Pedoman Rm Revisi 2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien

diterima di rumah sakit, sampai dengan pencatatan data medik (entry data) selama pasien itu

mendapat pelayanan medik. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang

meliputi penyimpanan dan pengeluaran untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.

Bagaimana menjalankan visi dan misi masyarakat mandiri hidup sehat bila deteksi dini dari

penyajian informasi awal tidak cepat dan tepat dikelola melalui sistem informasi kesehatan

terpadu. Pelayanan rekam medis adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional yang

berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan,

B. TUJUAN

Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang didukung oleh suatu

sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat dipertanggungjawabkan.

C. RUANG LINGKUP

Sebagai acuan dan panduan teknis dalam mengembangkan dan mengelola rekam medis

baik manual maupun elektronik sehingga tercapai pelayanan yang efisien, efektif, aman dan

informatif di sarana pelayanan kesehatan.

D. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang RI Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia

2. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

3. Undang-Undang RI Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik

4. Undang-Undang RI Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik

5. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

6. Undang-Undang RI Nomor 43 tahun 2009 tentang Dokumen Kearsipan

7. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

1

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran

2

BAB II

MANAJEMEN REKAM MEDIS

A. FALSAFAH

Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien yang merupakan cerminan

kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti

tulisan/rekaman dilakukan setelah pemeriksaan tindakan dan pengobatan sehingga dapat

dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien, baik jati diri maupun perjalanan

penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam medis merupakan

catatan/rekaman yang harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas bagi tenaga kesehatan dan

pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Rekam medis mengandung

nilai administrasi, legal, finansial, riset, edukasi, dokumen dengan akurat, informatif dan dapat

dipertanggungjawabkan.

B. PENGERTIAN

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

(Keputusan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis)

2. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan

pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan

pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management, Edna K Huffman,

1999)

3. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan

kesehatan.

4. Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat

pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik

sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan

kesehatan (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999)

3

5. Tenaga kesehatan adalah tenaga yang bertanggung jawab dalam mengisi rekam medis

adalah dokter umum/spesialis; dokter gigi/dokter gigi spesialis; serta tenaga kesehatan lain

yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien (UU No. 29

tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran)

6. Sarana pelayanan kesehatan adalah sarana pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat

inap yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta.

7. Pelayanan informasi kesehatan adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional

yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan,

administrator dan manajemen pada sarana pelayanan kesehatan serta instansi lain yang

berkepentingan berdasarkan ilmu pengetahuan teknologi rekam medis (sintesa ilmu sosial,

epidemiologi, terminologi medis, biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi informasi).

C. KEGUNAAN

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

1. Aspek Administrasi

Karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

sebagai tenaga medis, para medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis

Karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum

Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

keadilan.

4. Aspek Keuangan

Karena mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar pembiayaan.

5. Aspek Penelitian

Karena menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penelitian dan

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan .

4

6. Aspek Pendidikan

Karena menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan

pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan

sebagai bahan referensi pengajaran dibidang kesehatan.

7. Aspek Dokumentasi

Karena menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai

bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Berdasarkan aspek tersebut di atas, maka kegunaan rekam medis sangat luas, namun secara

umum kegunaan rekam medis adalah :

1. Sebagai alat komunikasi (antara dokter, dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya yang

ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien

(communication).

2. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial biling).

3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

(research & education).

4. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada

seorang pasien (assessment).

5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit medis dan keperawatan)

6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggungjawaban dan pelaporan.

7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan

pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga

kesehatan lainnya (legal documentation).

D. ORGANISASI

Organisasi rumah sakit umum diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No 1045/MenKes/Per/XI/2006 tentang Organisasi dan Tata Laksana Departemen

Kesehatan. Rumah sakit pemerintah dibagi atas 4(empat) kelas yakni A, B, C, D.

5

Manajemen adalah proses perencanaan, pengorganisasian penggerakkan, pelaksanaan

dan evaluasi berbagai kegiatan suatu organisasi. Manajer di setiap tingkatan organisasi

bertanggung jawab langsung memanfaatkan berbagai sumber daya yang ada secara efisien

dan efektif yang disesuaikan dengan besar kecilnya organisasi yang ada.

