak seimbang dengan jumlah
tenaga yang ada.
d. Seleksi
Seleksi adalah bagian terpenting dalam rekrutmen tenaga kerja untuk memperoleh tenaga
yang sesuai berdasarkan persyaratan jabatan. Proses seleksi biasanya untuk tenaga kerja yang
diinginkan menjabat pada jabatan tertentu di unit kerja rekam medis. kompetensi dan
profesional.
e. Peningkatan kompetensi
Peningkatan kompetensi tenaga unit kerja rekam medis dapat dilakukan melalui pendidikan dan
pelatihan:
1) Pendidikan
Petugas di unit kerja rekam medis harus memiliki pendidikan formal sebagai berikut:
Minimal Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 6
(enam) semester dengan gelar Ahli Madya Perekam Kesehatan
2) Pelatihan
Pelatihan untuk peningkatan kompetensi tenaga rekam medis dapat melalui:
7
a) In house training, yaitu program pelatihan yang diselenggarakan oleh
rumah sakit, sebagai contoh :
- Pelatihan manajemen umum
- Pelatihan sistem kearsipan
- Pelatihan manajemen mutu
- Pelatihan teknologi dan informasi
- Pelatihan manajemen keuangan (penyusunan dan evaluasi anggaran)
b) External Course, yaitu program pelatihan di luar rumah sakit yang diikuti
sesuai dengan kebutuhan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
khususnya rekam medis.
f. Uraian jabatan
Uraian jabatan untuk semua tenaga di unit kerja rekam medis dijabarkan melalui analisa
jabatan, contoh sebagai berikut:
1) Nama Jabatan : Kepala instalasi rekam medis
2) Kelas Jabatan :
3) Unit Organisasi : Instalasi rekam medis
4) Ihtisar Jabatan
Membuat dan mengevaluasi sistem, pedoman, SPO, juknis kegiatan pelayanan rekam
medis, meliputi penerimaan pasien, pencatatan, pengelolaan data medis, penyimpanan
dan pengambilan data medis, membagi tugas, memberikan petunjuk serta menyelia
pelaksanaan tugas bawahan.
Merencanakan sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan, mengevaluasi kebutuhan
sumber daya yang dipergunakan, membuat laporan realisasi volume kegiatan
pelayanan, sebagai dasar perencanaan, mengolah data menjadi informasi sebagai
penunjang pengambilan keputusan manajemen.
5) Hasil Kerja
a) SPO, Juknis kegiatan penerimaan, pencatatan, pengelolaan data medis,
penyimpanan dan pengambilan data medis
b) Uraian tugas bawahan
c) Petunjuk kerja bawahan
d) Supervisi pelaksanaan tugas bawahan
e) Rencana kerja dan anggaran kebutuhan Instalasi Rekam Medis
8
f) Program kerja, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan penyelenggaraan rekam medis.
g) Laporan dan informasi kinerja rumah sakit
6) Bahan Kerja
a) Kebijakan, pedoman, juknis Kementerian Kesehatan RI
b) Kebijakan pengelolaan sumber daya manusia rumah sakit
c) Informasi langsung dan tidak langsung tentang kegiatan bawahan
d) Pencatatan realisasi kegiatan pelayanan
e) Pencatatan realisasi kebutuhan sumber daya
f) Surat dan nota dinas dari semua tingkatan manajemen
g) Informasi pengajuan cuti, usulan, laporan kasus yang menyangkut pelayanan
terhadap pasien dari bawahan
7) Perangkat Kerja
a) Komputer
b) Telepon
c) Alat tulis kantor
d) Standar prosedur operasional
8) Sifat Jabatan
Dikerjakan pada jam kerja rumah sakit sesuai peraturan setempat.
9) Uraian Tugas
a) Menyusun sistem dan SPO yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis
b) Membuat dan mengevaluasi sistem penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap
c) Membuat dan mengevaluasi prosedur pencatatan rekam medis secara individu
maupun kolektif
d) Merencanakan dan menetapkan formulir rekam medis yang digunakan
e) Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur penyimpanan rekam medis
f) Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur peminjaman rekam medis
g) Merencanakan dan membuat kriteria dalam rangka retensi rekam medis
h) Memeriksa kebenaran kode penyakit dan tindakan medis
i) Membuat dan menyajikan laporan kegiatan pelayanan RJ dan RI untuk kepentingan
manajemen maupun pihak lain yang berkepentingan
9
j) Membuat laporan dan analisa data morbiditas, mortalitas dan tindakan operasi
k) Melaksanakan penilaian terhadap rekam medis in-aktif yang masih bernilai guna
l) Merencanakan kebutuhan sumber daya untuk penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit
m) Membuat laporan realisasi RJ dan RI serta penunjang medis lainnya untuk
membandingkan target yang ditetapkan secara bulanan, triwulan, semester, tahunan
n) Membuat uraian pekerjaan bawahan
o) Mengawasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
p) Memeriksa laporan kegiatan kunjungan RJ/RI/ penunjang medis sebagai bahan
analisa.
q) Memeriksa laporan kegiatan rumah sakit, morbiditas, mortalitas, ketenagaan,
inventaris rumah sakit dalam RL.1 s/d RL.5 dan laporan insidentil lainnya ke
Kementerian Kesehatan RI dan jajarannya
r) Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan rekam medis
s) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan langsung atau yang terkait dengan
kegiatan rekam medis
10) Tanggung Jawab
a) Ketepatan dan kesesuaian rencana dan tatakerja di unit rekam medis
b) Ketepatan dan kebenaran pelaksanaan kegiatan
c) Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan sumber daya dengan realisasi
d) Kebenaran dan ketepatan laporan intern dan ekstern
e) Kebenaran laporan realisasi terhadap perencanaan/target yang ditetapkan
11) Wewenang
a) Menilai, menegur, memberi sanksi dan motivasi bawahan
b) Mengatur rencana kegiatan penyelenggaraan rekam medis
c) Meminta arahan dari atasan
d) Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja yang terkait
e) Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan
f) Menandatangani surat, nota dinas dan laporan
12) Upaya Fisik
a) Duduk : sering
10
b) Berdiri : sering
c) Berjalan : sering
d) Memegang : sering
13) Kondisi Fisik
a) Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
b) Status kesehatan : sehat jasmani dan rohani
c) Umur : minimal 22 tahun
2. KEUANGAN
Unit kerja rekam medis bukanlah sebagai sumber penghasilan (revenue center) dalam
penyelenggaraannya, tetapi lebih merupakan mengeluarkan biaya (cost center). Manajer
rekam medis seharusnya memahami proses merencanakan kebutuhan biaya yang
dikeluarkan atau lebih dikenal dengan menyusun anggaran untuk menyelenggarakan rekam
medis di rumah sakit.
Anggaran dapat dibagi dalam dua bagian pendapatan dan pengeluaran. Pendapatan
adalah uang yang didapat dan masuk ke rumah sakit, sedangkan biaya adalah uang yang
harus dikeluarkan untuk membiayai kegiatan di unit rekam medis, terdiri dari biaya tetap
(fixed cost) dan biaya habis pakai (variable cost).
Anggaran dimulai dengan pernyataan yang jelas dalam bentuk rencana kegiatan untuk
mencapai tujuan yang diinginkan untuk meningkatkan pelayanan di masa depan. Semua
informasi dalam perencanaan anggaran sering terdapat asumsi anggaran termasuk estimasi
biaya dan pendapatan, berapa yang harus dinaikkan, berapa yang diturunkan dan batas
yang ditetapkan.
Berdasarkan jenis pemanfaatannya untuk penyelenggaraan rekam medis terdiri dari:
a. Evaluasi kinerja dan kebutuhan satu tahun yang lalu
b. Kebutuhan yang diajukan meliputi anggaran operasional dan investasi
3. SARANA DAN STANDAR PERALATAN
11
Unit kerja rekam medis harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan termasuk tata
ruang, peralatan sesuai ketentuan dengan hasil kajian kebutuhan dan kelayakan dalam
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
a. Lokasi
Untuk menentukan lokasi yang baik harus memenuhi kebutuhan secara sentral bagi pemberi
pelayanan, seperti pelayanan pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap. Mudah diakses
oleh dokter dan tenaga kesehatan lain yang membutuhkan, mudah digunakan untuk pengguna
administrasi. Oleh karena itu lokasi unit rekam medis harus :
1) Dekat dengan penerimaan pasien, gawat darurat dan rawat jalan
2) Dekat dengan ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu
3) Dekat dengan kantor administrasi dan pelayanan lain
4) Dekat dengan unit penunjang
Lokasi unit rekam medis diutamakan berdekatan dengan unit gawat darurat dan rawat jalan,
mengingat kedua unit kerja tersebut paling utama membutuhkan data rekam medis.
b. Ruangan
Sesuai dengan tipe pelayanan, apabila akan merencanakan kebutuhan ruangan untuk
rekam medis, staf dan peralatan dan ruang manajer harus memperhitungkan :
1) Cakupan pelayanan rumah sakit
2) Jumlah tempat tidur
3) Prediksi kunjungan pasien baru, lama, meninggal dan gawat darurat
4) Jumlah karyawan
5) Peralatan yang diperlukan untuk mendukung kegiatan
6) Mengantisipasi kebutuhan komputer
7) Sistem penomoran yang diterapkan
8) Penyimpanan rekam medis secara sentralisasi
9) Jenis dan sistem penjajaran yang digunakan
10) Lama waktu penyimpanan rekam medis
11) Penyusutan rekam medis inaktif
12
12) Ruang penyimpanan inaktif
13) Pelayanan di unit khusus
c. Peralatan
Dalam merencanakan kebutuhan ruangan untuk penyimpanan rekam medis dan staf harus
dipikirkan kebutuhan ruangan untuk peralatan. Kebutuhan ruangan sebagai berikut :
1) Penjajaran
Jenis alat untuk penyimpanan sangat penting dan secara umum model rak terbuka. (open
self file unit)
Keuntungan rak terbuka akan lebih memudahkan menyimpan dan mengambil. Ruangan
harus dialokasikan untuk lalu lintas petugas dengan ukuran yang dapat digunakan dalam
posisi petugas membungkuk. Untuk subgang dengan luas lebih kurang 90 cm. Sebaiknya
menggunakan rak besi yang tidak berkarat.
Perlengkapan penyimpanan (Filing Supplies)
- Penyekat
- Map (folder)
- Alat bantu kearsipan
2) Komputer
Tingkat kebutuhan komputer harus dapat dirinci fungsi dan kegunaannya dan analisa
pekerjaan serta ruangan harus direncanakan secara ergonomis. Apabila ruangan tidak
13
dilengkapi dengan air condition harus dipikirkan untuk melindungi komputer dari panas dan
debu
d. Sistem komunikasi
Sepanjang kebutuhan komunikasi yang diperlukan untuk rekam medis harus disediakan
sistem komunikasi yang digunakan unit kerja rekam medis dengan unit kerja terkait lainnya,
seperti telephon yang terletak strategis
Komputer sudah digunakan sebagai komunikasi antara human resourse departement (HRD)
untuk input dan output data yang juga dapat menggunakan internet atau intranet. Atau
komunikasi tidak langsung dalam bentuk surat dan faksimile.
e. Denah
Rancangan denah yang dipersiapkan harus memperhatikan beberapa hal:
Pekerjaan Risiko Pengendalian
Pendaftaran pasien
- stress - konsisten
- kelelahan - penempatan komputer yang tepat
- carpal tunnel syndrome
- posisi jari sejajar keyboard
- trigger finger - posisi siku setinggi meja/ keyboard/mouse
- low back pain - penyediaan kursi ergonomis/dapat diatur
- terjatuh- low back pain- terjepit - terbentur rak- kejatuhan RM- terkilir
- penempatan rak yang stabil
- penyediaan topangan kaki yang stabil
- dermatitis - menggunakan masker- menggunakan sarung tangan- Mencuci tangan segera setelah
mengambil RM yang berdebu- gangguan pernafasan - menggunakan masker
- suhu panas - ventilasi/Fan/AC- kelelahan mata - pencahayaan cukup (300 Lux)- -
14
Pendistribusian
- terpeleset- terjatuh- low back pain
- Lantai tidak licin- Penggunaan sepatu hak rendah- Menggunakan rak dorong/
dumwaiter- Menggunakan masker
- Terkilir - Menggunakan sepatu hak rendah- Kelelahan mata - Penempatan yang tepat
Pengolahan data/ pelaporan
- Tension neck - Istirahat selingan sambil menggerakkan leher
- Carpal tunnel syndrome
- Posisi jari sejajar keyboard
- Trigger finger - Posisi siku setinggi meja/ keyboard/mouse
- Low back pain - Penyediaan kursi ergonomis atau dapat diatur
- -
F. PENGEMBANGAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Rekam medis mempunyai beberapa kebijakan dan prosedur yang dapat dikembangkan
antara lain:
1. Daftar istilah dan definisi yang terdiri dari: istilah medis dan istilah yang digunakan dalam
rekam medis
2. Daftar simbol dari pelaksanaan komputerisasi dan manual yang terdiri dari: simbol dan
sistem data, simbol yang digunakan dalam rekam medis
3. Indeks utama pasien
4. Registrasi pasien masuk dan keluar
5. Prosedur pasien keluar yang terdiri dari: perakitan rekam medis, daftar pasien keluar,
melengkapi data indeks utama pasien, audit dalam daftar pasien keluar, catatan formulir,
daftar ketidaklengkapan formulir
6. Prosedur pendaftaran yang terdiri dari: fasilitas, persiapan rekam medis, persiapan
indeks utama pasien
7. Sistem monitoring, pengendalian dan audit yang terdiri dari: jadwal audit,
ketidaklengkapan formulir, kelengkapan entri data, audit dan koreksi data klinis, proses
menjaga mutu, audit formulir pasien keluar
8. Prosedur koding dan indeks penyakit terdiri dari: formulir indeks penyakit, indeks operasi,
indeks penyakit khusus
15
9. Kebijakan pembuatan formulir dan database terdiri dari : rancangan formulir rekam
medis, rancangan formulir untuk pelepasan informasi, rancangan formulir untuk
kebutuhan pengadilan, rancangan aplikasi database.
10. Kebijakan pemusnahan data terdiri dari: jadwal pemusnahan, tata cara pemilahan data,
tata cara pemusnahan, berita acara pemusnahan
11. Prosedur pasien untuk rumah sakit dalam bencana terdiri dari: perencanaan rekam
medis dalam bencana, persiapan formulir rumah sakit dalam bencana
12. Prosedur sistem penyimpanan, pengumpulan dan pengolahan terdiri dari: sistem
penomoran, penyimpanan, pengambilan, perakitan
13. Kebijakan mendapat informasi terdiri dari: menggandakan/copy, melalui faksimili, melalui
akses internet
G. PENULISAN PROSEDUR
1. Pengertian
Prosedur adalah serangkaian aksi yang spesifik, tindakan atau operasi yang harus
dijalankan atau dieksekusi dengan cara yang sama agar selalu memperoleh hasil yang sama
dari keadaan yang sama. Prosedur standar operasional atau disingkat SPO atau dalam bahasa
Inggris sering disebut dengan standard operating prosedur adalah suatu set instruksi yang
memiliki kekuatan sebagai suatu petunjuk atau direktif.
2. Tujuan
Prosedur penyusunan standar prosedur operasional (SPO) mempunyai tujuan antara lain:
a. Tujuan Umum
1) Memberikan langkah-langkah yang benar berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan kegiatan dan fungsi pelayanan.
2) Memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh rumah sakit
berdasarkan standar profesi.
3) Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien dan efektif, konsisten dan aman dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.16
b. Tujuan Khusus
1) Sebagai acuan melaksanakan kegiatan
2) Menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab petugas terkait
3) Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja dan menjaga keamanan petugas dan
lingkungan dalam melaksanakan tugas
4) Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila
terjadi kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administrasi --- sifatnya
melindungi RS dan petugas
5) Sebagai parameter untuk menilai mutu pelayanan
6) Sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientasi pegawai
3. PRINSIP SPO
a. Memuat segala indikasi dan syarat yang harus dipenuhi pada setiap upaya dan tahapan
yang harus dilalui setiap kegiatan pelayanan
b. Memberikan arah kegiatan yang langsung/tidak berhubungan dengan pasien
c. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
d. Selalu berubah mengikuti perkembangan IPTEK
e. Selalu didokumentasikan
4. ISI SPO
Pengertian SPO berisi penjelasan tentang istilah yang mungkin sulit dipahami dan atau
menjelaskan definisi mengenai:
a. Tujuan: berisi tujuan spesifik dan pelaksanaan SPO
b. Kebijakan: berisi kebijakan RS atau Bidang/Departemen yang menjadi garis besar dan
dasar bagi SPO.
c. Prosedur: merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu dan petugas berwenang.
d. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
17
H. ALUR KEGIATAN
Setiap proses kegiatan dimulai pada pembuatan alur agar lebih jelas. Dalam kegiatan sistem
rekam medis pembuatan alur menggunakan simbol seperti pada lampiran.
18
Mulai
Proses
Data entry
selesai
Keputusan
dokumen
BAB III
ISI DAN STRUKTUR REKAM MEDIS
A. IDENTIFIKASI PASIEN DAN PENOMORAN REKAM MEDIS
1. Identitas
Identifikasi merupakan kegiatan untuk membedakan identitas pasien yang satu dengan
yang lainnya secara unik. Identitas minimal terdiri dari: nomor rekam medis, nama pasien,
tanggal lahir dan nama ayah/ibu.
a. Identitas Pasien Umum
Pasien yang datang di tempat pendaftaran adalah pasien yang karena penyakitnya harus
mendapat pelayanan. Petugas rekam medis di TPP menerima pasien dari semua jenis umur,
jenis kelamin dan jenis penyakit. Identitas pasien umum minimal terdiri dari : nama lengkap
pasien, nama orang tua, nomor rekam medis, alamat, agama, jenis kelamin, tempat tanggal
lahir, pekerjaan, status perkawinan, tanggal kunjungan pertama.
Identitas Bayi Baru Lahir
1) Pemberian identitas bayi di TPP rawat inap terdiri dari:
a) Nama ibu
b) Nama ayah
c) Nomor rekam medis
d) Nama dokter atau bidan yang menolong anak keberapa, bayi lahir: gestasi, partus
dan abortus (GPA)
e) Nama bayi
f) Tanggal lahir bayi
g) Jam lahir
h) Jenis kelamin
i) Warna kulit bayi
j) Berat badan
k) Panjang badan
l) Cap ibu jari tangan kanan ibu
m) Cap telapak kaki bayi kanan kiri
b. Identitas Pasien Tidak Dikenal
19
Pasien yang datang di tempat pendaftaran adalah pasien yang karena penyakitnya harus
mendapat pelayanan. Petugas rekam medis di TPP menerima pasien dari semua jenis
umur, jenis kelamin dan jenis penyakit. Identitas pasien tidak dikenal hanya dapat dilakukan
oleh petugas dengan melihat, antara lain: jenis kelamin, perkiraan umur, nomor rekam
medis.