Fungsi utama unit kerja rekam medis antara lain:

- Penerimaan pasien rawat jalan, unit gawat darurat dan rawat inap (Admission)

- Pengelolaan rekam medis (dokumen, disain, pemeliharaan indeks utama pasien, dsb)

- Menjaga mutu rekam medis

- Mengklasifikasi penyakit dan tindakan

- Menjaga keamanan informasi yang ada dalam rekam medis

- Pengelolaan statistik rumah sakit (informasi, indikator kinerja rumah sakit)

- Pelayanan sekretariat medis : resume, surat keterangan penyebab kematian

- Riset dan pendidikan

E. SUMBER DAYA

1. MANUSIA

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu melakukan

kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi unit

kerja rekam medis. Perencanaan sumber daya manusia adalah proses mengantisipasi dan

menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan keluar organisasi. Tujuannya adalah

mendayagunakan sumber daya tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat

disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan

organisasi dalam mencapai sasaran melalui pengembangan kontribusi.

a. Pola ketenagaan dan kualifikasi sumber daya manusia

Mengacu Undang Undang No: 32 tentang Tenaga Kesehatan, tenaga yang ditugaskan di

unit kerja rekam medis adalah Perekam Medis yang masuk dalam rumpun Keteknisian Medis.

melakukan kegiatan pelayanan rekam medis pada unit pelayanan kesehatan.

6

b. Pola kebutuhan tenaga

Kebutuhan tenaga untuk melaksanakan pelayanan rekam medis didasarkan pada analisa

beban kerja. Dengan menghitung waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan dibagi

dengan waktu kerja efektif hasilnya adalah jumlah tenaga yang dibutuhkan. Hal penting yang

harus diketahui: jenis kegiatan, langkah-langkah kegiatan, waktu yang dibutuhkan setiap

langkah kegiatan dan rata-rata kegiatan yang harus diselesaikan.

c. Rekrutmen

Rekrutmen adalah suatu proses menemukan dan menarik tenaga kerja yang dibutuhkan

oleh perusahaan untuk melamar menjadi karyawan. Sumber untuk memenuhi tenaga kerja

adalah : dari dalam rumah sakit itu sendiri (internal) dan dari luar rumah sakit (eksternal).

Rekrutmen tenaga kerja di Unit Rekam Medis dapat dilakukan melalui rekrutmen internal

dengan pertimbangan tenaga kerja yang bersangkutan sudah dikenal dan dilakukan secara

cepat. Rekrutmen eksternal juga dibutuhkan untuk memperoleh wawasan baru dari luar rumah

sakit

Rekrutmen dilakukan berdasarkan analisa kebutuhan tenaga, dimana hasil penghitungan

kebutuhan tenaga, ditemukan jumlah kegiatan yang dilakukan tidak seimbang dengan jumlah

tenaga yang ada.

d. Seleksi

Seleksi adalah bagian terpenting dalam rekrutmen tenaga kerja untuk memperoleh tenaga

yang sesuai berdasarkan persyaratan jabatan. Proses seleksi biasanya untuk tenaga kerja yang

diinginkan menjabat pada jabatan tertentu di unit kerja rekam medis. kompetensi dan

profesional.

e. Peningkatan kompetensi

Peningkatan kompetensi tenaga unit kerja rekam medis dapat dilakukan melalui pendidikan dan

pelatihan:

1) Pendidikan

Petugas di unit kerja rekam medis harus memiliki pendidikan formal sebagai berikut:

Minimal Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 6

(enam) semester dengan gelar Ahli Madya Perekam Kesehatan

2) Pelatihan

Pelatihan untuk peningkatan kompetensi tenaga rekam medis dapat melalui:

7

a) In house training, yaitu program pelatihan yang diselenggarakan oleh

rumah sakit, sebagai contoh :

- Pelatihan manajemen umum

- Pelatihan sistem kearsipan

- Pelatihan manajemen mutu

- Pelatihan teknologi dan informasi

- Pelatihan manajemen keuangan (penyusunan dan evaluasi anggaran)

b) External Course, yaitu program pelatihan di luar rumah sakit yang diikuti

sesuai dengan kebutuhan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

khususnya rekam medis.

f. Uraian jabatan

Uraian jabatan untuk semua tenaga di unit kerja rekam medis dijabarkan melalui analisa

jabatan, contoh sebagai berikut:

1) Nama Jabatan : Kepala instalasi rekam medis

2) Kelas Jabatan :

3) Unit Organisasi : Instalasi rekam medis

4) Ihtisar Jabatan

Membuat dan mengevaluasi sistem, pedoman, SPO, juknis kegiatan pelayanan rekam

medis, meliputi penerimaan pasien, pencatatan, pengelolaan data medis, penyimpanan

dan pengambilan data medis, membagi tugas, memberikan petunjuk serta menyelia

pelaksanaan tugas bawahan.

Merencanakan sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan, mengevaluasi kebutuhan

sumber daya yang dipergunakan, membuat laporan realisasi volume kegiatan

pelayanan, sebagai dasar perencanaan, mengolah data menjadi informasi sebagai

penunjang pengambilan keputusan manajemen.

5) Hasil Kerja

a) SPO, Juknis kegiatan penerimaan, pencatatan, pengelolaan data medis,

penyimpanan dan pengambilan data medis

b) Uraian tugas bawahan

c) Petunjuk kerja bawahan

d) Supervisi pelaksanaan tugas bawahan

e) Rencana kerja dan anggaran kebutuhan Instalasi Rekam Medis

8

f) Program kerja, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan penyelenggaraan rekam medis.

g) Laporan dan informasi kinerja rumah sakit

6) Bahan Kerja

a) Kebijakan, pedoman, juknis Kementerian Kesehatan RI

b) Kebijakan pengelolaan sumber daya manusia rumah sakit

c) Informasi langsung dan tidak langsung tentang kegiatan bawahan

d) Pencatatan realisasi kegiatan pelayanan

e) Pencatatan realisasi kebutuhan sumber daya

f) Surat dan nota dinas dari semua tingkatan manajemen

g) Informasi pengajuan cuti, usulan, laporan kasus yang menyangkut pelayanan

terhadap pasien dari bawahan

7) Perangkat Kerja

a) Komputer

b) Telepon

c) Alat tulis kantor

d) Standar prosedur operasional

8) Sifat Jabatan

Dikerjakan pada jam kerja rumah sakit sesuai peraturan setempat.

9) Uraian Tugas

a) Menyusun sistem dan SPO yang berkaitan dengan pelayanan rekam medis

b) Membuat dan mengevaluasi sistem penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap

c) Membuat dan mengevaluasi prosedur pencatatan rekam medis secara individu

maupun kolektif

d) Merencanakan dan menetapkan formulir rekam medis yang digunakan

e) Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur penyimpanan rekam medis

f) Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur peminjaman rekam medis

g) Merencanakan dan membuat kriteria dalam rangka retensi rekam medis

h) Memeriksa kebenaran kode penyakit dan tindakan medis

i) Membuat dan menyajikan laporan kegiatan pelayanan RJ dan RI untuk kepentingan

manajemen maupun pihak lain yang berkepentingan

9

j) Membuat laporan dan analisa data morbiditas, mortalitas dan tindakan operasi

k) Melaksanakan penilaian terhadap rekam medis in-aktif yang masih bernilai guna

l) Merencanakan kebutuhan sumber daya untuk penyelenggaraan rekam medis di

rumah sakit

m) Membuat laporan realisasi RJ dan RI serta penunjang medis lainnya untuk

membandingkan target yang ditetapkan secara bulanan, triwulan, semester, tahunan

n) Membuat uraian pekerjaan bawahan

o) Mengawasi terhadap pelaksanaan kegiatan.

p) Memeriksa laporan kegiatan kunjungan RJ/RI/ penunjang medis sebagai bahan

analisa.