Apabila pasien diantar oleh aparat, alamat diisi dengan lokasi penemuan pasien atau tempat
kejadian. Data identitas ini sifatnya sementara.
Untuk pemberian nama pasien yang tidak ada identitas, maka petugas memberikan nama
sementara sebagai berikut :
Untuk pasien laki-laki diberi nama : X 1, X 2, X 3,……dst
Untuk pasien perempuan diberi nama : Y1, Y 2, Y 3……..dst
Apabila sudah mendapat kejelasan dengan data pendukung yang dapat
dipertanggungjawabkan, petugas melakukan up date data identitas.
2. Pemberian Nomor Rekam Medis
Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien yang
berkunjung ke rumah sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap. Tujuan pemberian
nomor rekam medis adalah:
a. Memberi ciri yang unik kepada setiap rekam medis untuk membedakan secara tegas antara
rekam medis seorang pasien dengan rekam medis pasien lainnya.
b. Menunjukkan kemana dan dimana rekam medis seorang pasien disimpan, karena nomor
rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan
c. Mengetahui/mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis seluruh pasien.
d. Memudahkan komunikasi dengan bagian-bagian terkait.
Sistim pemberian nomor rekam medis yang digunakan yaitu:.
Sistim nomor unit (Unit Numbering System).
a) Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis kepada pasien rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap. Pada kunjungan pertama kali, pasien akan diberi satu nomor
rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya dan rekam
medisnya tersimpan dalam satu folder dengan nomor yang sama. 20
b) Apabila seorang pasien memperoleh nomor ganda, maka yang menjadi patokan adalah
nomor yang memuat informasi terbanyak.
c) Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated records) yakni rekam medis yang
digabungkan menjadi satu dengan satu nomor rekam medis. Misalnya rekam medis
yang tebal akan dibuat beberapa volume. Misal volume 1, 2, 3 dan seterusnya. Bila
pasien akan berobat, maka yang dikeluarkan adalah volume terakhir kecuali atas
permintaan dokter, maka volume sebelumnya akan dikeluarkan.
B. FORMULIR RM
Dalam merancang formulir standar rekam medis harus memperhatikan informasi identitas
setiap formulir berisi : Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Tanggal lahir / Umur, Jenis
Kelamin, Klinik / Ruang.
Setiap formulir menggunakan kode formulir yang dikelompokkan atas yang dibagi atas :
1. Formulir Rawat jalan
a. Contoh : Ringkasan Rawat Jalan
Penulisannya : OPD 1/Rev..../RJ/200...
2. Formulir Rawat Inap
a. Contoh : Ringkasan rawat inap
Penulisannya : MR 02/Rev ..../RI/200.....
3. Formulir Rawat Darurat
a. Contoh : Ringkasan rawat darurat
Penulisannya : MR 01/Rev ..../IRD/200.....
4. Formulir Khusus
a. Contoh : lembaran kendali pelayanan
Penulisannya : MR KH /Rev... /200....
Jenis-jenis Formulir (beberapa Formulir dasar ada dalam lampiran)
1. Formulir rekam medis rawat jalan terdiri dari:
1. Pembatas masuk
2. Ringkasan riwayat klinik
Termasuk lembar skrining rawat jalan
3. Catatan Klinik
4. Lembar pemeriksaan laboratorium dan radiodiagnostik
5. Lembar salinan resep, dll
21
6. Lembaran konsultasi
2. Formulir rekam medis rawat inap:
a. Formulir dasar
1) Pembatas masuk
2) Ringkasan masuk dan keluar
(termasuk lembar persetujuan/penolakan rawat)
3) Lembar Dokumen Pengantar
4) Resume medis
5) Skrening paktor resiko pasien pulang
6) Anamnese penyakit
7) Catatan terintegrasi
8) Kontrol pemberian obat
9) Grafik suhu/nadi
10) Lembar skoring decubitus
11) Penilaian resiko jatuh
12) L Catatan perawat ( askep )
13) Lembar edukasi
14) Pemeriksaan radiodiagnostik dan Lembar Hasil pemeriksaan laboratorium
15) Lembar pelayanan rohani
16) embar konsultasi
17) lembar transfer pasien
18) Lembar Salinan resep
19) Kontrol pemakaian obat dan alkes
20) Ringkasan riwayat pulang/laporan kematian (resume)
21) Lembar kendali pelayanan
Note : Catatan Perkembangan dan catatan Nakes lainnya dapat disatukan menjadi
Catatan Perkembangan Pasien ( Integrated Progress Note)
b. Formulir khusus
1) Lembaran obstetrik
2) Catatan / Laporan persalinan
3) Indentifikasi Bayi baru lahir /
4) Laporan Kelahiran
5) Grafik nifas (ibu)
22
6) Partograft
7) Laporan pra dan pasca operasi
8) Formulir serah terima pasien pre dan post operasi
9) Persetujuan dan Laporan anestesi
10) Laporan pembedahan
11) Pengawasan khusus ICU
12) Persetujuan dan observasi pemberian darah PMI
13) Informed consent
14) Visum et Repertum
15) Formulir penunjang lainnya
B. PENCATATAN REKAM MEDIS
1. Ringkasan masuk/keluar
Ringkasan masuk/keluar merupakan lembaran paling depan pasien suatu rekam medis.
Lembaran ini berisi identitas pasien, cara penerimaan melalui, cara masuk dan petugas
yang mengirim serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan
sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit.
Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya meliputi hal sebagai berikut : nama
pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat dan
pekerjaan, Status perkawinan, keikutsertaan dalam asuransi lain, nama penanggung jawab
pembayaran dan alamatnya, hubungan dengan pasien, dokter pengirim dan alamatnya,
tanggal dan jam masuk, tanggal dan jam keluar, diagnosis sementara, jumlah sementara
hari perawatan, sebab keluar, ruang rawat pasien, kepala ruangan, diagnosis
akhir/persalinan, komplikasi/manifestasi, sebab kecelakaan (jika ada). Pembedahan/
tindakan khusus, oleh siapa, tandatangan, bayi lahir, matur/prematur, tunggal atau kembar,
urutan paritas, diagnosis/kelainan, kembali periksa/follow up, dikirim ke bagian apa, tanggal,
nama dan tanda tangan dokter penanggung jawab.
2. Pengisian ringkasan masuk/keluar
a. Nama pasien diisi: nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem penamaan
b. Nomor rekam medis diisi: nomor rekam medis pasien yang telah memiliki tempat dan
tanggal, diisi nama kota pasien lahir serta tanggal lahirnya
c. Alamat diisi: alamat lengkap dengan RT, RW, kecamatan dan nomor telepon
23
d. Usia diisi: tal lahir pasien
e. Jenis kelamin diisi: laki-laki atau perempuan
f. Status perkawinan diisi: S (sendiri), N (nikah), J (janda), D (duda), C (cerai), dll
g. Agama diisi: agama yang dianut pasien
h. Pekerjaan diisi: pekerjaan pasien (dewasa, orang tua (anak), dan suami (untuk
pasien ibu)
i. Alamat kantor diisi: alamat lengkap kantor pasien
j. Nama lengkap suami (sudah jelas)
k. Tempat/tanggal lahir suami diisi: diisi nama kota di mana suami/istri dilahirkan serta
tanggal lahir
l. Orang yang dihubungi diisi: nama orang yang menanggung biaya perawatan pasien
dan mudah dihubungi
m. Hubungan diisi: nama penanggung biaya dengan pasien misalnya: ayah, suami,
majikan, dlll
n. Dokter pengirim diisi: nama dokter yang mengirim pasien ke rumah sakit
o. Alamat diisi : alamat tempat tinggal dokter
p. Tanggal dan jam masuk diisi: tanggal dan jam masuk pasien di tempat pendaftaran
q. Tanggal dan jam keluar diisi : tanggal dan jam berapa pasien dipulangkan
r. Hari perawatan diisi : jumlah hari pasien menjalankan perawatan
s. Sebab keluar diisi : sebab keluar pasien
t. Ruang diisi : tempat di mana pasien dirawat
u. Kepala ruangan diisi: orang yang bertanggung jawab terhadap ruangan yang ditunjuk
pasien tersebut
v. Diagnosis akhir/persalinan diisi: diagnosis oleh dokter yang merawat
w. Komplikasi/manifestasi diisi apabila ada komplikasi
x. Kasus persalinan diisi: matur/prematur, tunggal/kembar dan parietas
y. Diagnosis/kelainan bayi baru lahir
z. Dokter penanggung jawab diisi: nama dokter dan tanda tangan serta tanggal
aa. Lembar periksa/follow up diisi tujuan, harus kemana dan tanggal berapa.
3. Lembar Catatan Perkembangan ( terintegrasi )
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai saat masuk, yang seterusnya ditambah
24
selama pasien dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar/meninggal. Khusus
pada lembar catatan perkembangan dokter harus mengisi sesuai dengan ketentuan
pencatatan dengan metode SOAP (Subject, Object, Assesment dan Planning) seperti dalam
contoh di bawah ini.
Contoh : SOAP untuk kasus Hypertensi dan infarc myocard
Subjektif
- Alasan datang ke RS Pasien datang ke RS untuk follow up
- Riwayat penyakit saat ini
Pasien sakit di dada, jatuh saat jalan membeli surat kabar, sakit dirasakan 10-15 menit kemudian
Tinjauan ulang thd sistem lain
Pasien tidak mengeluh lambung, usus dan urinary
Riwayat medis dulu Pasien mempunyai riwayat sakit COPD, dengan pengobatan Humibid, tagamet, senokot, nebulizer atrovent, albuterol, diazide dll
Riwayat keluarga Bapak sakit COPD dan DM
Ibu myocardial infarction
Riwayat sosial Pasien merokok
Objective
Tanda vital Tensi, BB, TB dll
Pemeriksaan fisik S/N/P, systolic, murmur in the precordium, abdomen, tak ada udem di kaki
Assesment
Tinjauan terhadap data penunjang
EKG, yang memperlihatkan atrial fibrillation rapid ventricular and positive new anterior wall infarction
Diagnosis Acute myocardial infarction with the evelation of troponin
Planning Treatment
Pasien masuk rawat
Pengobatan
Test penunjang
Discharge plan
Kontrol ulang
Hospitalization (Pasien kritis tapi stabil dalam perawatan intensif, evaluasi ulang besok)
25
Lembar catatan perkembangan dapat pula diisi oleh perawat/bidan. Ditizien dll ( petugas
kesehatan rumah sakit) digunakan untuk mencatat hasil pengamatan mereka terhadap pasien
dan pertolongan perawatan yang telah diberikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan, serta reaksi terhadap
tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antar perawat atau antar
perawat dengan dokter. Ada 5 (lima) kegunaan yaitu:
(1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter
Catatan penting hal-hal yang memberikan gambaran jelas tentang perkembangan
seorang pasien selama tidak dilihat dokter. Rencana pengobatan ditentukan
berdasarkan informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya, meskipun kunjungan hanya 1(satu) kali sehari.
(2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan
(3) Catatan perawat merupakan gambaran dari waktu ke waktu keadaan pasien yang dicatat
dan dijelaskan oleh individu perawat. Hal ini akan membantu dokter melihat
pengobatan yang telah diberikan untuk menghindari kekeliruan.
(4) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
Catatan yang menggambarkan pelaksanaan pekerjaan seorang perawat sesuai
dengan instruksi dokter. Hal ini juga dokter dapat melihat hasil pekerjaan yang
diperintahkan untuk menentukan pengobatan selanjutnya. Untuk membuktikan secara
hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
(5) Sebagai salah satu kelengkapan rekam medis
Berisi catatan pasien dimulai dari masuk ruang perawatan yang meliputi tanggal dan
jam, catatan tentang keadaan pasien, gejala yang tampak serta pengobatan yang
dilakukan. Catatan perawat/bidan harus memuat hasil observasi harian seorang
pasien.
5. Ringkasan Riwayat Klinik
Lembaran Ringkasan Riwayat Klinik menjadi lembaran pertama dari rekam medis rawat
jalan. Lembar ini berisi informasi tentang identitas pasien, unit/klinik yang dikunjungi,
26
diagnosis, nomor kode penyakit, catatan/lain-lain dan paraf dokter yang memeriksa. Data ini
harus diisi setiap kali kunjungan.
6. Lembar Poliklinik
Lembar ini berisi catatan hasil pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan oleh dokter
dengan rincian sebagai berikut: anamnesis dicatat oleh perawat, catatan pemeriksaan,
tindakan/terapi diisi oleh dokter yang memeriksa. Lembaran poliklinik dapat digunakan
beberapa kali kunjungan untuk mencatat setiap pemeriksaan pasien. Informasi yang
menyangkut identitas pasien direkam/dicatat oleh petugas rekam medis di tempat
pendaftaran pasien. Informasi tentang klinik yang dituju dan kode penyakit diisi oleh petugas
rekam medis. Diagnosis dan catatan lain diisi oleh dokter yang melayani pasien.
7. Lembar Konsultasi
Lembaran ini digunakan saat pasien dikonsultasikan ke dokter/klinik lain. Selain identitas
yang dicatat oleh petugas poliklinik, lembaran ini tercatat isi permintaaan konsul dan
jawaban konsul yang masing-masing disi oleh dokter.
8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi
Lembaran ini digunakan untuk merekatkan hasil pemeriksaan laboratorium yang disusun
secara kronologis berdasarkan tanggal awal dimulai dari paling bawah dan terus ke atas.
Begitu pula dengan hasil-hasil radiologi.
9. Salinan Resep
Lembar ini digunakan untuk merekatkan hasil salinan resep yang direkatkan secara urut dari
bawah ke atas. Perekatan dan penulisan identitas pasien pada lembar ini dilakukan oleh
perawat/petugas poliklinik.
10. Riwayat Poliklinik Berisi Informasi:
a. tanggal kunjungan
b. poliklinik yang melayani
c. diagnosis
d. tindakan yang diberikan
e. paraf dokter yang menangani
27
2. ISI REKAM MEDIS
Formulir dan cara pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan
Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 (terlampir).
1. Isi rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis rawat inap perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien
28
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Isi rekam medis pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
3. BENTUK PENJEPIT REKAM MEDIS
Formulir rekam medis yang telah digunakan setelah pelayanan dan ditata tidak boleh
menggunakan stapler. Formulir-formulir tersebut disusun dengan menggunakan penjepit.
Bentuk penjepit yang digunakan dapat terbuat dari plastik, seng atau spiral. Sebaiknya
menggunakan bentuk plastik karena sangat mudah, tidak karatan, tidak merusak kertas (sobek)
dan harganya lebih murah dibanding bentuk penjepit spiral.
4. PEMBATAS REKAM MEDIS
Untuk memudahkan penataan rekam medis, sebaiknya menggunakan pembatas rekam
medis. Biasanya pembatas rekam medis digunakan lembaran karton (lebih tebal, dan lebih lebar
29
dari formulir rekam medis) dengan menggunakan warna khusus. Hal ini sangat membantu dan
memudahkan ketika akan mencari dan menggunakan lembar rekam medis.
5. SAMPUL REKAM MEDIS
Sampul rekam medis digunakan untuk melindungi isi rekam medis. Sampul rekam medis
menggunakan bahan karton yang lebih tebal untuk memudahkan ketika ditaruh dalam rak
penyimpanan. Bentuk dan ukuran sampul rekam medis lebih besar 1 (satu) cm dari isi rekam
medisnya. Disain sampul seperti terlampir:
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM FAISAL MAKASSAR
30
BERKAS REKAM MEDIS
NO.RM
NAMA :
UU.No 29 Tahun 2004 ( Pasal 47 ayat 2 )
Tentang Praktek Kedokteran FORMULIR BRM TIDAK BOLEH DI FOTO COPY
BAB IV
PROSEDUR DASAR REKAM MEDIS
31
JL. A. Pangerang Pettarani Telp. 0411 871942 – 853364Email : faisalislamichospital@yahoo.co.id
RAHASIA MEDIS
A. REGISTRASI DAN KIUP
1. Registrasi (Registration)
Pengumpulan data pasien pertama kali adalah saat melakukan registrasi, di rawat
jalan dan rawat inap, dan tanggung jawab ini hanya pada satu unit kerja. Apabila pasien
datang di ruang gawat darurat untuk dilakukan pemeriksaan atau tindakan, registrasi pasien
terjadi di bagian yang sama.
Proses registrasi adalah kegiatan melakukan pencatatan sebagai dasar informasi pasien
yang dibutuhkan, yaitu untuk identifikasi, pengobatan dan pembayaran pelayanan
kesehatan. Misalnya data demografi: nama, alamat, nomor telepon dan orang yang dapat
dihubungi saat gawat darurat, sistim pembayaran (perusahaan, asuransi).
Bagan 2. Pendaftaran Pasien
a. Registrasi Pasien Rawat Jalan
Prosedur Pendaftaran Rawat Jalan:
32
Pendaftaran pasien rawat jalan
Pendaftaran pasien Unit Gawat Darurat
Pendaftaran pasien rawat inap
Pendaftaran pasien Rawat Jalan
Penunjang Diagnostik
PENDAFTARAN PASIEN
a) Pasien baru mengambil nomor urut pendaftaran di tempat yang telah disediakan
b) Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru di tempat yang telah disediakan
c) Pasien duduk di ruang tunggu TPP, menunggu layanan pendaftaran.
(1) Berdasarkan daftar nomor urut, petugas akan memanggil pasien untuk
menanyakan keterangan yang diperlukan, lalu data pasien baru dan klinik
yang dituju diinput ke dalam aplikasi komputer.
(2) Petugas pendaftaran akan menuliskan / mencetak :
- Ringkasan riwayat klinik (RRK)
- Kartu pasien (emboss)
- Bukti layanan bagi pasien pasca bayar yang akan berobat
- Kuitansi yang akan diteruskan ke kasir yang ada di TPP bagi pasien yang
akan berobat
(3) Petugas pendaftran akan menyerahkan:
- Ringkasan riwayat klinik
- Kartu pasien
- Bukti layanan
d) Pasien dipersilahkan menuju ke klinik yang dikehendaki dengan menyerahkan
bukti layanan atau kuitansi kepada perawat/administrasi poliklinik.
e) Pasien dipersilahkan menuju kasir TPP untuk membayar biaya kartu pasien,
administrasi dan biaya konsul
b. Registrasi Pasien Rawat Inap
1) Pasien menuju ke tempat pendaftaran pasien rawat inap
2) Petugas akan mencari tempat tidur dengan cara mengkonfirmasi melalui telepon ke
ruang rawat yang diinginkan pasien.