q) Memeriksa laporan kegiatan rumah sakit, morbiditas, mortalitas, ketenagaan,

inventaris rumah sakit dalam RL.1 s/d RL.5 dan laporan insidentil lainnya ke

Kementerian Kesehatan RI dan jajarannya

r) Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan rekam medis

s) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan langsung atau yang terkait dengan

kegiatan rekam medis

10) Tanggung Jawab

a) Ketepatan dan kesesuaian rencana dan tatakerja di unit rekam medis

b) Ketepatan dan kebenaran pelaksanaan kegiatan

c) Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan sumber daya dengan realisasi

d) Kebenaran dan ketepatan laporan intern dan ekstern

e) Kebenaran laporan realisasi terhadap perencanaan/target yang ditetapkan

11) Wewenang

a) Menilai, menegur, memberi sanksi dan motivasi bawahan

b) Mengatur rencana kegiatan penyelenggaraan rekam medis

c) Meminta arahan dari atasan

d) Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja yang terkait

e) Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan

f) Menandatangani surat, nota dinas dan laporan

12) Upaya Fisik

a) Duduk : sering

10

b) Berdiri : sering

c) Berjalan : sering

d) Memegang : sering

13) Kondisi Fisik

a) Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan

b) Status kesehatan : sehat jasmani dan rohani

c) Umur : minimal 22 tahun

2. KEUANGAN

Unit kerja rekam medis bukanlah sebagai sumber penghasilan (revenue center) dalam

penyelenggaraannya, tetapi lebih merupakan mengeluarkan biaya (cost center). Manajer

rekam medis seharusnya memahami proses merencanakan kebutuhan biaya yang

dikeluarkan atau lebih dikenal dengan menyusun anggaran untuk menyelenggarakan rekam

medis di rumah sakit.

Anggaran dapat dibagi dalam dua bagian pendapatan dan pengeluaran. Pendapatan

adalah uang yang didapat dan masuk ke rumah sakit, sedangkan biaya adalah uang yang

harus dikeluarkan untuk membiayai kegiatan di unit rekam medis, terdiri dari biaya tetap

(fixed cost) dan biaya habis pakai (variable cost).

Anggaran dimulai dengan pernyataan yang jelas dalam bentuk rencana kegiatan untuk

mencapai tujuan yang diinginkan untuk meningkatkan pelayanan di masa depan. Semua

informasi dalam perencanaan anggaran sering terdapat asumsi anggaran termasuk estimasi

biaya dan pendapatan, berapa yang harus dinaikkan, berapa yang diturunkan dan batas

yang ditetapkan.

Berdasarkan jenis pemanfaatannya untuk penyelenggaraan rekam medis terdiri dari:

a. Evaluasi kinerja dan kebutuhan satu tahun yang lalu

b. Kebutuhan yang diajukan meliputi anggaran operasional dan investasi

3. SARANA DAN STANDAR PERALATAN

11

Unit kerja rekam medis harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan termasuk tata

ruang, peralatan sesuai ketentuan dengan hasil kajian kebutuhan dan kelayakan dalam

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

a. Lokasi

Untuk menentukan lokasi yang baik harus memenuhi kebutuhan secara sentral bagi pemberi

pelayanan, seperti pelayanan pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap. Mudah diakses

oleh dokter dan tenaga kesehatan lain yang membutuhkan, mudah digunakan untuk pengguna

administrasi. Oleh karena itu lokasi unit rekam medis harus :

1) Dekat dengan penerimaan pasien, gawat darurat dan rawat jalan

2) Dekat dengan ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu

3) Dekat dengan kantor administrasi dan pelayanan lain

4) Dekat dengan unit penunjang

Lokasi unit rekam medis diutamakan berdekatan dengan unit gawat darurat dan rawat jalan,

mengingat kedua unit kerja tersebut paling utama membutuhkan data rekam medis.

b. Ruangan

Sesuai dengan tipe pelayanan, apabila akan merencanakan kebutuhan ruangan untuk

rekam medis, staf dan peralatan dan ruang manajer harus memperhitungkan :