3) Petugas menerima pasien yang akan dirawat inap dengan memberikan
informasi/penjelasan tentang fasilitas, tarif rawat inap, tata tertib selama pasien
dalam perawatan, hak dan kewajiban pasien, prosedur dan kebijakan yang berlaku
di sarana pelayanan kesehatan.
4) Petugas layanan informasi memberikan penjelasan umum berkaitan dengan
keadaan, kondisi dan tatatertib ruang rawat yang akan dipilih.
5) Setelah mendapat cukup informasi, pasien dan atau keluarganya menentukan
kelas rawat yang diinginkan.
6) Pasien dan atau keluarga mengisi surat pernyataan masuk rawat.
33
7) Petugas pendaftaran menginput data pasien rawat inap ke komputer melalui menu
pilihan aplikasi registrasi.
8) Petugas mencetak lembar ringkasan riwayat klinik (pasien baru) dan ringkasan
masuk dan keluar serta tracer (pasien lama)
9) Petugas mencari rekam medis pasien lama yang akan dirawat ke ruang penjajaran
rekam medis
10) Petugas membuat rekam medis yang akan dirawat inap dan menggabungkan
dengan rekam medis lama.
11) pasien dan atau keluarganya menandatangani persetujuan rawat inap pada lembar
hak kuasa yang disaksikan oleh petugas.
12) Petugas menyerahkan rekam medis pasien rawat inap kepada perawat UGD
c. Register Kegiatan Pelayanan RS
Registers merupakan daftar data secara kronologis. Registrasi manual mencakup
register masuk rawat dan keluar, register kamar operasi dan register kelahiran dan
kematian. Saat ini, informasi dikumpulkan secara otomatis. Sebagai dasar pembuatan
laporan di setiap unit kerja dibuat buku register yang berisi catatan tentang kegiatan
pelayanan yang telah dilakukan oleh unit kerja tersebut. Buku register yang ada di
sarana pelayanan kesehatan antara lain:
1) Pendaftaran pasien rawat jalan
2) Pendaftaran pasien rawat inap
3) Pelayanan pasien rawat jalan (poliklinik)
4) Pelayanan pasien rawat inap (bangsal)
5) Pelayanan gawat darurat
6) Pelayanan radiologi
7) Pelayanan Laboratorium
8) Pelayanan kamar bedah
9) Pelayanan kamar bersalin
10) Pelayanan bayi baru lahir, dll
Beberapa register pada intinya memuat data sebagai berikut:
1) Register pasien masuk dan keluar
34
a) Nomor rekam medis
b) Nama keluarga dan nama sendiri
c) Tgl lahir dan jenis kelamin
d) Alamat
e) Nama dokter
f) Ruang rawat
g) Keterangan pengantar/rujukan
h) Tanggal masuk
i) Tanggal keluar
j) Keadaan waktu keluar
k) Diagnosis akhir
2) Registrasi kamar operasi
a) Nomor rekam medis
b) Nama keluarga dan nama sendiri
c) Tgl lahir dan jenis kelamin
d) Alamat
e) Nama dokter
f) Ruang rawat
g) Tanggal dan jam dilakukan operasi
h) Diagnosis pra bedah
i) Tindakan/prosedur pembedahan
3) Registrasi bayi baru lahir
a) Nomor rekam medis
b) Nama keluarga dan nama sendiri
c) Alamat
d) Nama dokter
e) Ruang rawat
f) Tanggal dan jam lahir
g) Keadaan waktu keluar
h) Diagnosis akhir
i) Jenis persalinan, berat badan, tinggi badan bayi
j) Jenis kelamin
35
k) Dokter/bidan yang menolong persalinan (surat kelahiran)
4) Registrasi kematian
a) Nama keluarga dan nama pasien sendiri
b) Tgl lahir dan jenis kelamin
c) Alamat
d) Nama dokter
e) Ruang rawat
f) Penyebab kematian
g) Dokter yang tanda tangan (surat kematian)
2. Kartu Indeks Utama Pasien (Indexes)
Kartu indeks pasien adalah suatu alat untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien. Apabila seorang pasien tidak membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu
untuk mencari data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap
pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik berobat jalan maupun dirawat.
Kartu Indeks utama pasien adalah kartu tanda pengenal bagi setiap pasien yang berisi
data sosial. Kartu ini berfungsi sebagai katalog untuk mencari rekam medis pasien. KIUP
terbuat dari kartu berukuran 12,5 x 7,5 cm. KIUP ini dibuat saat pasien diterima sebagai
pasien baru, baik rawat jalan maupun rawat inap yang disimpan selamanya di sarana
pelayanan kesehatan. Dalam manajemen rekam medis, adanya KIUP sangat membantu
terselenggaranya manajemen yang baik dan benar.
Sehingga proses pengambilan nama atau nomor pasien dapat dilakukan dengan mudah dan
cepat.
Data pada KIUP terdiri dari :
Nama lengkap
Nomor rekam medis
Alamat
Nama Ibu
Nama ayah
Agama
Jenis kelamin
Diagnosis masuk
Status perkawinan
Tempat, tanggal lahir dan umur
Pekerjaan
Orang yang dapat dihubungi
Tanggal kunjungan klinik
Dokter lain
Hari perawatan
Status pasien keluar (H/M)
36
B. PROSEDUR REKAM MEDIS PASIEN KELUAR
Prosedur pasien pulang sangat penting diperhatikan oleh petugas rekam medis dan
menyakinkan rekam medis lengkap dan benar pada proses pemulangan. Prosedur pasien
pulang dimulai dari penerimaan rekam medis (hidup/meninggal). Rekam medis pasien pulang
atau meninggal harus dikirim ke unit rekam medis oleh petugas ruang rawat inap (bangsal) pada
hari pasien pulang/meninggal atau keesokan harinya. Di beberapa tempat petugas rekam medis
yang mengumpulkan rekam medis pasien pulang/meninggal pada waktu yang telah disepakati,
setiap hari. Cara ini membuat petugas rekam medis dan pusat pengumpulan menentukan waktu
yang tepat dan kesepakatan yang baik untuk kelancaran prosedur pasien pulang.
Beberapa rumah sakit mempunyai petugas pendaftaran yang bertanggung jawab
terhadap sensus harian dan menerima sensus harian dari ruang perawatan setiap hari.
Berdasarkan sensus harian, dapat dibuat daftar pasien pulang sebagai dasar penarikan rekam
medis dari ruang perawatan/bangsal.
Daftar pasien pulang ini membuat petugas bertanggung jawab terhadap prosedur pasien
pulang. Daftar ini meyakinkan bahwa semua rekam medis pasien pulang/meninggal sudah
kembali ke Unit Rekam Medis. Bila ada rekam medis yang terselip, petugas rekam medis harus
menghubungi petugas ruang perawatan/bangsal untuk mendapatkan kembali. Banyak terjadi
kegagalan dalam rekam medis terselip (missing medical record).
C. PROSEDUR KELENGKAPAN REKAM MEDIS
Petugas rekam medis (clerk) yang menangani rekam medis pasien pulang/meninggal
meninjau ulang (check) setiap rekam medis untuk mendapat kepastian kelengkapan seluruh
formulir rekam medis pasien pulang/meninggal. Sebagai contoh, pasien operasi harus
dilengkapi dengan hasil operasi. Dalam rekam medis juga harus lengkap formulir-formulir
catatan perkembangan (progress note), formulir patologi, x-ray, catatan perawat, dan lain-lain,
termasuk ringkasan akhir yang dicatat oleh dokter yang memuat informasi darimana pasien
pulang dan pasien akan mendapat tindak lanjut.
Memilah formulir-formulir yang harus ada (hasil x-ray, patologi, dan formulir investigasi
lainnya). Dalam kasus pasien baru formulir dimasukkan dalam folder RM dengan klip atau
fastener dan nama pasien dan nomor RM harus tertulis dengan jelas dan di tempat yang benar
pada folder. Jika pasien lama dan sudah pernah dirawat, RM lama diambil dan formulir
admission ditambahkan di belakang pembatas.
37
Pastikan apakah dokter sudah melengkapi bagian paling bawah dari ringkasan masuk
dan keluar (front-sheet). Itu adalah keadaan utama yang harus didokumentasikan selama masa
perawatan di rumah sakit. Keadaan utama yang harus didefinisikan pada bagian ini adalah
klasifikasi. Di banyak tempat mengacu pada diagnosa utama (principle diagnosis), yang
didefinisikan sebagai diagnosa yang ditetapkan setelah dipelajari untuk masa perawatan pasien
di rumah sakit (atau selama dirawat di rumah sakit).
Pastikan apakah hasil operasi dan prosedur tindakan lainnya telah terdokumentasi, dan
dokter sudah menandatangani front-sheet. Tanda tangan dokter penting yang menunjukkan
bahwa dokter telah melengkapi rekam medis dan bertanggung jawab terhadap isinya.
D. RINGKASAN PASIEN KELUAR ( Resume )
Ringkasan adalah catatan riwayat singkat yang menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatan. Ringkasan harus ditulis segera setelah
pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan sebagai berikut:
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan
riwayat penyakit sekarang)
2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan pemeriksaan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi
dan konsultasi)
4. Bagaimana keadaan pasien saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengobatan atas perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya,
tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Tujuan dibuatnya ringkasan untuk:
1. Kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguan
bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut dirawat kembali ke rumah sakit.
2. Sebagai bahan penilaian staf medik rumah sakit
3. Memenuhi permintaan dari badan-badan/institusi/instansi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
38
4. Diberikan kepada asisten ahli yang memerlukan tembusan. Catatan tentang pasien yang
mereka rawat.
Tugas ini termasuk dalam fungsi dan tanggung jawab Unit Kerja Rekam Medis.
Pembuatan ringkasan medis oleh dokter atau praktisi kesehatan lainnya dengan menulis,
mengonsep dan atau mengetik langsung dalam komputer seperti riwayat klinis, pemeriksaan
fisik, laporan operasi, ringkasan keluar, laporan patologi dan radiologi dll. Ringkasan medis
dibuat setelah pasien pulang dan digunakan untuk ringkasan medik pasien selama dirawat dan
untuk keperluan pihak asuransi. Pembuatan ringkasan diuraikan menjadi 2 (dua) kelompok :
1. Pembuatan ringkasan untuk keperluan pihak luar
Pihak luar adalah perusahaan, pihak asuransi atau pihak lain yang membutuhkan ringkasan
medis
a. Biasanya ringkasan ini menggunakan format yang sudah ada di suatu sarana pelayanan
kesehatan, baik melalui formulir maupun format pada aplikasi komputer SIRS
b. format ringkasan yang diminta oleh pihak asuransi, sangat beragam bentuknya, namun
petugas rekam medis akan mengulang pengetikan pada format asuransi berdasarkan isi
ringkasan yang telah dibuat oleh dokter. Lembar format asuransi setelah diketik akan
dimintakan tanda tangan dokter terkait.
2. Pembuatan ringkasan untuk kelengkapan rekam medis
a. Setelah rekam medis selesai digunakan oleh ruang rawat, maka dalam waktu 2 x 24
jam rekam medis tersebut harus dikembalikan ke Unit Kerja Rekam Medis.
b. Petugas akan melakukan pemantauan kelengkapan rekam medis
c. Bila ringkasan medis belum ada, maka petugas akan memberitahukan kembali kepada
petugas administrasi ruangan
d. Ringkasan dibuatkan konsep, kemudian diketik oleh petugas rekam medis dan
selanjutnya ditandatangan.
e. Untuk ringkasan medis pasien meninggal diberikan waktu maksimal 14 hari melengkapi
ringkasan medisnya bagi dokter terkait
f. Petugas rekam medis akan membuat pengantar ringkasan medis yang akan dikirim
kepada dokter perujuk.
E. PENGUMPULAN DATA PASIEN RAWAT INAP
39
Isi rekam medis terkait dengan tujuan kegunaan informasi, menyebabkan formulirnya
didesain secara spesifik sedangkan struktur rekam medis terkait dengan bentuk (setting)
Penting untuk diperhatikan dalam mengisi rekam medis adalah dilaksanakannya
persyaratan pendokumentasian sesuai dengan rekaman yang dipilih.
1. Perakitan Rekam Medis Rawat Jalan terdiri dari lembar:
a. Sampul
b. Ringkasan riwayat klinik (RRK)
c. Pemeriksaan fisik
d. Poliklinik
e. Konsultasi
f. Klinik spesialis terdiri dari formulir pemeriksaan :
1) THT
2) Mata
3) interna
4) anak
5) bedah
6) neuro
7) Kulit
8) Kebidanan
9) Ginekologi
g. Laboratorium
h. Radiologi
i. Salinan resep
2. Perakitan Rekam Medis Rawat Inap
Penataan rekam medis rawat inap terbagi atas 4 (empat) kategori penyusunan dari mulai
formulir dasar sampai dengan kekhususan.
a. Kasus Ibu:
1) Sampul rekam medis
2) Riwayat perawatan
3) Ringkasan masuk/keluar
4) Pengantar rujukan
40
5) Observasi terintegrasi
6) Konsultasi
7) Pengawasan his (kontraksi uterus) atau patograf
8) Persalinan
9) Grafik pengawasan
10) Bayi baru lahir
11) Askep
12) Daftar pengobatan
13) Edukasi terintegrasi
14) Laboratorium
15) Radiologi
16) Salinan resep
17) Ringkasan pasien pulang
b. Kasus Bayi terdiri dari lembar:
1) Sampul rekam medis
2) Riwayat perawatan
3) Ringkasan masuk/keluar
4) Pengantar rujukan
5) Riwayat bayi baru lahir
6) Catatan perkembangan / observasi terintegrasi
7) Konsultasi
8) Grafik pengawasan khusus
9) Daftar pengobatan
10) Laboratorium
11) Radiologi
12) Salinan resep
13) Ringkasan pasien pulang
c. Kasus Anak terdiri dari lembar:
1) Sampul rekam medis
2) Perawatan
3) Ringkasan masuk/keluar
4) Pengantar rujukan
41
5) Catatan perkembangan / observasi terintegrasi
6) Konsultasi
7) Askep
8) Grafik pengawasan
9) Daftar pengobatan
10) Laboratorium
11) Radiologi
12) Salinan resep
13) Ringkasan pasien pulang
d. Kasus Bedah terdiri dari lembar:
1) Sampul rekam medis
2) Riwayat perawatan
3) Ringkasan masuk/keluar
4) Pengantar rujukan
5) Catatan perkembangan ( observasi terintegrasi )
6) Persetujuan tindakan medis/kedokteran (informed consent)
7) Pra/pasca bedah
8) Laporan operasi
9) Pengawasan/pemulihan anestesi
10) Catatan perkembangan
11) Konsultasi
12) Catatan perawat / askep
13) Grafik pengawasan
14) Daftar pengobatan
15) Laboratorium
16) Radiologi
17) Salinan resep
18) Patologi anatomi
19) Ringkasan pasien pulang
F. KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN
42
Klasifikasi adalah pengelompokan ke dalam bentuk kode dengan menggunakan kode huruf
atau angka dan atau kombinasi huruf dan angka dalam rangka mewakili komponen data
penyakit.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode
dan selanjutnya diindeks agar memudahkan penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, manajemen dan riset di bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit dengan ICD (International classification disease and health
problem) menggunakan kombinasi huruf dan angka (alpha numeric).Kecepatan dan ketepatan
koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis
tersebut yaitu:
- Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
- Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
- Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang bertanggung jawab. Penulisan diagnosis yang ada dalam rekam
medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan pada buku ICD-10. Melengkapi
prosedur pasien sebelum rekam medis disimpan ada dua hal penting yang harus dilaksanakan
adalah koding klinis dan pengumpulan data statistik kesehatan.
Koding klinis adalah prosedur penting yang harus diperhatikan dalam unit rekam medis.
Koding klinis adalah terjemahan penyakit, masalah-masalah yang terkait dan konsep prosedur
dari teks menjadi kode alphabet/numerik untuk penyimpanan, pengambilan kembali dan analisis
data kesehatan. Staff yang bertanggung jawab dalam pengkodean seharusnya mendapat
pelatihan resmi.
G. PROSEDUR PENGKODEAN KLINIK
43
Sebelum memproses kode, petugas rekam medis atau orang yang bertanggung jawab
terhadap koding sebaiknya memeriksa rekam medis untuk memastikan semua formulir tersedia
dan dokter telah melengkapi catatan. Langkah-langkah yang harus dilakukan sebagai berikut:
1. Tinjau ulang halaman depan untuk kelengkapan dan ketepatan, yaitu kondisi utama harus
tercatat di halaman depan dan dokter telah menandatangani pada kolom yang tersedia.
2. Membaca ringkasan keluar (jika seseorang telah menulis) untuk informasi yang
berhubungan dengan diagnosis.
3. Kepastian diagnosis yang didukung bukti dalam rekam medis seperti laporan patologi, X-ray,
dan lain-lain
4. Tinjauan catatan perkembangan
5. Memastikan rekam medis apa yang harus diuraikan untuk dikode.
6. Jika di rumah sakit telah menetapkan kode kasus cedera luar (external causes of injuries),
perlu diketahui kasus dan pemberian kode.
7. Jika semua diagnosis/cedera dikode, petugas rekam medis mengikuti prosedur yang sama.
Petugas pengkodean harus memastikan bahwa seluruh rekam medis pasien keluar
sudah tercatat diagnosa. Diagnosis dalam rekam medis telah diberi kode, kemudian dilakukan
pengumpulan data untuk kebutuhan statistik/laporan rumah sakit dan Kementerian Kesehatan.
H. INDEKS PENYAKIT DAN TINDAKAN
Indeksing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah ditulis
kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Dalam kartu
indeks tidak mencantumkan nama pasien.
a. Jenis indeks yang biasa dibuat:
a. Indeks pasien
b. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi
c. Indeks kematian, dst
Khususnya indeks penyakit (diagnosis) dan operasi mempunyai pengertian bahwa
indeks dan kode operasi adalah kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi
pasien yang berobat ke rumah sakit. Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah : nomor kode,
judul, nama bulan, tahun, nomor rekam medis, jenis kelamin dan umur pasien.
Untuk indeks operasi ditambah dengan nama dokter bedah, dokter anastesia, hari pre
op, post op, pasien meninggal/keluar (sembuh, cacat). Sedangkan untuk indeks penyakit
44
ditambah dengan diagnose lain, dokter lain, hari perawatan, tanggal keluar/meninggal serta
keadaan keluar (sembuh/cacat)
Kegunaan indeks adalah untuk memudahkan mengambil rekam medis tertentu guna
keperluan sebagai berikut:
- Mempelajari suatu penyakit terdahulu untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah kesehatan pada saat ini.
- Menguji teori-teori dan membandingkan data tentang penyakit/pengobatan dalam
rangka penyajian tulisan ilmiah.
- Menyajikan data dengan menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain
- Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit, survey kemampuan rumah
sakit
- Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau nama
operasinya
- Materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dan seterusnya
2. Cara penyimpanan indeks
Kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut. Secara periodik harus diamati untuk
nampak rapi, tulisan gampang dibaca, pengisian harus dengan tinta dan atau mesin ketik. Pada
akhir tahun, baris terakhir di bawahnya dibuat garis merah pada setiap kartu.
a. Indeks kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian :
1) Nama pasien
2) Nomor rekam medis
3) Jenis kelamin
4) Umur
5) Kematian kurang dari satu jam post operasi
6) Dokter yang merawat
7) Hari perawatan
8) Wilayah
b. Kegunaan indeks kematian
1) Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga
45
2) Cara penyimpanan indeks kematian
3) Disusun menurut indeks kematian
I. PROSEDUR PENJAJARAN
1. Sistim penyimpanan
Sistim penyimpanan rekam medis yaitu sentralisasi. Sistim sentralisasi adalah suatu
sistim dimana rekam medis pasien rawat jalan disimpan menjadi satu dengan rekam medis
rawat inap. Sistim sentralisasi banyak digunakan di sarana pelayanan kesehatan, terutama
rumah sakit besar.
Penerapan sistim penyimpanan sentralisasi di banyak rumah sakit mempunyai
keuntungan dan kelemahan sebagai berikut:
1) Keuntungan
a. Rekam medis dapat disajikan secara lengkap dalam waktu singkat, sehingga
pelayanan pasien dapat dilakukan dengan cepat dan tepat.
b. Menghemat biaya formulir rekam medis dan ruang untuk penyimpanan.
c. Tata kerja dan peraturan mudah diseragamkan
d. Mudah diterapkan nomor unit
e. Mengurangi duplikasi pekerjaan dalam membuat, memelihara dan menyimpan
rekam medis
2) Kelemahan
a. Memerlukan banyak tenaga pengantar/pendistribusi rekam medis ke beberapa
klinik
b. Pengiriman rekam medis memerlukan waktu, karena jarak lokasi penyimpanan
dengan poliklinik cukup jauh
c. Letak poliklinik yang terpencar ke beberapa area dan gedung sangat
mempengaruhi pengiriman/pendistribusian rekam medis.
2. Cara (Sistim) Penjajaran
Cara penjajaran untuk penyimpanan rekam medis di rumah sakit tergantung pada
kebutuhan dan fasilitas yang tersedia sesuai kemampuan masing-masing. Sistem penjajaran
yang digunakan adalah :
a. Cara penjajaran nomor langsung (Straight Numerical Filing Sistym)
46
Cara penjajaran nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berurut sesuai dengan urutan nomornya. Rekam medis disimpan menurut
nomor langsung mulai nomor terkecil dan diakhiri dengan nomor tertinggi. Sebagai contoh : 542
kemudian diikuti dengan 543, selanjutnya 544 dst.
Dengan penyimpanan nomor langsung, petugas rekam medis bertanggung jawab untuk
penyimpanan (tergantung jumlah pekerjaan).
Contoh :
345 7650 91234 105997 234879
346 7651 91235 105998 234880
347 7652 91236 105999 234881
Dengan sistim ini petugas dengan mudah mengambil 50 rekam medis yang berurutan
dari rak pada waktu diminta untuk kepentingan penelitian/pendidikan maupun mengambil rekam
medis yang tidak aktif. Satu hal yang paling menguntungkan dari sistim ini adalah mudah
melatih petugas yang bertanggungjawab melakukan penyimpanan rekam medis.
Kelemahan dari sistim ini adalah pada saat penyimpanan rekam medis.
- Petugas harus memperhatikan seluruh nomor agar tidak mudah terjadi kekeliruan
menyimpan.
- Makin besar angka yang diperhatikan akan semakin besar kemungkinan membuat
kesalahan.
- Hal yang paling menyebabkan kesalahan tersebut adalah tertukarnya urutan nomor.
Misalnya rekam medis nomor 465424 tersimpan pada nomor 465524.
- Hambatan yang lebih serius dalam sistim ini adalah terjadinya pekerjaan paling
sibuk terkonsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis
dengan nomor terbaru.
- Beberapa petugas penyimpanan yang bekerja bersamaan, kemungkinansaling
menghalangi/berhimpitan satu sama lain secaratidak sengaja.
- Pengawasan kerapihan penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena tidak mungkin
memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak
penyimpanan tertentu.
3. Sortir (sebelum cara simpan)
Setiap ruang penyimpanan seharusnya mempunyai kumpulan pembatas untuk rekam
medis, biasanya disebut sortir. Rekam medis yang dikembalikan dari klinik rawat jalan (jika
47
rekam medis disimpan sentralisasi) akan dilengkapi setelah pasien rawat inap selesai
perawatan, harus disortir dalam rak tersendiri sehingga mudah ditemukan jika dibutuhkan.
4. Waktu Penyimpanan
Waktu penyimpanan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/Menkes/Per/III/2008, pasal 8 adalah
- lamanya penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
- Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana termaksud dalam ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik.
- Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik yang dimaksud dalam ayat (2) akan
disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dibuat ringkasan tersebut.
- Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang seperti yang dimaksud dalam ayat (1)
dan (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Sistem penyimpanan harus dipikirkan tentang data medis dan master data terkait dengan
rekam medis yang ada di sistem informasi rumah sakit (SIRS), tentang sistim back-up data dan
pemusnahan data. Hal ini harus disusun bersama dengan Bagian Teknologi Informasi rumah
sakit.
J. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS DAN PENGENDALIAN
1. Pengambilan Rekam Medis
Pengambilan rekam medis adalah pengeluaran/pencarian rekam medis dari rak
penyimpanan atau rekam medis dalam proses penyelesaian.
Prosedur pengambilan rekam medis :
a. Diketahui nomor rekam medis
1) Catat nomor rekam medis, nama pasien, nama peminjam dan tanggal pinjam pada
tracer
2) Masukkan tracer dalam lembar pengganti
48
3) Tujukan lokasi rak yang memuat kelompok angka pertama dari nomor rekam medis yang
akan dicari
4) Cari kedudukan saf sesuai kelompok angka kedua
5) Rekam medis dapat berada pada lokasi sesuai urutan nomor kelompok angka ketiga
6) Keluarkan rekam medis dimaksud dan tinggalkan lembar pengganti pada lokasi tempat
tersebut
7) Bila rekam medis tidak berada di lokasi, pencarian dapat dilakukan melalui aplikasi
komputer dengan melihat menu status pasien atau riwayat pasien yang akan
memberikan informasi ke mana pasien terakhir berobat dan lokasi penyimpanan terakhir
rekam medis. Misalnya rekam medis masih berada di urusan assembling, dalam proses:
konsep ringkasan, ketik ringkasan, tanda tangan ringkasan, proses koding atau rekam
medis masih berada di ruang perawatan.
b. Tidak diketahui nomor rekam medis
1) Cari nomor pada menu master header rekam medis atau master indeks utama pasien
(IUP) terutama bagi pasien lama yang tidak berkunjung.
2) Mencari dengan menggunakan nama pasien atau tanggal lahir pasien.
3) Prosedur pengeluaran rekam medis dari rak penyimpanan sama dengan di atas.
2. Sistem Jejak (Out Guide)
a. Sistem Pengambilan dan pelacakan (tracking)
Petunjuk dalam sistem pelacakan yang digunakan untuk rekam medis biasanya dibuat
berwarna dengan bahan vinil/plastik dengan ukuran ½ folder dan ditempatkan di mana rekam
medis diambil atau dipindahkan dari lokasi arsip. Dengan sistem komputerisasi otomatis sangat
memudahkan mencari lokasi rekam medis berada/keluar dan tertera tanggal, waktu, lokasi
berkas. Bagian Rekam Medis harus membuat kebijakan dan prosedur dalam penggunaan
sistem jejak. Sistem ini dapat diaudit untuk rekam medis yang kembali sesuai waktunya.
b. Pemasangan tracer
Setiap rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan akan diganti dengan tracer. Tracer dibuat
sebagai petunjuk bila rekam medis kembali sehingga memudahkan untuk menyimpan kembali.
Ukuran tracer ukuran 10 x 20 cm berwarna dan terbuat dari karton atau sebaiknya formika.
Tracer sebagai out guide dalam sistem penyimpanan. Namun beberapa rumah sakit sudah
49
memiliki sistem out guide atau kendali rekam medis melalui pencatatan komputerisasi rekam
medis dalam aplikasi status pasien.
Setiap rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan kemungkinan adalah :
1) Dikirim ke poliklinik, karena pasiennya berobat
2) Digunakan di ruang rawat inap karena pasien dirawat
3) Disimpan untuk keperluan pembuatan ringkasan/jawaban konsul/surat keterangan atau
pengantar rujukan
4) Digunakan untuk riset
Setiap rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan, harus dipasang lembar
outguide/tracer, sebagai alat pengganti rekam medis yang keluar.
3. Distribusi Rekam Medis
Layanan distribusi rekam medis merupakan proses penyampaian rekam medis dari unit
penyimpanan ke unit pelayanan yang membutuhkan kecepatan, ketepatan dan kelengkapan
layanan.
a. Faktor yang mempengaruhi layanan transportasi
1) Jarak antar unit pelayanan dengan unit penyimpanan rekam medis
2) Kecepatan pencarian rekam medis
3) Jumlah rekam medis yang didistribusi
4) Jumlah unit pelayanan yang dilayani
5) Petugas yang melakukan pekerjaan distribusi
b. Prosedur distribusi rekam medis
1) Rekam medis diterima dari unit penyimpanan
2) Cocokan rekam medis yang diterima pada lembar tracer rekam medis yang akan
didistribusi
3) Lakukan sortir per klinik pada rak sortir rekam medis
4) Sampaikan/hantarkan rekam medis ke poliklinik
5) Tracer yang tercantum pada masing-masing rekam medis dibuatkan jam terkirim dan
disampaikan kepada petugas monitoring untuk dilakukan pencatatan pengiriman.
50
c. Pengembalian rekam medis
Unit kerja rekam medis merupakan unit pelayanan yang mempunyai wewenang untuk
mengelola rekam medis. Peminjaman dan pemanfaatan rekam medis oleh pihak ketiga wajib
dikembalikan sesuai prosedur pengembalian sebagai berikut:
1) Selesai kunjungan poliklinik semua rekam medis harus dikembalikan ke unit kerja rekam
medis tanpa kecuali
2) Tidak dibenarkan menyimpan rekam medis baik milik pasien, milik pribadi maupun
keluarganya
3) Keterlambatan pengembalian rekam medis menjadi tanggung jawab peminjam
4) Rekam medis rawat inap segera dikembalikan ke unit kerja rekam medis paling lambat 2 x
24 jam (2 hari) terhitung sejak pasien dinyatakan keluar rumah sakit
5) Ketidaktepatan pengembalian rekam medis menjadi tanggung jawab ruang rawat terkait
6) Petugas rekam medis berhak menanyakan rekam medis yang belum dikembalikan.
K. KESALAHAN LETAK REKAM MEDIS
Kesalahan letak rekam medis akan mengakibatkan keterlambatan pelayanan pasien.
Oleh karena itu ketentuan untuk selalu memantau penempatan yang pasti bahwa rekam medis
tidak salah letak, petugas harus:
1. Mencari transposisi angka, misalnya 13-12-34 mungkin di 13-12-43 atau 12-13-34
2. Mencari kesalahan letak di bawah nomor yang hampir sama seperti 3 di bawah 5 atau 8
terhadap yang berlawanan atau 7 atau 8 di bawah 9
3. Lihat kembali nomor yang pasti seperti 584 atau 585 atau kombinasi yang sama ke bawah
4. Lihat kembali transposisi nomor pertama dan terakhir
5. Lihat kembali rekam medis sebelum dan sesudah diperlukan
6. Lihat kembali rak di atas dan di bawah, lokasi rekam medis baru disimpan
Setiap bulan ruang rekam medis harus dikontrol ulang untuk memastikan:
1. Semua rekam medis berada di tempatnya
2. Tidak ada debu pada rak (termasuk di atas rak) dan
3. Lantai bersih
51
L. REKAM MEDIS INAKTIF
Perencanaan pengelolaan rekam medis inaktif penting diperhatikan. Unit kerja rekam
medis harus mengetahui berapa volume rekam medis inaktif (in active records). Ruangan
penyimpanan rekam medis inaktif harus tersedia agar dapat dengan mudah diambil apabila
dibutuhkan. Pedoman menentukan rekam medis aktif atau inaktif adalah besarnya ruangan
yang tersedia untuk menyimpan rekam medis. Rekam medis aktif disimpan 5 (lima) tahun.
1. Pemasangan stiker tahun kunjungan
Pemasangan stiker berguna bagi proses penyusutan dan pemusnahan. Petugas rekam
medis dapat melihat langsung rekam medis yang aktif atau inaktif. Pemasangan stiker tahun
kunjungan ditempatkan pada posisi setelah kanan bawah garis warna pada sampul (folder)
rekam medis dengan ketentuan sebagai berikut.
a. Bahan terbuat dari kertas scotlight
b. Ukuran 1 x 3 cm
c. Stiker tahunan berubah warna tiap tahun
d. Dipasang sekali setahun pada sampul (folder) rekam medis, yaitu kunjungan pertama
pada tahun dimaksud.
e. Pasien yang tidak pernah berkunjung, stiker pada sampul (folder) rekam medis tidak
dipasang.
f. Rekam medis dinyatakan aktif kembali setelah lama tidak berkunjung ditandai dengan
pemasangan stiker baru sesuai dengan tahun kunjungan.
2. Pemilahan rekam medis (culling medical recods)
Pemilahan rekam medis yang tidak digunakan dalam jangka waktu tertentu, dapat
dipindahkan dari tempat penyimpanan aktif ke penyimpanan inaktif. Kegiatan ini disebut
pembersihan (purging).
Setiap tahun kehadiran pasien diberi tanda pada sampul rekam medis pasien dengan
tanda cross atau coret sesuai tahun kunjungan. Sebagai contoh seorang pasien datang pada
tahun 2013 dicoret pada angka tersebut yang menandakan bahwa ia hadir pada periode itu.
Kebijakan penyimpanan rekam medis adalah 5 (lima) tahun setelah kunjungan terakhir mulai
dilakukan pemilahan (culling) dan dipindahkan ke rak inaktif. Artinya petugas tidak perlu
membuka rekam medis hanya untuk melihat tahun kunjungan.
52
Pemilahan (culling) sebaiknya dilakukan setiap tahun, bahkan pemilahan (culling)
dilakukan tiap tahun pada bulan yang sama. Program pemilahan (culling) setiap tahun menjadi
tugas rutin bagian penyimpanan.
53
BAB V
STATISTIK DAN PELAPORAN RUMAH SAKIT
A. PENGERTIAN
Kata statistik dapat diartikan dalam berbagai pengertian antara lain adalah gambaran
suatu keadaan yang dituangkan dalam angka. Angka dapat diperoleh dari laporan, penelitian
atau sumber rekam medis. Statistik dapat diartikan sebagai hasil dari perhitungan seperti rata-
rata, median, standar deviasi dan lain-lain.
Statistik dibedakan berdasarkan ukuran data. Bila data diperoleh dari keseluruhan subjek
misalnya, data seluruh pasien rumah sakit atau data seluruh penduduk dapat disimpulkan
sebagai populasi yang disebut sebagai parameter, namun apabila diambil sebagian saja dapat
disebut sebagai contoh atau sampel.
Data yang dikumpulkan dari hasil penggambaran (to discribe) disebut sebagai statistik
diskriptif, sementara prosedur statistik yang digunakan untuk menggambarkan data populasi
berdasarkan hasil ukur terhadap data sampel disebut statistik inferensial.
Guna statistik untuk melakukan penelitian, baik ketika merancang, mengumpulkan data
dan menganalisa sampai pada interpretasi dan presentasi. Statistik rawat inap digunakan untuk
membandingkan kinerja saat ini dengan waktu lalu dirawat inap atau rawat jalan.
B. PERHITUNGAN INDIKATOR
Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang dikumpulkan setiap hari dari
pasien rawat inap dan rawat jalan. Data tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien
setiap hari, minggu, bulan, dan lain lain. Informasi dari statistik rumah sakit digunakan untuk
perencanaan, memantau pendapatan dan pengeluaran dari pasien oleh pihak manajemen
rumah sakit.
Pengumpulan data di rumah sakit mempunyai beberapa istilah yang telah dikembangkan,
seperti:
54
1. Hospital patient
Seorang individu yang mendapatkan pelayanan medis RS
2. Hospital inpatient
Seorang pasien yang telah mendapatkan pelayanan, rumah sakit, berupa menginap,
perawatan, pengobatan dan umumnya pasien tersebut telah menginap minimal 1(satu)
malam.
3. Hospital Newborn Inpatient
Bayi yang dilahirkan di rumah sakit. Umumnya bayi baru lahir ini dihitung terpisah karena
mereka mendapatkan layanan yang berbeda.
4. Inpatient Hospitalization
Periode dalam kehidupan pasien yang ketika dirawat di satu rumah sakit terus menerus,
tidak terputus kecuali cuti perawatan.
5. Inpatient Admission
Prosedur penerimaan untuk pasien menginap di rumah sakit termasuk ruangan, perawatan
dimana pasien menginap
6. Inpatient Discharge
Akhir dari periode pasien menginap sampai keluar dari rumah sakit, setelah disetujui oleh
rumah sakit bersama dokter yang merawat, untuk melanjutkan konsultasi pengobatannya,
dirujuk ke rumah sakit lain atau meninggal.
7. Hospital outpatient
Pasien rumah sakit yang mendapatkan layanan di satu atau lebih dari rumah sakit, ketika
tidak dirawat atau dalam “home care patient”. Seorang pasien rawat jalan dapat
diklasifikasikan pada pasien yang datang ke unit gawat darurat atau ke klinik.
C. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data diperoleh dari sistem pencatatan data pasien yang dilakukan oleh
petugas rekam medis melalui register pendaftaran dan sensus harian yang secara konsisten
dibuat rekapitulasinya untuk periode mingguan atau bulanan. Sensus harian pasien rawat inap
55
sangat penting oleh karena sensus ini menggambarkan kegiatan pelayanan 24 jam dengan data
pasien masuk dan keluar.
Pencatatan oleh unit lain juga menggunakan register di tiap-tiap unit kerja, yang setiap
tanggal 10 bulan berikut harus terkumpul atau dikirim ke unit kerja rekam medis.
1. Register
Register (registers) merupakan daftar data secara kronologis. Registrasi manual mencakup
register masuk rawat dan keluar, register kamar operasi dan register kelahiran dan kematian.
Saat ini, informasi dikumpulkan secara otomatis. Sebagai dasar pembuatan laporan di setiap
unit kerja dibuat buku register yang berisi catatan tentang kegiatan pelayanan yang telah
dilakukan oleh unit kerja tersebut. Buku register yang ada di sarana pelayanan kesehatan antara
lain:
a. Pendaftaran pasien rawat jalan
b. Pendaftaran pasien rawat inap
c. Pelayanan pasien rawat jalan
d. Pelayanan pasien rawat inap
e. Pelayanan gawat darurat
f. Pelayanan radiologi
g. Pelayanan laboratorium
h. Pelayanan kamar bedah
i. Pelayanan kamar bersalin
j. Pelayanan bayi baru lahir, dll
2. Data Sensus Pasien Rawat Inap
Data sensus harian merupakan data yang harus dikumpulkan setiap hari dan merupakan
aktifitas pasien selama 24 jam dengan perhitungan yang dimulai dari jam 00.00 sampai dengan
24.00 setiap harinya, termasuk pada pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama.
Dalam sensus ini, bayi dihitung terpisah dari pasien dewasa dan anak-anak.
Nilai rata-rata sensus harian adalah rata-rata jumlah pasien yang dirawat selama satu
periode tertentu.
56
Sensus harian bayi baru lahir secara umum dihitung terpisah dari sensus harian dewasa
yang digabung dengan anak-anak, sehingga rata-rata sensus harian anak ditambah dewasa
lebih besar dari rata-rata sensus harian bayi baru lahir.
Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut)
Rata - rata harian dari sensus pasien rawat inap
Total dari jumlah hari rawat dalam satu periode
Total dari jumlah hari untuk periode yang sama
Rata - rata harian dari sensus pasien rawat inap untuk dewasa dan anak
Total dari jumlah hari rawat untuk dewasa dan anak dalam satu periode
Total dari jumlah hari untuk periode yang sama
Rata - rata harian dari sensus pasien rawat inap untuk bayi baru lahir
Total dari jumlah hari rawat untuk bayi baru lahir dalam satu periode
Total dari jumlah hari untuk periode yang sama
3. LAPORAN INTERNAL
Laporan ini dibuat untuk memenuhi kebutuhan internal rumah sakit yang terdiri dari
beberapa indikator laporan bulanan meliputi:
a. Laporan indikator pelayanan rumah sakit
1) Jumlah pasien masuk
2) Jumlah pasien keluar
3) Jumlah hari perawatan
4) Jumlah lamanya pasien dirawat
5) Jumlah tempat tidur siap pakai
6) Tingkat pemanfaatan tempat tidur (bed occupancy rate)
7) Rata-rata lama hari rawat (average lenght of stay)
8) Frekuensi pemakaian tempat tidur (bed turn over)
9) Periode lamanya waktu kosong tempat tidur (turn over interval)
10) Angka kematian (bayi lahir, bayi rujukan, anak, dan ibu)
11) Angka kematian kasar (gross death rate)
12) Angka kematian bersih (net death rate)
57
b. Laporan pelayanan kegiatan diperinci atas jenis ruang rawat inap dan kelas perawatan
a.l:
1) Interna
2) kebidanan
3) perinatologi
4) anak
5) bedah
6) gynecology
7) neurologi
8) THT. Mata, Kulkel dan Jiwa
9) ICU
c. Laporan kunjungan rawat diperinci atas masing-masing klinik
d. Laporan kunjungan dan kegiatan UGD
e. Isian tempat tidur pasien rawat inap (inpatient bed occupancy rate)
Indikator rumah sakit lainnya adalah isian tempat tidur pasien rawat inap atau bed
occupancy rate (BOR), yang merupakan persentase dari penggunaan tempat tidur yang tersedia
pada satu periode waktu tertentu. Biasanya semakin besar BOR akan bertambah pemasukan
dari rumah sakit. Contoh dari 80 pasien yang mengisi 121 tempat tidur pada satu hari, maka
BORnya adalah 80/121 x 100% atau 66.1 %.
Jumlah hari perawatan RS
BOR : ---------------------------------------------- X 100%
Jumlah TT X Jumlah hari dalam satu periode
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60 - 85 %
Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut)
Isian tempat tidur pasien rawat inap
Total dari jumlah pasien yang dirawat dalam satu periode x 100
Total dari jumlah maksimum tempat tidur pasien yang dapat dirawat pada periode yang sama
58
Isian tempat tidur pasien rawat inap untuk dewasa dan anak
Total dari jumlah pasien yang dirawat dalam satu periode untuk dewasa dan anak x 100
Total dari jumlah maksimum tempat tidur pasien dewasa dan anak yang dapat dirawat pada periode yang sama
Isian tempat tidur pasien rawat inap untuk bayi baru lahir
Total dari jumlah pasien yang dirawat dalam satu periode untuk bayi baru lahir x 100
Total dari jumlah maksimum tempat tidur bayi baru lahir yang dapat dirawat pada periode yang sama
f. Lama hari rawat (length of stay)
Lama hari rawat yang dihitung dari setiap pasien masuk inap sampai hari keluar dari
rumah sakit. Dapat dihitung dengan mengurangi tanggal pasien tersebut keluar dengan tanggal
pasien itu masuk, bila ada pada periode/bulan yang sama. Misalkan masuk tanggal 5 Mei dan
keluar pada tanggal 8 Mei, maka lama hari rawat adalah (8-5) atau 3 hari. Tetapi bila tidak pada
bulan yang sama, maka perlu adanya penyesuaian, misalkan masuk tanggal 28 Mei dan keluar
tanggal 6 Juni, maka perhitungannya adalah (31 (Mei) – 28 (Mei)) + 6 menjadi 9 hari. Dan bila
pasien masuk dan keluar pada hari yang sama, lama hari rawatnya adalah 1 hari.
Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai jumlah hari rawat yang didapat pada
pasien, sampai pasien keluar atau meninggal. Rata-rata lama hari rawat adalah total dari lama
hari rawat pasien dalam satu periode tertentu dibagi dengan jumlah pasien yang keluar pada
periode yang sama. Sama seperti dengan BOR dan sensus, bayi baru lahir juga dihitung
terpisah dengan anak dan dewasa.
Jumlah lama Rawat
AVLOS : ---------------------------------------------
Jumlah pasien keluar ( hidup + mati )
Secara umum nilai Avlos yang ideal adalah 6 – 9 hari
Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut)
Rata-rata lama hari rawatTotal lama hari rawat dalam satu periode
Total dari jumlah pasien yang keluar (termasuk yang mati) untuk periode yang
59
x 100%
sama
Rata-rata lama hari rawat untuk dewasa dan anak
Total lama hari rawat untuk dewasa dan anak dalam satu periode
Total dari jumlah dewasa+anak-anak yang keluar (termasuk yang mati) untuk periode yang sama
Rata-rata lama hari rawat untuk bayi baru lahir
Total lama hari rawat untuk bayi baru lahir dalam satu periode
Total dari jumlah bayi baru lahir yang keluar (termasuk yang mati) untuk periode yang sama
g. Angka kematian di rumah sakit
Hitungan rata-rata untuk kematian didasari pada jumlah pasien yang keluar, hidup atau
meninggal, yang merupakan akhir dari periode perawatan. Angka kematian dibedakan
kematian secara keseluruhan atau Gross Death Rate. Kematian yang telah disesuaikan dengan
lebih dari 48 jam perawatan disebut sebagai Net Death Rate. Kematian bayi baru lahir atau yang
disebut dengan Newborn Death Rate, kematian bayi lahir mati atau Fetal Death Rat. Kematian
atas ibu melahirkan atau kematiannya yang berhubungan dengan melahirkan atau selama masa
kehamilan, disebut Maternal Death Rate.
1) Angka Kematian Secara Keseluruhan (Gross Death Rate)
Dasar perhitungan dari kematian kasar rumah sakit merupakan gambaran mutu pelayanan
di rumah sakit. Perhitungannya didapati dengan cara:
GDR = pasien meninggal termasuk bayi baru lahir dalam satu periode tertentu
pasien keluar (dewasa+anak, bayi baru lahir meninggal) pada waktu yang sama
60
x 100 %
Angka Kematian di atas 48 jam (Net Death Rate)
Adalah rata-rata kematian yang telah disesuaikan dengan menghitung kematian yang hanya
di atas 48 jam (dihitung apakah dewasa+anak-anak+bayi baru lahir). Alasan mengapa kematian
dibawah 48 jam tidak masuk pada perhitungan Net Death Rate, karena waktu tersebut tidak
cukup untuk mengukur pelayanan dari Rumah Sakit, walaupun dengan semakin canggih
peralatan, kematian dibawah 48 jam dapat ditekan. Karenanya ada beberapa pendapat
mengatakan kematian dibawah 48 jam tidak terlalu berarti sebagai indikator dari angka kematian
rumah sakit. Angka kematian > 48 jam setelah dirawat inap untuk tiap-tiap 1000 penderita
keluar. Indikator ini dapat memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit
Perhitungannya adalah:
NDR = kematian pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir > 48 jam dalam satu periode waktu tertentu
pasien yang keluar (dewasa+anak, bayi baru lahir yang mati) pada waktu yang sama
2) Newborn Death Rate
Merupakan kematian yang dihitung terpisah. Bayi baru lahir termasuk bayi yang lahir hidup
kemudian meninggal. Kematian bayi baru lahir ini adalah jumlah bayi baru lahir yang mati dibagi
dengan jumlah bayi yang keluar (mati dan hidup) pada periode yang sama. Pada Newborn
Death Rate bayi harus bayi lahir hidup.
Keadaan di mana bayi lahir meninggal atau stillborn, maka bayi ini tidak masuk dalam
perhitungan Gross Death Rate, Net Death Rate atau Newborn Death Rate. Keadaan dimana
bayi lahir mati, dimasukan kedalam Fetal Death Rate. Kelahiran mati dapat disebabkan gagal
bernafas, gangguan jantung, terlilit tali pusar atau otot yang lemah.
h. Angka infeksi di rumah sakit
Umumnya angka kesakitan untuk rumah sakit berhubungan dengan infeksi di rumah
sakit atau dikenal sebagai nosocomial infections. Rumah sakit haruslah memantau terus
menerus kejadian/jumlah infeksi yang muncul dari perawatan pasien. Infeksi yang muncul
tersebut dapat mengganggu perawatan utama bahkan dapat berkibat pada kematian. JCAHO
(Joint Commission Accreditation of Health Care Organization) mensyaratkan rumah sakit untuk
mengikuti prosedur dan melaporkan segala macam infeksi.
61
X 100 %
i. Angka infeksi nosokomial (nosocomial infection rates)
Angka infeksi nosokomial adalah angka kejadian infeksi yang terjadi di rumah sakit.
Disajikan dalam bentuk prosentase yang diukur dari angka kejadian infeksi di rumah sakit atau
pada unit khusus. Idealnya tidak boleh terjadi infeksi di rumah sakit.
Cara perhitungannya adalah:
angka infeksi nosokomial dalam satu periode
pasien keluar, termasuk yang meninggal dalam periode yang sama
j. Grafik Barber Johnson
Evaluasi pelaksanaan pelayanan di rumah sakit biasanya menggunakan alat yang dapat
mengukur tingkat efisiensi pemanfaatan terhadap sarana rumah sakit.
Pengertian efisiensi selalu dikaitkan dengan pengertian selisih antara input sumber daya
(tenaga, alat, dana, metode) dan output yang dihasilkan. Dalam statistik rumah sakit, akan
mendapat data tentang hari pelayanan perawatan (inservice day) yang kemudian diolah menjadi
statistik penggunaan tempat tidur yang antara lain dikenal dengan BOR
Beberapa indikator yang cukup tajam untuk menilai tingkat efisiensi di rumah sakit adalah
dengan grafik Barber Johnson yang menggunakan 4 (empat) indikator yang terdiri dari :
– Bed Occupancy Rate (BOR)
– Average Length Of Stay (AvLOS)
– Turn over Interval (TOI) dan
– Bed Turn Over (BTO)
Data yang dikumpulkan selama 1 (satu) tahun atau rata-rata dalam setahun dan diolah oleh unit
kerja rekam medis, mempunyai 3 (tiga) data untuk menurunkan atau mendapatkan 4 (empat)
indakator tersebut di atas yakni :
– Jumlah tempat tidur tersedia (A)
– Rata-rata tempat tidur terisi (O)
– Jumlah pasien keluar hidup meninggal (D)
Dari data di atas, maka AvLOS ( L) dapat dihitung sebagai berikut :
62
Angka setahun yang merupakan/menunjukkan rata-rata lamanya seorang dirawat dan
menggunakan sebuah tempat tidur : L = O x 365/D
TOI (Turn Over Interval) = T, rata-rata jumlah hari sebuah tempat tidur tidak terisi, yaitu
selang waktu antara sebuah tempat tidur ditinggalkan seorang pasien sampai dengan saat
ditempati lagi oleh pasien yang berikutnya: T = ( A – O) x 365/D
BOR ( Bed Occupancy Rate ) = P, Angka yang menunjukkan prosentase tempat tidur yang
digunakan dalam 1 tahun : P = O x 100/A
BTO (Bed Turn Over) = B, angka yang menunjukkan tingkat penggunaan tempat tidur
selama satu tahun, yaitu rata-rata jumlah pasien yang menggunakan setiap tempat tidur
dalam tahun yang bersangkutan: B = D/A
Grafik Barber Johnson memberi tanda/makna bahwa:
Makin dekat grafik dengan sumbu Y ordinat, BOR semakin tinggi
Makin dekat grafik BTO dengan titik sumbu, maka pasien keluar per tempat tidur makin
tinggi jumlahnya
Rata-rata tenggang perputaran TOI tetap, LOS berkurang, BOR akan menurun
Grafik Barber Johnson, mempunyai daerah efisien yang dibatasi dengan :
– TOI berkisar = 1 – 3 hari
– BOR berkisar = 75 – 80 %
– LOS berkisar = 3 – 12 hari
– BTO berkisar = 30 pasien/ kali
Kegunaan Grafik Barber Johnson adalah :
Memonitor kegiatan dan perbandingan dalam kurun waktu tertentu
Perkembangan kegiatan rumah sakit dalam beberapa tahun dapat dilihat dalam satu grafik
Perbandingan kegiatan antar rumah sakit atau antar ruang rawat di dalam rumah sakit
Menilai akibat perubahan kebijaksanaan
Mengecek kesalahan laporan
Apabila laporan LOS, TOI, BOR, BTO setelah digambarkan dalam grafik Barber Johnson,
garis keempat parameter ini ketemu dalam satu titik adalah benar.
4. LAPORAN EKSTERNAL63
Sesuai ketentuan yang berlaku pada sistem pelaporan rumah sakit tentang jenis-jenis
laporan terdiri dari:
a) Data dasar rumah sakit (RL1)
b) Data ketenagaan rumah sakit (RL2)
c) Data kegiatan rumah sakit (RL3)
d) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL4a)
e) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL4b)
f) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap surveilans terpadu (RL2a1)
g) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan surveilans terpadu (RL 2b1)
h) Data status imunisasi (RL2c)
i) Data kegiatan rawat jalan dan 10 besar penyakit rumah sakit (RL5)
Tata cara membuat laporan eksternal mengacu pada buku pengisian, pengolahan dan
penyajian data rumah sakit Direktorat Bina Pelayanan Medis Kementrian Kesehatan R.I.
D. SURVEILANCE PENYAKIT
Pencatatan untuk pelaporan data penyakit yang termasuk dalam program surveilans adalah
melihat dari kasus penyakit atau masalah-masalah kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi
terjadinya peningkatan dan penularan penyakit dilakukan dengan mengidentifikasi dari semua
kasus sebagai berikut:
a) Acute flaccid paralysis (AFP)
b) Morbili (campak)
c) Dengue hemorragic fever (demam berdarah dengue)
d) Diptheri
e) Filariasis
f) Gastro enteritis dehydrasi
g) Hepatitis
h) Leptospirosis
i) Malaria
j) Tetanus neonatorum
k) Typhoid
64
l) Pneumonia
m) Pertusis
Pelaporan data penyakit atau masalah kesehatan tersebut menggunakan formulir yang
sudah ditetapkan dan dikirimkan secara terus menerus tiap 24 jam ke Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan,
melalui Dinas Kesehatan wilayah setempat.
BAB VI
65
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan pengobatan yang
sempurna kepada pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien gawat darurat. Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam
medis milik rumah sakit yang harus dipelihara karena berguna bagi pasien, dokter perawat
maupun rumah sakit.
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi
yang terkandung dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau
pemalsuan data atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang.
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan bertanggung jawab atas pengelolaan rekam medis
yang profesional dengan selalu memonitor kelengkapan pengisian, mengusahakan agar
penatalaksanaan rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar
yang berlaku, serta menganalisis rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif dalam rangka
memberikan masukan bagi pengendalian mutu layanan medis.
Rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam
rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Rekam
medis harus berisi data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui
bagaimana pengobatan, perawatan dan tindakan yang diberikan kepada pasien serta konsulen
dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang
bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur
yang telah dilaksanakan.
66
1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Dokter yang merawat bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran
isi rekam medis.
Pencatatan beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan
ringkasan keluar (ringkasan pulang) kemungkinan bisa didelegasikan pada coasisten,
asisten ahli dan dokter lainnya.
Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari, dikoreksi dan
ditandatangani oleh doter yang merawat. Saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf
dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung jawab utama dari isi
rekam medis tetap berada pada dokter yang merawat.
Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan standar pengobatan dan
perwatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter yang merawat. Oleh karena itu, ditinjau
dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena:
a. Berguna bagi pasien, untuk kepentingan riwayat perkembangan penyakitnya di masa
sekarang maupun yang akan datang.
b. Melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medico legal). Jika terdapat
rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan
bagi pasien, dokter maupun rumah sakit itu sendiri.
c. Dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan medis maupun rekaman
kegiatan dan pencatatan administrasi atas diri pasien. Perekam Medis hanya dapat
mempergunakan data yang tertera di dalam rekam medis. Jika terdapat diagnosis yang
tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak
tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan
rumah. Data statistik dan laporan kepada instansi terkait harus berisi data yang akurat
dan lengkap.
67
Tanggung jawab Rekam Medis
Kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis dilaksanakan sesuai dengan
kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medis.
Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali isi rekam
medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi
yang terdapat di dalam rekam medis. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan
harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun
diragukan dapat dikoreksi kembali sebelum data pasien terlupakan.
Rekam Medis harus melakukan kegiatan analisa kuantitatif dan kualitatif guna
membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis yang lengkap dan
akurat. Rekam Medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis guna
menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut
Rekam Medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut:
a. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan
istilah terminologi yang dipergunakan. Semua diagnosis serta tindakan pembedahan
yang dilakukan harus dicatat di dalam ringkasan pulang akhir;
b. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan
c. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan dibubuhi tanda
tangan dokter yang bersangkutan. Jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter maka
dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat catatan, memberi tanggal dan tanda
tangan di dalam rekam medis pasien tersebut.
d. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, ringkasan pulang akhir serta lembar ringkasan
masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya
ditandatangani oleh seorang dokter.
e. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap dan berisi
semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang negatif.
f. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis mengenai
keadaan diri pasien. Frekuensi pencatatan ditentukan oleh keadaan perkembangan
kesehatan pasien itu sendiri.
g. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan x-ray harus dicatat disertai tanggal
dan tanda tangan pemeriksa.
68
h. Semua tindakan pengobatan medis dan tindakan pembedahan harus ditulis tanggal dan
ditandatangani oleh dokter.
i. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap, ditandatangan dan harus dilaksanakan
sesuai peraturan medis yang berlaku.
j. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien
termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
k. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara
lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk
rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran
sejak pasien masuk rumah sakit sampai keluar.
l. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi dan
pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditanda tangani oleh petugas
harus diikutsertakan pada saat pasien masuk ke rumah sakit
m. Ringkasan pulang akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal.
Ringkasan pulang harus berisi tentang penemuan-penemuan, kejadian penting selama
pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
n. Bila dilakukan otopsi, diagnose sementara/diagnose anatomi, segera dicatat (dalam
waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan
dengan rekam medis pasien.
o. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh Rekam Medis untuk mengevaluasi kualitas
pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut dilakukan guna mengevaluasi
mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan
rekam medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu instansi pelayanan
kesehatan.
69
2. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk
kegiatan unit kerja rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file, komputer,
peralatan penunjang kegiatan dan tenaga Rekam Medis. Dengan demikian Petugas dapat
bekerja dengan efisien dan efektif.
Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam Medis di sarana pelayanan kesehatan rumah
sakit.
3. Tanggung jawab staf medis
Staf medis memiliki peranan penting di dalam suatu rumah sakit karena secara langsung
staf medis tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu instansi pelayanan
kesehatan kepada pasien.
Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf medis dalam suatu instansi pelayanan
kesehatan maka direktur rumah sakit beserta wakil direktur medis membuat peraturan yang
diperlukan, di mana keanggotaannya sendiri berasal dari para staf medis di rumah sakit
tersebut.
B. KERAHASIAAN REKAM MEDIS
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika dianalisa, konsep
kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian, dan yang menjadi masalah disini
ialah: bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan, yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Prinsip dasarnya terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan observasi atau wawancara dengan pasien merupakan informasi yang tidak boleh
70
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut informasi
pribadi pasien.
Pemberitahuan informasi mengenai kondisi kesehatan/penyakit yang diderita pasien dan
resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang teratasi terhadap diri pasien menjadi
tanggungjawab dokter yang merawat pasien tersebut.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta
informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi ini terdapat dalam
lembaran depan rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik atau
ringkasan riwayat masuk keluar). Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada
pihak lain yang tidak berwenang. Walau demikian perlu diingatkan kepada para petugas
medis maupun non medis di rumah sakit, harus berhati-hati karena adakalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut
adalah tanggungan polisi (buronan). Hal ini dilakukan demi ketenangan pasien dan demi
tertibnya keamanan di rumah sakit dari pihak-pihak yang tidak berwenang.
Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan bertugas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pangadilan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu
informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peratuan
Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang “wajib simpan rahasia kedokteran”. Dengan adanya
Peratuan Pemerintah (PP) itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
a. Pasal 1 (satu): Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui orang-orang tersebut dalam pasal 3 (tiga) pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
b. Pasal 3 (tiga): Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
(satu) ialah:
71
1) Tenaga kesehatan menurut pasal 2 UU tenaga kesehatan (Lembaran Negara
tahun 1963 No.78)
2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan,
3) Untuk lebih lengkapnya baca PP No 10 tahun 1966 mengenai wajib simpan
rahasia kedokteran.
3. Rahasia kedokteran
a. Sesuai dengan ketentuan pasal 48 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran ditetapkan sebagai berikut:
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran.
2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
b. Pasal 51 huruf c Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 adanya kewajiban
merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah
pasien itu meninggal dunia.
c. Berkaitan dengan pengungkapan rahasia kedokteran tersebut diatur dalam pasal 10
ayat (2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis sebagai berikut: Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1) untuk kepentingan kesehatan pasien;
2) memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan;
3) permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4) permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
5) untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
72
d. Mengenai rahasia kedokteran dikenal adanya trilogi rahasia kedokteran yang meliputi
persetujuan tindakan kedokteran, rekam medis dan rahasia kedokteran karena
keterkaitan satu sama lain. Jika menyangkut pengungkapan rahasia kedokteran
maka harus ada izin pasien (consent) dan bahan rahasia kedokteran terdapat dalam
rekam medis.
4. Hak Akses
Hak akses pasien terhadap rahasia kedokteran didasarkan pada:
a. Data medis yang tercantum dalam rekam medis. Rekam medis adalah data pribadi
pasien yang merupakan tindak lanjut dari pengungkapan penyakit yang diderita oleh
pasien kepada dokternya. Maka iapun berhak untuk memperoleh informasi untuk
mengetahui apa saja yang dilakukan terhadap dirinya dalam rangka
penyembuhannya.
Hal ini sudah dijabarkan dalam Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tersebut
pengaturan tentang persetujuan tindakan kedokteran, dalam melakukan tindakan
kedokteran, dokter harus memberikan penjelasan sekurang-kurangnya mencakup:
1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
3) Altematif tindakan lain, dan risikonya;
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
6) Perkiraan pembiayaan.
b. Hubungan hukum antara dokter-pasien untuk berdaya upaya menyembuhkan pasien
(inspanning verbintenis). Hak akses terhadap rahasia kedokteran bisa disimpulkan
sebagai kelanjutan dari hak atas informasi. Atau berdasarkan itikad baik dari pihak
dokternya untuk memberikan akses terhadap rekam medisnya yang di dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 diberikan dalam bentuk
ringkasan rekam medis.
73
c. Hak akses terhadap rekam medis adalah sebagai kelanjutan dari kewajiban dokter
untuk memberikan informasi kepada pasien.
Menurut Markenstein maka kepentingan pasien untuk melihat data rekam medis
adalah :
1) kepentingan yang terletak di bidang finansial dalam arti untuk dapat menilai
apakah ia boleh memperoleh pembayaran kembali ataupun ganti kerugian;
2) kepentingan proses peradilan yang menurut rasa keadilan kedua pihak yang
berperkara seharusnya mempunyai hak akses yang sama terhadap informasi yang
relevan untuk diajukan pada proses peradilan;
3) kepetingan pengobatan yang diperlukan untuk meneruskan pengobatannya pada
pemberi pelayanan lain atas dasar data yang ada;
4) kepentingan yang bersangkutan dalam pengamanan yang menyangkut data
pribadinya (privacy).
6. Hak atas privacy
Hak privacy ini bersifat umum dan berlaku untuk setiap orang. Inti dari hak ini adalah
suatu hak atau kewenangan untuk tidak diganggu. Setiap orang berhak untuk tidak
dicampuri urusan pribadinya oleh lain orang tanpa persetujuannya. Hak atas privacy disini
berkaitan dengan hubungan terapeutik antara dokter-pasien (fiduciary relationship).
Hubungan ini didasarkan atas kepercayaan bahwa dokter itu akan berupaya semaksimal
mungkin untuk memberikan pelayanan pengobatan. Tambahan pula kepercayaan bahwa
penyakit yang diderita tidak akan diungkapkan lebih lanjut kepada orang lain tanpa
persetujuannya.
Pasal 11 (sebelas) Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis,
diatur bahwa penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
7. Hak Tolak Ungkap
74
Hak tolak ungkap adalah terjemahan terhadap istilah bahasa Belanda
”verschoningsrecht” yang diatur dalam berbagai peraturan yang menyangkut kewajiban
menyimpan rahasia kedokteran. Artinya bagi si pemegang rahasia (orang yang
dipercayakan suatu rahasia) diwajibkan untuk menyimpan dan tidak sembarangan
mengungkapkan rahasia tersebut kepada orang lain tanpa izin pemilik. Ketentuan pidana
yang berkaitan dengan pengungkapan rahasia kedokteran selain diatur dalam pasal 79
Undang Udang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran juga diatur dalam Kitab
Undang Undang Hukum Pidana sebagai berikut:
a. Pasal 224 KUHP
Barang siapa dipanggil sebagai saksi ahli atau juru bahasa menurut undang-undang
dengan sengaja tidak memenuhi suatu kewajiban yang menurut undang undang
selaku demikian harus dipenuhinya ancaman:
1) dalam perkara pidana, dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan;
2) dalam perkara lain, dengan pidana penjara paling lama enam bulan.
b. Pasal 322 KUHP
Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena
jabatan atau pencahariannya, baik yang sekarang, maupun yang dahulu, diancam
dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau denda paling banyak enam
ratus rupiah.
Menurut perumusan pasal 224 KUHP seseorang yang dipanggil oleh
pengadilan sebagai saksi ahli harus datang memenuhi panggilan menghadap untuk
memberikan keterangan tentang sesuatu yang terletak di bidang keahliannya. Ini
adalah kewajiban hukum bagi setiap orang termasuk juga profesi kedokteran.
Disamping itu KUHP pasal 322 memberi ancaman hukuman terhadap mereka yang
dengan sengaja membocorkan rahasia yang seharusnya tidak diungkapkan kepada
orang lain. Jika ia membocorkan rahasia itu maka orang yang dirugikan dapat
mengadakan tuntutan atas dasar pasal 322.
Berdasarkan sudut rahasia kedokteran maka sekilas tampaknya seolah-olah
ada dua peraturan yang bertentangan dalam ketentuan tersebut. Dalam hal ini jika
terdapat suatu kasus dan dokter berpendapat bahwa demi kebaikan pasien rahasia
kedokteran sebaiknya tidak diungkapkan maka dokter tersebut mempergunakan hak
75
tolak ungkap yang diberikan berdasarkan ketentuan : pasal 1909 KUH Perdata, pasal
322 KUHP, pasal 170 Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana, dan kode etik,
lafal sumpah dokter. Kemudian diserahkan kepada hakim untuk mempertimbangkan
apakah dokter tersebut harus atau tidak mengungkapkan rahasia kedokteran, hal ini
didasarkan pasal 170 ayat (2) KUHAP. Apakah hakim berpendapat bahwa dokter itu
harus mengungkapkan maka dapat dianggap bahwa dokter itu dibebaskan dari
kewajiban menyimpan rahasia kedokteran oleh pengadilan. Ini juga sejalan dengan
ketentuan dalam Undang Undang Praktik Kedokteran dan Permenkes nomor
269/2008 tentang Rekam Medis. Sementara itu menurut Prof Eck mengemukakan
justifikasi pengungkapan rahasia kedokteran dapat didasarkan karena:
1) Izin dari yang berhak (pasien);
2) Keadaan mendesak atau terpaksa.
3) Peraturan Perundang-undangan;
4) Perintah jabatan yang sah.
Alasan penghapus pidana: pasal 48, 50,52 KUHP.
Berkaitan dengan rahasia kedokteran ini memang tidak hanya menyangkut masalah
hukum tetapi juga sarat dengan masalah etik, bagaimana jika suami datang ke praktik dokter
diantar oleh isterinya sedang ternyata suami tersebut mengidap penyakit menular seksual,
rahasia ini jika diungkapkan di depan isterinya dampaknya mungkin akan menimbulkan
perpecahan rumah tangga. Dalam hal ini sebenarnya dapat dianggap sudah ada
persetujuan dari kedua belah pihak untuk mengungkapkan, karena mereka datang berdua.
(Leenen, 177). Namun dalam hal ini sebaiknya dokter membicarakan terlebih dahulu dengan
pasiennya (suami), apakah isterinya boleh mengetahui rahasia kedokteran tersebut.
Secara teori sebenarnya dokter dapat tidak menjawab pertanyaan pasien tentang
penyakitnya , dalam hal:
1) pada pemberian terapi placebo;
2) jika informasi yang diberikan bahkan akan merugikan atau memperburuk keadaan
pasien itu sendiri;
3) apabila pasien belum dewasa;
4) pasien berada di bawah pengampuan (Leenen).
76
Juga persoalan lain misalnya seseorang menderita penyakit menular yang
berpotensi wabah, ada pengecualian melalui kewajiban pelaporan penyakit wabah yang
diatur sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan meskipun prinsip privacy pasien
tetap harus dijaga. Juga bagaimana jika rahasia kedokteran pasien sudah diungkapkan
kepada media massa oleh pasien sendiri sehingga menyudutkan dokternya, seharusnya
dokter mempunyai hak jawab karena rahasia kedokteran itu sudah diungkap oleh pasien itu
sendiri.
8. Hak koreksi atas isi dokumen.
Hak koreksi adalah hak koreksi yang dilakukan oleh pasien sehubungan dengan data
dan informasi yang disampaikan pada saat kondisi pasien mengalami fisik dan psikis yang
tidak baik/tidak sehat, sehingga data dan informasi yang disampaikan tidak akurat, baik
diminta maupun tidak diminta.
Contoh:
Pada saat dokter melakukan anamnesis terhadap pasien yang tidak sehat, pasien
menggambarkan dirinya tidak dalam keadaan yang sebenarnya, maka pasien ketika dalam
keadaan yang lebih baik dan dapat mengingat kondisi yang sebenarnya secara lebih baik
maka pasien mempunyai hak koreksi terhadap rekam medis tentang dirinya.
C. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
Asal mula istilah consent ini adalah dari bahasa latin: consensio, consentio, consentio,
dalam bahasa Inggris consent berarti persetujuan, izin, menyetujui, memberi izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu. Informed consent berarti seatu izin (consent) atau
pernyataan setuju dari pasien yang diberikan dengan bebas dan rasional, sesudah
mendapatkan informasi dari dokter dan yang sudah dimengertinya.
Bentuk informed consent terdiri dari:
1. dengan dinyatakan (express)
a. secara lisan (oral)
b. secara tertulis (written)
2. tersirat atau dianggap diberikan (implied or tacit consent)
a. dalam keadaan biasa (normal or constructive consent)
77
b. dalam keadaan gawat darurat (emergency)
Istilah lain yang sering digunakan untuk infomed consent yaitu real consent, dalam arti
keputusan yang sungguh-sungguh benar. Hal ini berarti bahwa antara dokter dan pasien sudah
terdapat suatu temu pikiran (consensus, meeting of minds) dan persetujuan mengenai tindakan
medik yang hendak dilakukan serta pasien mengerti apa yang diinformasikan oleh dokternya.
Informed consent terdiri atas tiga bagian dimana terdapat pertukaran informasi antara dokter
dan pasien yaitu:
1. Pengungkapan dan penjelasan (disclosure and explanation) kepada pasien dalam bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasiennya tentang:
a. penegakan diagnosa
b. sifat dan prosedur/tindakan medik yang diusulkan
c. kemungkinan timbulnya risiko
d. manfaatnya
e. alternatif yang (jika) ada
2. Bagian kedua menyangkut:
a. memastikan bahwa pasien mengerti apa yang telah dijelaskan kepadanya harus
diperhitungkan tingkat kapasitas intelektualnya
b. bahwa pasien telah menerima risiko tersebut
c. bahwa pasien mengizinkan dilakukan prosedur/tindakan medik tersebut
3. Proses pendokumentasian
Informed Consent berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan
No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran ditetapkan sebagai
berikut:
a. Pengertian
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
b. Persetujuan dan Penjelasan
Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Persetujuan
diberikan setelah pasien mendapat penjelasan yang diperlukan tentang perlunya
78
tindakan kedokteran dilakukan. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko
tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan. Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan
tersebut dapat diberikan dengan persetujuan lisan. Persetujuan tertulis dibuat dalam
bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir khusus yang dibuat untuk itu.
Persetujuan dapat diberikan dalam bentuk ucapan setuju atau bentuk gerakan
menganggukkan kepala yang dapat diartikan sebagai ucapan setuju. Dalam hal
persetujuan lisan yang diberikan tersebut dianggap meragukan, maka dapat dimintakan
persetujuan tertulis. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien
dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.
Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran diputuskan oleh dokter atau dokter gigi
dan dicatat di dalam rekam medis. Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran, dokter
atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah
pasien sadar atau kepada keluarga terdekat. Persetujuan tindakan kedokteran dapat
dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang memberi persetujuan sebelum dimulainya
tindakan. Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis
oleh yang memberi persetujuan. Segala akibat yang timbul dari pembatalan persetujuan
tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab yang membatalkan persetujuan.
Pemberian persetujuan tindakan kedokteran tidak menghapuskan tanggung gugat
hukum dalam hal terbukti adanya kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran yang
mengakibatkan kerugian pada pasien
c. Penjelasan
Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien
dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta. Dalam hal pasien adalah
anak-anak atau orang yang tidak sadar, penjelasan diberikan kepada keluarganya atau
yang mengantar. Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya
mencakup:
1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
3) Altematif tindakan lain, dan risikonya;
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan; dan
79
6) Perkiraan pembiayaan.
Penjelasan tentang diagnosis & keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :
1) Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
2) Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-
kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;
3) Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan
kedokteran
4) Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.
Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi:
1) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik,
terapeutik, ataupun rehabilitatif.
2) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin
terjadi.
3) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan
tindakan yang direncanakan.
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif
tindakan.
5) Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat
akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.
d. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali:
1) risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
2) risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan
3) risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseable)
e. Penjelasan tentang prognosis meliputi:
1) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
2) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
f. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam)
Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan dimaksud
80
dicatat dan didokumentasikan dalam rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang
memberikan penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan
pemberi penjelasan dan penerima penjelasan. Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai
bahwa penjelasan tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien
menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan
penjelasan tersebut kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga
kesehatan lain sebagai saksi
g. Penjelasan dokter atau dokter gigi
Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu
dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam hal dokter atau dokter
gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara langsung,
maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain
yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan
sesuai dengan kewenangannya. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan
yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
h. Perluasan tindakan kedokteran
Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran, dokter yang
akan melakukan tindakan juga harus memberikan penjelasan. Penjelasan kemungkinan
perluasan tindakan kedokteran merupakan dasar daripada persetujuan.
i. Perluasan tindakan keedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya
Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. Setelah perluasan tindakan kedokteran
dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau
keluarga terdekat.
j. Yang berhak memberikan persetujuan
Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Pasien yang
kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-
undangan atau telah/pernah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu
berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi)
mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan
secara bebas. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-
81
anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya. Penilaian terhadap
kompetensi pasien dilakukan oleh dokter pada saat diperlukan persetujuan.
k. Ketentuan pada situasi khusus
Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life support)
pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Persetujuan
penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien diberikan setelah
keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan. Persetujuan harus
diberikan secara tertulis. Dalam hal tindakan kedokteran harus dilaksanakan sesuai
dengan program pemerintah dimana tindakan medik tersebut untuk kepentingan
masyarakat banyak, maka persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan.
l. Penolakan tindakan kedokteran
Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga
terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan. Penolakan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis. Akibat
penolakan tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab pasien. Penolakan tindakan
kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter dan pasien.
m. Tanggung jawab
Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung
jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. Sarana pelayanan
kesehatan bertanggung jawab atas pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran.
Secara teori apa yang dapat disimpulkan dari doktrin informed consent ini adalah
bahwa keputusan yang diambil oleh pasien mengenai suatu tindakan medik atau
perawatan medik harus dilakukan secara kolaboratif antar pasien dengan dokternya (Jay
katz, 1984). Karena pada prinsipnya informed consent adalah suatu proses bukan hanya
sekedar meminta pasien untuk menandatangi formulir. Penandatanganan oleh pasien
hanya merupakan suatu kelanjutan atau pengukuhan apa yang sebenarnya sudah
disepakati sebelumnya antara dokter dan pasien (Loren H. Roth,viii). Ketika dulu dalam
Permenkes 585 Tahun 1989 diatur dalam lampiran contoh persetujuan tindakan media
dimana dalam formulir tersebut dokter yang melakukan tindakan harus tanda tangan.
Sedangkan Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008 contoh formulir tersebut tidak
dilampirkan lagi sehingga diserahkan kepada masing-masing rumah sakit untuk membuat
82
formulir persetujuan kedokteran sendiri. Di lapangan memang banyak terjadi kendala
masalah tanda tangan dokter ini dalam formulir tersebut karena kadang-kadang dokter
tidak menandatanganinya dan informed consent ini bukan perjanjian para pihak tapi
merupakan persetujuan dari pasien untuk dilakukan tindakan kedokteran setelah diberikan
informasi secara lengkap dan jelas. Apa sebenarnya kegunaan tanda tangan tersebut
sebenarnya merupakan tanda bukti bahwa pasien itu sudah memberikan persetujuannya
dan untuk dokter dapat sebagai bukti pembelaan bahwa para pihak itu pernah berada di
ruang yang sama pada waktu itu (Donald H. Stewart ).
Didalam konteks informed consent masih terdapat suatu doktrin yaitu volenti non fit
iniura atau juga dikenal dengan asumption of risk. Doktrin ini memakai asumsi bahwa
sudah diketahui terdapatnya suatu risiko oleh yang bersangkutan, walaupun demikian
pasien tetap bersedia menanggung segala risikonya. Ajaran ini berdasarkan suatu
pemikiran bahwa sudah diketahui adanya suatu risiko dan secara suka rela bersedia
menanggung risiko tersebut, maka apabila benar-benar timbul, ia tidak dapat menuntut
lagi. Misal pasien menolak dilakukan tindakan atau pengobatan maka ia akan
menanggung sendiri akibat yang mungkin timbul, dan tidak dapat dipersalahkan lagi pada
dokternya. Penolakan harus dalam bentuk tertulis dan tidak dalam bentuk tersirat
(implied). Oleh karena itu bila ada penolakan tindakan dari pasien maka perlu pencatatan
yang meliputi:
1. Penjelasan yang diberikan dokter tentang risiko dan keuntungan dari tindakan medik
tersebut;
2. Penjelasan tentang risiko yang timbul jika ditunda- tunda;
3. Penolakan pasien/ keluarganya dan pertanyaan yang diajukan olehnya;
4. Jawaban yang diberikan oleh dokter dan pengulangan penjelasan risiko yang mungkin
terjadi;
5. Dasar alasan pasien menolak tindakan medik tersebut;
6. Keputusan akhir dari pasien dan respon final dari dokter;
7. Cantumkan tanggal, jam dan tempatnya;
8. Saksi- saksi yang ada.
Setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti peraturan
yang diberlakukan di rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat
jalan maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana daripada jika pasien itu
83
harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Dan bila pasien
dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada
pasien.
Di dalam suatu rumah sakit hal-hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan dua cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi:
1. Persetujuan langsung, berarti pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan
yang ditawarkan pihak rumah sakit, persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.
2. Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan
darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujan di atas terdapat pula satu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien atau wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya
telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis.
Pencegahan dari beberapa kemungkinan yang akan timbul, sebaiknya rumah sakit
melakukan dua kali pengambilan keputusan (apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat
Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas
penerimaan pasien di tempat pendaftaran. Penandatangan persetujuan disini adalah
untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat inap,
pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan medis pada saat pasien sudah masuk ruang perawatan (Informed
Consent)
Penandatangan informed consent dilakukan apabila seorang pasien dinyatakan
harus mendapatkan suatu tindakan medis pembedahan. Dokter yang menangani
pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam
hal ini dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi
diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan serta resiko atau kemungkinan
yang akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan tersebut, sehingga pasien
dapat berfikir dan menetapkan keputusannya.
84
Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalan
kandungan, maka dokter dapat meminta persetujuan kepada suami atau istri pasien.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien.
Dalam kenyataannya di lapangan, rumah sakit sering menghadapai masalah dalam
persetujuan mengenai penandatanganan informed consent ini, permasalahan yang
muncul seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan otopsi,
adopsi adalah sama seperti untuk operasi atau pembedahan. Dalam hal ini rumah
sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tandatangan bagi
orang yang berhak.
D. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS
Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara lain:
1. Asuransi
2. Pasien/ keluarga pasien
3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
4. Dokter lain yang merawat pasien
5. Kepolisian
6. Untuk keperluan pengadilan
Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi medis
dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa kepada pihak ketiga
untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk melindungi rumah
sakit dari tuntutan yang lebih jauh.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal
(identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta. Badan-badan Pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang
seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak suatu Badan Pemerintah untuk
menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan dari pihak yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan
85
swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan adalah Surat Persetujuan untuk memberikan informasi yang ditanda
tangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab selalu diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan
perundangan yang mengatur hak tersebut.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan tindakan medis harus
ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa,
dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk rawat.
Pimpinan rumah sakit berkonsultasi dengan unit kerja rekam medis dan sub komite
rekam medis, untuk menetapkan suatu peraturan pemberian informasi medis dari unit kerja
rekam medis. Peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebar luaskan kedalam lingkungan
kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan
dengan bagian rekam medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah
sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku.
a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan
oleh pegawai rumah sakit itu sendiri, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengizinkan.
b. Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan
kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
c. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan unit kerja
rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada
keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat penyimpanan
rekam medis itu boleh ditolak, dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala unit kerja rekam medis yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah sakit (jika ada keragu-raguan). Tidak seorang pun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis kepada seorang di luar organisasi rumah sakit tanpa
perssetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian: mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang sah).
86
d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.
e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai
alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang merawatnya.
g. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis, permohonan informasi secara lisan
sebaiknya ditolak.
h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan
diberi tanggal oleh pasien (Walinya jika pasien tersebut secara mentak tidak berkompeten)
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan informasi
medis seorang pasien dan disimpan di dalam rekam medis tersebut.
i. Informasi di dalam rekam medis beleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah
untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa pasien
sekarang dalam perawatan mereka.
k. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
l. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi unit kerja rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang mangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke unit kerja lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
87
o. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
penelitian atau riset (research) diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah
sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit
untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tersebut tadi tanpa
surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
r. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis di dalamnya.
E. REKAM MEDIS DI PENGADILAN
Informasi medis yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam sidang di
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan
medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi
yang secara hukum berhak mengetahuinya.
Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan keberannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah
sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah
sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
88
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada
rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah
tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut
diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang dimintanya atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat copy dari rekam
medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilan, setelah
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun harus
ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh
informasi dari rekam medis dpergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.
Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Selain isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf
dan setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus
ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala unit kerja rekam medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan
khusus di suatu rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
89
BAB VII
REKAM MEDIS DI PELAYANAN
A. REKAM MEDIS DI UNIT RAWAT JALAN
Ketika pasien datang berobat untuk mendapat pelayanan kesehatan tanpa harus
menginap, disebut rawat jalan. Pelayanan rekam medis rawat jalan digunakan dengan
tujuan untuk dokumentasi dan kelancaran pemberian pelayanan.
B. REKAM MEDIS DI UNIT RAWAT JALAN SPESIALIS
Rekam medis yang digunakan di pelayanan rawat jalan spesialis menggunakan
formulir khusus yang dirancang oleh Subkomite Rekam Medis atas dasar kebutuhan
masing-masing unit layanan. Rawat jalan spesialis merupakan pelayanan tingkat lanjut.
Biasanya pelayanan rawat jalan spesialis dibutuhkan untuk pasien dengan
perawatan lanjut dan kronis.
Pelayanan sekunder diberikan oleh para dokter spesialis penyakit dalam, bedah,
kesehatan anak, obstetrik gynekologi, syaraf, bedah syaraf, jiwa, THT, mata, gigi mulut,
kulit dan kelamin.
Rekam medis pelayanan spesialis tingkat lanjut menggunakan formulir tersendiri
yang dirancang oleh unit layanan. Bila rumah sakit sudah menggunakan rekam medis
elektronik, maka butiran informasi dirancang dalam fitur dan template sesuai kebutuhan
informasi subspesialistik.
Pelayanan tingkat lanjut diberikan oleh dokter subspesialistik seperti :
1. penyakit dalam
2. bedah
3. kesehatan anak
4. obstetri dan gynaeokologi
5. bedah syaraf
6. syaraf
7. kesehatan jiwa
90
8. THT
9. mata
10. kulit dan kelamin
11. gigi dan mulut
C. REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien yang datang ke unit gawat darurat dapat diidentifikasi sebagai pasien rawat
jalan. Ketika ia membutuhkan atau dinyatakan sebagai pasien rawat inap, maka rekam
medis harus segera disiapkan dengan segera. Identifikasi pasien yang dibutuhkan
dalam rekam medis gawat darurat minimal memuat data sesuai isi rekam medis
(Permenkes nomor 269/ MENKES/PER/III/2008)
Harus diingat, bahwa pasien yang datang sudah meninggal atau pasien tersebut
belum mendapat pelayanan kesehatan di unit gawat darurat (death on arival = DOA)
tidak dihitung sebagai pasien masuk ataupun sebagai pasien meninggal rawat inap.
D. REKAM MEDIS PASIEN CHEK-UP KESEHATAN (PEMERIKSAAN KESEHATAN)
Semua pasien yang akan menjalani pemeriksaan kesehatan di rumah sakit tetap
diakui sebagai pasien rawat jalan, sehingga mempunyai nomor rekam medis. Jenis
pelayanan pemeriksaan kesehatan dasar dan lengkap meliputi :
1. pra kerja,
2. untuk sekolah TNI/ABRI
3. ke luar negeri
E. REKAM MEDIS KASUS KORBAN BENCANA
Pelayanan pasien korban bencana sama seperti pelayanan yang lain, hanya teknis
dokumentasi dilakukan di tempat pelayanan (di lokasi dimana pasien ditemukan).
Rekam medis kasus korban bencana meliputi :
1. Bencana alam dapat sewaktu-waktu terjadi (badai, banjir, tsunami, gempa)
2. Teror/Terrorism
3. Sabotage/vandalism – internal and external
4. Pandemis
91
5. Kebakaran/fire
6. Kegagalan sistem/system failure
7. Community infrastructure failures
8. Amuk masa (Mass casualties)
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008, maka isi
rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan;
1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan,
2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal, dan
3. Identitas yang menemukan pasien
Pada umumnya pasien korban bencana datang ke rumah sakit secara bersamaan
dalam jumlah yang banyak (> 30 orang). Pelayanan medis emergency memegang
peranan penting dalam menangani pasien korban bencana, sehingga rekam medis
sangat diperlukan. Dalam keadaan darurat pengamanan dan penyelamatan rekam
medis tetap diperhatikan.
Berdasarkan Undang-Undang nomor 24 tahun 2007 tentang penanggulangan
bencana beberapa hal sebagai berikut:
1. Bencana
Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan
mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat yang disebabkan, oleh
faktor alam dan/atau faktor non alam maupun faktor manusia sehingga
mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian
harta benda dan dampak psikologis.
2. Bencana alam
Bencana alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian
peristiwa yang disebabkan oleh alam antara lain berupa gempa bumi, tsunami,
gunung meletus, banjir, kekeringan, angin topan, dan tanah longsor.
92
BAB VIII
SUBKOMITE REKAM MEDIS
A. ORGANISASI SUBKOMITE REKAM MEDIS
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) di rumah sakit pada lampiran II bab V tentang Subkomite bahwa dalam
melaksanakan tugasnya Komite Medis dibantu oleh Subkomite yang dibentuk sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit.
Subkomite lainnya yang dianggap perlu berdasarkan Pedoman Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws), antara lain Subkomite Rekam Medis. Posisi
subkomite tersebut diserahkan kepada masing-masing rumah sakit mempunyai struktur
organisasi:
1. Susunan
Susunan Subkomite terdiri dari Ketua merangkap anggota, Sekretaris merangkap
anggota dan Anggota.
2. Tata kerja
a. Subkomite ditetapkan oleh direktur rumah sakit atas usulan ketua komite
medis setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite Medis
b. Pelaksanaan kegiatannya subkomite seharusnya segera menyusun
kebijakan, program dan prosedur kerja.
c. Subkomite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Komite
Medis. Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama setahun
dan rekomendasi untuk tahun anggaran berikutnya.
d. Subkomite mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun
e. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit.
93
B. PENGERTIAN
Subkomite rekam medis adalah kelompok tenaga medis yang anggotanya dipilih
dari anggota staf medis fungsional. Terdiri dari ketua, wakil ketua dan anggota. Anggota
subkomite adalah wakil dari kelompok staf medis dan/atau yang mewakili.
C. FUNGSI DAN TANGGUNG JAWAB SUBKOMITE REKAM MEDIS
1. Fungsi termasuk:
a. Meninjau ulang rekam medis untuk memastikan bahwa rekam medis benar
(accurate), mengandung nilai klinis, lengkap dan mudah dibaca untuk
perawatan lanjut, kebutuhan aspek hukum dan penelitian medis
b. Memastikan staff medis telah melengkapi semua rekam medis pasien yang
mereka rawat mempunyai diagnosis yang sesuai dan ringkasan perawatan
ditulis (dimana diperlukan) untuk setiap pasien keluar perawatan dengan
periode waktu tertentu
c. Menguraikan standar dan kebijakan rekam medis dan pelayanan rekam
medis pada rumah sakit
d. Memberi rekomendasi pada saat masalah timbul yang berhubungan dengan
rekam medis dan pelayanan rekam medis
e. Menguraikan format rekam medis dan mengesahkan serta control terhadap
formulir rekam medis baru yang dipakai pada saryankes (semua formulir
harus jelas bagi subkomite rekam medis sebelum dipergunakan)
f. Mendorong Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai
kewenangan terhadap staff lain/ bagian lain di rumah sakit.
2. Tugas
a. Melakukan review rekam medis
b. Membuat rekomendasi hasil review
c. Membuat rencana kerja
d. Melaksanakan rencana kerja
e. Menyusun tata laksana
94
f. Membuat laporan berkala
3. Tanggung jawab
Tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien
bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi
tanggung jawab tersebut, tenaga medis, tenaga paramedik dan tenaga
kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan yang bersangkut-paut
dengan pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui
badan yang disebut subkomite rekam medis. Rekam medis yang baik akan
mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien.
Subkomite rekam medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam
medis yang memenuhi standar yang telah ditetapkan.
a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat
sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai
pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.
b. Menjamin telah dijalankannya dengan baik penjajaran rekam medis,
pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis
setiap pasien.
c. Mengajukan usulan kepada Direktur rumah sakit tentang perubahan isi dan
ukuran rekam medis.
d. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar
dan pengeluaran data/keterangan untuk badan di luar rumah sakit.
4. Wewenang
a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis
b. Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar
c. Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan
95
Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang
berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan-
ketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sanksi.
D. PROGRAM KERJA
Setiap rumah sakit harus memiliki Subkomite Rekam Medis. Subkomite ini
membuat keputusan-keputusan yang berkaitan dengan kebijakan, prosedur, bentuk
formulir rekam medis dan prosedur di lain bagian/bangsal yang berhubungan dengan
manajemen rekam medis dan informasi pasien.
Subkomite rekam medis harus aktif berperan sebagai jembatan antara petugas
rekam medis dan bagian lain. Anggota subkomite diwakili oleh berbagai pemberi
pelayanan rumah sakit. Penggantian anggota dilakukan setiap tahun dengan mengganti
anggota sehingga semua pemberi pelayanan rumah sakit terwakili. Sedemikian rupa
semua pemberi pelayanan dapat berperan dalam subkomite. Sebaiknya ketua
subkomite dipimpin oleh orang yang berpengaruh sehingga dapat menjadi jembatan
komunikasi yang menarik dan memegang peranan dalam pengembangan dan
perbaikan rekam medis dengan standard yang tinggi dan pelayanan rekam medis yang
baik. Subkomite harus mendorong petugas rekam medis dan menolong melaksanakan
peraturan rekam medis sebaik-baiknya.
E. PERTANGGUNG JAWABAN
Subkomite rekam medis bertanggung jawab untuk semua hal yang berhubungan
dengan isi rekam medis dan profesi rekam medis yang memberi pelayanan di rumah
sakit. Subkomite rekam medis dirumah sakit besar bertemu setiap bulan dan untuk
rumah sakit kecil agak sedikit lebih jarang. Subkomite harus bertemu paling sedikit 4
(empat) kali setahun.
Subkomite sebaiknya terdiri dari orang yang tertarik pada rekam medis yang baik
dan mereka yang bersedia menyiapkan rekam medis yang baik, dengan contoh mereka
sendiri, untuk memberi penghargaan kepada yang lain, misalnya dokter muda.
Seharusnya subkomite beranggotakan tidak kurang dari 3 (tiga) anggota dan tidak lebih
96
dari 6 (enam) orang yang konsisten untuk perbaikan kualitas pelayanan di rumah sakit.
Terlalu besar subkomite menyebabkan tidak bekerja dengan baik.
Sebagai contoh subkomite rekam medis terdiri dari :
1. Perwakilan dokter dari untuk kedua kepentingan kedokteran dan pembedahan
2. Perwakilan perawat untuk administrasi perawatan
3. Perwakilan administrasi rumah sakit (manajemen)
4. Perwakilan dari petugas kesehatan lain seperti fisioterapi, pegawai sosial (social
work) dan lain-lain
5. Perwakilan dari Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Anggota lain mungkin diundang oleh subkomite pada saat dibutuhkan, seperti ortopedi,
pediatrik dan dokter kebidanan. Di rumah sakit besar, juga termasuk perwakilan dari
perawatan bangsal. Subkomite rekam medis tidak dapat bekerja maksimal tanpa
peraturan dan perundangan. Hal ini diperlukan untuk membuat difinisi secara jelas dan
mencatat serta memahami staff medis.
Sangat penting bahwa peraturan dan perundangan untuk melengkapi rekam
medis telah dikembangkan dan disetujui oleh staff medis serta profesi lain. Dengan
dukungan subkomite rekam medis dan administrasi medis, Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan akan mempunyai kemampuan mengangkat dari issue rekam
medis yang tidak berkualitas menjadi rekam medis yang lengkap.
Petugas rekam medis harus menyiapkan laporan resume untuk setiap pertemuan
Subkomite rekam medis. Resume ini harus termasuk dalam jumlah rekam medis yang
harus dilengkapi oleh dokter.
G. HUBUNGAN KERJA
1. Unit rekam medis, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit lain
yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai
dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.
97
2. Pelaksanaan tugasnya, kepala unit rekam medis wajib koordinasi, integrasi dan
sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit-unit yang lain terkait,
sesuai dengan tugasnya masing-masing.
3. Kepala unit rekam medis dan unit yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan rekam
medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing-masing
serta memberikan petunjuk pelaksanaan bagi petugas bawahannya.
4. Kepala unit rekam medis dan unit-unit lain yang tekait dengan pelaksanaan kegiatan
rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada
atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
5. Pelaksanaan tugasnya kepala unit rekam medis dan unit-unit lain yang terkait
dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan
pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas rekam
medis, maupun anara pimpinan unit rekam medis dengan unit-unit lain yang terkait
dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.
6. Unit rekam medis mempunyai hubungan koordinatif dengan unit-unit lain pada
bagian sekretariat. Unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, unit-unit
penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis
di rumah sakit.
98
BAB IX
EVALUASI MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS
A. RUANG LINGKUP PELAYANAN REKAM MEDIS
Pelayanan rekam medis di suatu rumah sakit diawali dengan identifikasi pasien
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya
dengan kegiatan yang mencakup :
1. Menerima dan melayani pendaftaran pasien, mengambil dan mendistribusi,
menyimpan, melakukan kendali peminjaman, menata/ asembling, merencanakan
rekam medis inaktif, penyusutan, menetapkan jadual retensi dan menghapus.
2. Mengklasifikasi penyakit dan tindakan yang menggunakan ICD -10 dan ICD-9 CM,
mengindeks data penyakit dan tindakan.
3. Mengolah dan analisa data pasien menggunakan statistik rumah sakit
4. Membuat laporan data layanan dan data penyakit.
5. Melakukan pemantauan mutu pelayanan dan pendokumentasian rekam medis,
analisis kelengkapan pencatatan, mendisain formulir, memelihara dan menjaga
master data pasien.
6. Membuat korespondensi dalam hal pelepasan informasi
B. PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS
Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam Permenkes
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis pada pasal 12 yang menyatakan bahwa
:
1. Rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
99
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,
dicatat atau ditulis oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak atas itu.
Kenyataan di lapangan sering ditemukan para dokter yang membawa pulang
rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas
rekam medis mempertahankan rekam medis untuk tetap berada di rumah sakit. Di lain
pihak pasien sering memaksa untuk membawa /membaca rekam medis yang memuat
riwayat sakitnya, sehingga muncul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Rumah sakit adalah sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat catatan yang terdapat dalam rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien, sehingga rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses
penyembuhan kepada pasien. Isi rekam medis dapat menunjukkan bagaimana upaya
penyembuhan yang dilakukan, sehingga baik atau buruknya kualitas pelayanan yang
diberikan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan dapat tercermin di dalamnya.
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien yaitu:
1. Tidak dibenarkan membawa rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan,
kecuali atas izin pimpinan serta dengan sepengetahuan kepala unit kerja rekam
medis yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.
2. Petugas unit kerja rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
rekam medis yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas rekam medis harus menjaga agar rekam medis tersebut disimpan dan
ditata dengan baik sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian rekam medis
atau pembocoran isi rekam medis.
4. Petugas unit kerja rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana
prosedur penyelesaian serta prosedur pengisian rekam medis yang dilaksanakan
100
oleh para pemberi pelayanan kesehatan. Serta tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit,
petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Pasien boleh atau tidaknya mengerti akan isi dari rekam medis dalam hal ini
tergantung pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk mengetahui informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti pasien
diperkenankan untuk membawa pulang rekam medisnya.
Pasien jika akan dirujuk ke rumah sakit lain, rumah sakit sebelumnya hanya
mengeluarkan ringkasan pulang akhir pasien yang dibuat oleh dokter yang merawat
untuk diteruskan kepada dokter/rumah sakit rujukan yang diharapkan membantu proses
penyembuhan pasien. Apabila dokter/rumah sakit rujukan diperkenankan untuk
memfoto copy dan legalisir halaman-halaman yang diperlukan dan diteruskan kepada
dokter/rumah sakit rujukan tersebut.
Perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang rekam medis asli,
kecuali lembar resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ketiga seperti
badan asuransi, polisi, pengadilan terhadap isi rekam medis pasien, maka jelas bahwa
rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam
arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena bagaimanapun rekam medis hanya dapat
dikeluarkan untuk kepentingan yang berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang
berwenang secara hukum serta dapat dipertanggung jawabkan.
Peraturan khusus jika belum ada, maka pengumuman ataupun penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk bersifat administrasi. Rumah
sakit harus memperhatikan berbagai faktor kepentingan sebelum menjawab
permohonan pasien atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat rekam medis.
Rumah sakit dalam hal ini bertanggung jawab secara moral dan hukum, berupaya
agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada orang yang tidak
berwenang. Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus
dimulai sejak pasien masuk, selama dirawat dan sesudah dirawat.
Beberapa tahun terakhir, kualitas rekam medis menjadi isu penting, tidak hanya
kebutuhan untuk promosi kesehatan tetapi juga kebutuhan bagi pemerintah dalam
101
menurunkan biaya kesehatan, dasar kebutuhan anggaran atau biaya pasien dimulai
dari data rekam medis. Hal ini sangat menyulitkan apabila:
1. Pendokumentasian rekam medis tidak baik
2. Keterlambatan pengkodean rekam medis
3. Ketidaktepatan dalam kode penyakit/tindakan
4. Kesulitan akses untuk pemanfaatan data morbiditas
Beberapa prosedur di unit kerja rekam medis dapat dan seharusnya dievaluasi.
Beberapa pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi pekerjaan di unit kerja
rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Apakah isi rekam medis sudah tepat ?
2. Apakah ruang penyimpanan sudah bersih dan rapi ?
3. Apakah KIUP terisi dengan tepat
4. Apakah rekam medis dikembalikan 2 x 24 jam setelah pasien pulang rawat
5. Apakah isi formulir rekam medis sudah tersusun dengan benar ?
6. Apakah seluruh rekam medis sudah lengkap ?
7. Apakah sudah melakukan pengkodean penyakit dengan benar ?
8. Apakah waktu pengkodean penyakit tepat waktu ?
9. Apakah pengumpulan data untuk statistik dan pelaporan rumah sakit sesuai dan
tepat waktu?
Beberapa pertanyaan di atas dapat dilakukan evaluasi berkesinambungan secara
periodik dengan tujuan untuk meningkatkan pelayanan yang sesuai standar.
102
BAB X
CASE-MIX DAN INA-CBG’s (DRG’s)
A. PENETAPAN DRG
Casemix dan DRG adalah berhubungan dengan kode klinis dan digunakan oleh
banyak institusi pelayanan kesehatan di Amerika, Australia dan beberapa Negara
Eropa. Di Indonesia telah dilakukan proses Uji Coba DRG Case-Mix yang dilaksanakan
di 15 rumah sakit dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi, sedangkan proses
pengumpulan data tetap berjalan, maka diterbitkan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 1663/MENKES/SK/XII/2005. Kemudian Menteri Kesehatan menerbitkan kembali
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 989/Menkes/Sk/2007
tentang Penetapan Tarif Kelas III Rumah Sakit di Seluruh Indonesia berdasarkan
Indonesia Diagnosis Related Group (Ina-DRG) Menteri Kesehatan Republik Indonesia
bertanggal 3 September 2007.
INA-DRG telah diputuskan untuk digunakan sebagai dasar pembayaran/klaim
rumah sakit secara bertahap. Adapun pada tahap awal akan digunakan oleh rumah
sakit vertikal yaitu untuk klaim pasien JAMKESMAS terhitung mulai tagihan bulan
September 2008 dan Januari 2009 bagi rumah sakit umum daerah untuk klaim
Jamkesmas.
B. PENGENALAN CBGs
Definisi INA CBGs adalah suatu sistem klasifikasi kombinasi dari beberapa jenis
penyakit/diagnosis dan prosedur/tindakan pelayanan di rumah sakit dan pembiayaannya
yang dikaitkan dengan mutu serta efektivitas pelayanan terhadap pasien.
103
INA CBGs juga merupakan sistem pemerataan, jangkauan yang berhubungan
dengan mutu pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur dalam pembiayaan.
Selain itu sistem ini juga dapat digunakan sebagai salah satu standar penggunaan
sumberdaya yang diperlukan dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Casemix adalah suatu metode pembiayaan yang similar (pada kondisi lingkungan yang
identik) terhadap output-based funding (pembiayaan berbasis keluaran) dan melibatkan
pembiayaan pelayanan kesehatan yang dikatagorikan sesuai klasifikasi Casemix.
Casemix adalah instrumen informasi yang melibatkan penggunaan metode ilmiah
untuk mengembangkan dan mendayagunakan klasifikasi episode-episode asuhan
pasien (=campuran dari tipe-tipe pasien yang diterapi di rumah sakit atau fasilitas
asuhan kesehatan).
Casemix Adjused Cost Per Inpatient adalah jumlah biaya provisi asuhan pasien
rawat inap, dibagi oleh jumlah total pasien rawat-inap yang diterapi & disesuaikan
dengan mix-pasien rawat yang nyata dan perbedaan rata-rata biaya klasifikasi casemix.
Casemix based funding = Suatu metode pembiayaan yang similar (dan pada
kondisi lingkungan yang identik) terhadap output-based funding (pembiayaan berbasis
keluaran) dan melibatkan pembiayaan pelayanan kesehatan yang dikategorikan sesuai
Klasifikasi Casemix.
C. MANFAAT INA-CBGs
1. Tarif akan terstandarisasi dan lebih transparan
2. Penghitungan tarif pelayanan lebih obyektif serta berdasar pada biaya yang
sebenarnya
3. Rumah sakit akan mendapatkan pembiayaan berdasarkan beban kerja
sebenarnya
4. Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit.
D. KEUNTUNGAN CASEMIX (INA-CBGs)
1. Bagi rumah sakit adalah sebagai berikut:
104
a. Merupakan salah cara untuk meningkatkan standar pelayanan kesehatan
b. Memantau secara objektif pelaksanaan Program “Quality Assurance”
c. Mendapatkan informasi mengenai variasi pelayanan
d. Mengevaluasi kualitas pelayanan
2. Bagi pasien adalah sebagai berikut
a. Memberikan prioritas perawatan pada pasien berdasar tingkat keparahan
penyakit
b. Menerima kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik bagi pasien
c. Mengurangi risiko yang dihadapi pasien
d. Mempercepat pemulihan dan meminimalisasi kecacatan
e. Kepastian biaya dalam pelayanan perawatan
3. Bagi Kementerian Kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Mengevaluasi dan membandingkan kinerja rumah sakit
b. Sebagai salah satu untuk Benchmarking
c. Area untuk audit klinis
d. Mengembangkan kerangka kerja klinis dan alur pelayanan (SOP) serta
dapat menstandarisasi proses pelayanan kesehatan di rumah sakit.
E. VARIABEL DATA
Dalam melaksanakan data entry INA-CBGs, dibutuhkan data pasien sejumlah 18
variabel yang harus diinput ke dalam software INA-DRG. Data varibel tersebut adalah:
1. Kode rumah sakit (contoh: 3100000)
2. Nama rumah sakit (contoh: RS ”X”)
3. Kelas rumah sakit (contoh: kelas A / B / C / D )
4. Nomor rekam medis (6 digit atau lebih 00 – 07 – 10)
5. Kelas perawatan (contoh : VIP / I / II / III)
6. Total biaya (diisi sesuai dengan besaran tarif rumah sakit masing-masing)
7. Jenis perawatan (contoh: rawat jalan atau rawat inap)
8. Tanggal masuk rumah sakit (tanggal, bulan dan tahun saat pasien masuk ke
rumah sakit)
105
9. Tanggal keluar rumah sakit (tanggal, bulan dan tahun saat pasien masuk ke
rumah sakit)
10.Lama perawatan (Lenght of Stay) adalah lama ketika pasien dirawat untuk rawat
inap. Mengingat untuk perhitungan biaya/tarif maka dalam perhitungan INA-DRG
adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk ditambah 1. Sedangkan untuk
rawat jalan dihitung 1 (satu) episodenya.
11.Tanggal lahir adalah tanggal ketika pasien lahir (jika hanya ada data bulan dan
tahunnya maka tanggal yang diambil adalah tanggal 1 pada bulan tersebut dan
apabila pasien hanya mengetahui tahun lahirnya maka dihitung menjadi tanggal
01 Januari tahun yang bersangkutan)
12.Umur dalam tahun atau umur dalam hari ketika masuk rumah sakit (digunakan
untuk kasus bayi dengan umur kurang dari 7 hari)
13.Jenis kelamin (diisi dengan pria dan wanita )
14.Cara ketika pulang (sembuh, meninggal, dirujuk, pulang paksa)
15.Berat badan bayi baru lahir (gram)
16.Diagnosis utama diisi berdasarkan kode ICD 10
17.Diagnosis sekunder (komplikasi & co-morbidity) diisi berdasarkan kode ICD 10
18.Prosedur/pembedahan diisi berdasarkan ICD 9 CM
F. PENGGUNAAN DATA KLASIFIKASI PENYAKIT DAN PROSEDUR
1. Tujuan Coding Diagnoses
a. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi
sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan (
uniformitas sebutan istilah (medical terms)
b. Memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code
bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)
c. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan
biaya yang dijalankan.
d. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh
asuhan/perawatan / pelayanan (justifikasi runtunan kejadian)
106
e. Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan bagi riset, edukasi dan
kajian asesmen kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)
2. Fungsi dasar ICD
Adalah suatu klasifikasi penyakit, cedera dan sebab kematian untuk tujuan
statistik. Ini diperlukan agar pengalaman kejadian morbiditas dan mortalitas berbagai
negara dapat direkam dalam aturan yang sama sehingga dapat dikomparasi.
3. Coding diagnosis bukan proses yang sederhana
Proses pengkodean melibatkan : dokter, perawat, coder dan petugas rekam medis, staf
entry data diagnosis dll.
a. ICD 10
Adalah International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems Tenth Revision (ICD-10) atau sistem klasifikasi penyakit
Internasional revisi ke-10
b. ICD 9 CM
Adalah Statistical Classification of Diseases Revision Clinical Modification
(ICD 9CM) adalah sistem klasifikasi penyakit Internasional revisi ke-9 (ICD
9) dengan modifikasi untuk keperluan klinis. ICD 9 CM dirancang sebagai
klasifikasi untuk berbagai prosedur dan tindakan kedokteran.
107
DAFTAR PUSTAKA
Bonnie Cassidy, Susan P. Hanson,: Future Roles of HIM Professionals, Journal 2006-AHIMA, USA
Cathy Brown-Smith, Terri Hall,:EHR Career Opportunities: Sample HIM Job Descriptions, Journal AHIMA, 2002
Cris Berry, RHIA,Jill Burrington-Brown, MS, RHIA et al: Evolving Roles for HIM Professionals in the Hybrid Environment , Journal 2003-AHIMA.USA
Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penyelenggarakan Rekam Medik di Rumah sakit. 1997. Jakarta
Departemen Kesehatan RI. Center for Case-Mix. Petunjuk Teknis INA-DRG pada Pelaksanaan Jamkesmas. 2009. Jakarta.
-------, Elise Garmelia, 2005. Rancangan Pedoman Rekam Kesehatan Elektronik di Indonesia, Dep.Kes. RI. Jakarta.
Elise Garmelia. PEDOMAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA, editor Gemala Hatta. 2008, UI PresM Jakarta
Gemala Hatta. PEDOMAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA, editor Gemala Hatta. 2008, UI PresM Jakarta
http://id.wikipedia.org/wiki/visum_et_Repertum . Kategori Forensik. Akses Yahoo, tanggal 11 Mei 2013.
http://id.wikipedia.org/wiki/Prosedur_operasi_standar SISTEM BACK-UP diakses dari Google pada Minggu, 16 Mei 2013 pkl 11.03
http://id.wikipedia.org/wiki/Tata_laksana_pemerintahan_yang_baik , Geogle, Minggu 16 Mei 2013.
Idris AM, Tjiptomartono. Penerapan Ilmu Kedokteran Forensik Dalam Proses Penyidikan. 2008. Jakarta: Sagung Seto
Indang Itrihandini. PEDOMAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA, editor Gemala Hatta. 2008, UI PresM Jakarta
Sampurna, Budi. PEDOMAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA, editor Gemala Hatta. 2008, UI PresM Jakarta
--------, Johns, Merida L.(ed), 2002, Health Information Management Technology, an applied approach, AHIMA, Chicago.
Kethleen La Tour, Concept and Principle of Health Information Management, AHIMA, Chicago
Mervat Abdelhak; Health Information- Management of a Strategic Resource. 2001. Philadelphia. USA.
Merida L, et.all, 2002, Health Information Managemnet of Technology, an Applied Approach, AHIMA, Chicago
Riati Anggriani ,SH,MARS,MHum : Rahasia Kedokteran, Departemen Kesehatan RI, 2009
Riati Anggriani,SH,MARS,MHum : Rekam Medis, Departemen Kesehatan RI, 2009
108
Riati Anggriani,SH,MARS,MHum : Informed Consent, Departemen Kesehatan RI, 2009
Sabir Alwy,SH.: Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Hukum. Konsil Kedokteran Indonesia, 2009
World Health Organization Library Cataloguing in Publicating Data, Medical Record Manual – A guide for the Developing Countries. 2006. World Health Organization Regional Office for The Western Pacific.
109
Lampiran :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Peraturan menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/Per/III/.2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1045 tahun 2006 tentang Organisasi dan
Tatalaksana DepKes.
4. Sk direktur RS Islam Faisal No. 05 /A.1/RSIF/II/2013 tentang Revisi Format Berkas Rekam
Medis Rumah Sakit Islam Faisal
110