1) Cakupan pelayanan rumah sakit

2) Jumlah tempat tidur

3) Prediksi kunjungan pasien baru, lama, meninggal dan gawat darurat

4) Jumlah karyawan

5) Peralatan yang diperlukan untuk mendukung kegiatan

6) Mengantisipasi kebutuhan komputer

7) Sistem penomoran yang diterapkan

8) Penyimpanan rekam medis secara sentralisasi

9) Jenis dan sistem penjajaran yang digunakan

10) Lama waktu penyimpanan rekam medis

11) Penyusutan rekam medis inaktif

12

12) Ruang penyimpanan inaktif

13) Pelayanan di unit khusus

c. Peralatan

Dalam merencanakan kebutuhan ruangan untuk penyimpanan rekam medis dan staf harus

dipikirkan kebutuhan ruangan untuk peralatan. Kebutuhan ruangan sebagai berikut :

1) Penjajaran

Jenis alat untuk penyimpanan sangat penting dan secara umum model rak terbuka. (open

self file unit)

Keuntungan rak terbuka akan lebih memudahkan menyimpan dan mengambil. Ruangan

harus dialokasikan untuk lalu lintas petugas dengan ukuran yang dapat digunakan dalam

posisi petugas membungkuk. Untuk subgang dengan luas lebih kurang 90 cm. Sebaiknya

menggunakan rak besi yang tidak berkarat.

Perlengkapan penyimpanan (Filing Supplies)

- Penyekat

- Map (folder)

- Alat bantu kearsipan

2) Komputer

Tingkat kebutuhan komputer harus dapat dirinci fungsi dan kegunaannya dan analisa

pekerjaan serta ruangan harus direncanakan secara ergonomis. Apabila ruangan tidak

13

dilengkapi dengan air condition harus dipikirkan untuk melindungi komputer dari panas dan

debu

d. Sistem komunikasi

Sepanjang kebutuhan komunikasi yang diperlukan untuk rekam medis harus disediakan

sistem komunikasi yang digunakan unit kerja rekam medis dengan unit kerja terkait lainnya,

seperti telephon yang terletak strategis

Komputer sudah digunakan sebagai komunikasi antara human resourse departement (HRD)

untuk input dan output data yang juga dapat menggunakan internet atau intranet. Atau

komunikasi tidak langsung dalam bentuk surat dan faksimile.

e. Denah

Rancangan denah yang dipersiapkan harus memperhatikan beberapa hal:

Pekerjaan Risiko Pengendalian

Pendaftaran pasien

- stress - konsisten

- kelelahan - penempatan komputer yang tepat

- carpal tunnel syndrome

- posisi jari sejajar keyboard

- trigger finger - posisi siku setinggi meja/ keyboard/mouse

- low back pain - penyediaan kursi ergonomis/dapat diatur

- terjatuh- low back pain- terjepit - terbentur rak- kejatuhan RM- terkilir

- penempatan rak yang stabil

- penyediaan topangan kaki yang stabil

- dermatitis - menggunakan masker- menggunakan sarung tangan- Mencuci tangan segera setelah

mengambil RM yang berdebu- gangguan pernafasan - menggunakan masker

- suhu panas - ventilasi/Fan/AC- kelelahan mata - pencahayaan cukup (300 Lux)- -

14

Pendistribusian

- terpeleset- terjatuh- low back pain

- Lantai tidak licin- Penggunaan sepatu hak rendah- Menggunakan rak dorong/

dumwaiter- Menggunakan masker

- Terkilir - Menggunakan sepatu hak rendah- Kelelahan mata - Penempatan yang tepat

Pengolahan data/ pelaporan

- Tension neck - Istirahat selingan sambil menggerakkan leher

- Carpal tunnel syndrome

- Posisi jari sejajar keyboard

- Trigger finger - Posisi siku setinggi meja/ keyboard/mouse

- Low back pain - Penyediaan kursi ergonomis atau dapat diatur

- -

F. PENGEMBANGAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Rekam medis mempunyai beberapa kebijakan dan prosedur yang dapat dikembangkan

antara lain:

1. Daftar istilah dan definisi yang terdiri dari: istilah medis dan istilah yang digunakan dalam

rekam medis

2. Daftar simbol dari pelaksanaan komputerisasi dan manual yang terdiri dari: simbol dan

sistem data, simbol yang digunakan dalam rekam medis

3. Indeks utama pasien

4. Registrasi pasien masuk dan keluar

5. Prosedur pasien keluar yang terdiri dari: perakitan rekam medis, daftar pasien keluar,

melengkapi data indeks utama pasien, audit dalam daftar pasien keluar, catatan formulir,

daftar ketidaklengkapan formulir

6. Prosedur pendaftaran yang terdiri dari: fasilitas, persiapan rekam medis, persiapan

indeks utama pasien

7. Sistem monitoring, pengendalian dan audit yang terdiri dari: jadwal audit,

ketidaklengkapan formulir, kelengkapan entri data, audit dan koreksi data klinis, proses

menjaga mutu, audit formulir pasien keluar

8. Prosedur koding dan indeks penyakit terdiri dari: formulir indeks penyakit, indeks operasi,

indeks penyakit khusus

15

9. Kebijakan pembuatan formulir dan database terdiri dari : rancangan formulir rekam

medis, rancangan formulir untuk pelepasan informasi, rancangan formulir untuk

kebutuhan pengadilan, rancangan aplikasi database.

10. Kebijakan pemusnahan data terdiri dari: jadwal pemusnahan, tata cara pemilahan data,

tata cara pemusnahan, berita acara pemusnahan

11. Prosedur pasien untuk rumah sakit dalam bencana terdiri dari: perencanaan rekam

medis dalam bencana, persiapan formulir rumah sakit dalam bencana

12. Prosedur sistem penyimpanan, pengumpulan dan pengolahan terdiri dari: sistem

penomoran, penyimpanan, pengambilan, perakitan

13. Kebijakan mendapat informasi terdiri dari: menggandakan/copy, melalui faksimili, melalui

akses internet

G. PENULISAN PROSEDUR

1. Pengertian

Prosedur adalah serangkaian aksi yang spesifik, tindakan atau operasi yang harus

dijalankan atau dieksekusi dengan cara yang sama agar selalu memperoleh hasil yang sama

dari keadaan yang sama. Prosedur standar operasional atau disingkat SPO atau dalam bahasa

Inggris sering disebut dengan standard operating prosedur adalah suatu set instruksi yang

memiliki kekuatan sebagai suatu petunjuk atau direktif.

2. Tujuan

Prosedur penyusunan standar prosedur operasional (SPO) mempunyai tujuan antara lain:

a. Tujuan Umum

1) Memberikan langkah-langkah yang benar berdasarkan konsensus bersama untuk

melaksanakan kegiatan dan fungsi pelayanan.

2) Memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk

melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh rumah sakit

berdasarkan standar profesi.

3) Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien dan efektif, konsisten dan aman dalam

rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.16

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Instruksi&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Operasi

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Spesifik&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Aksi&action=edit&redlink=1

b. Tujuan Khusus

1) Sebagai acuan melaksanakan kegiatan

2) Menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab petugas terkait

3) Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja dan menjaga keamanan petugas dan

lingkungan dalam melaksanakan tugas

4) Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila

terjadi kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administrasi --- sifatnya

melindungi RS dan petugas

5) Sebagai parameter untuk menilai mutu pelayanan

6) Sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientasi pegawai

3. PRINSIP SPO

a. Memuat segala indikasi dan syarat yang harus dipenuhi pada setiap upaya dan tahapan

yang harus dilalui setiap kegiatan pelayanan

b. Memberikan arah kegiatan yang langsung/tidak berhubungan dengan pasien

c. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

d. Selalu berubah mengikuti perkembangan IPTEK

e. Selalu didokumentasikan

4. ISI SPO

Pengertian SPO berisi penjelasan tentang istilah yang mungkin sulit dipahami dan atau

menjelaskan definisi mengenai:

a. Tujuan: berisi tujuan spesifik dan pelaksanaan SPO

b. Kebijakan: berisi kebijakan RS atau Bidang/Departemen yang menjadi garis besar dan

dasar bagi SPO.

c. Prosedur: merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk

menyelesaikan proses kerja tertentu dan petugas berwenang.

d. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja

17

H. ALUR KEGIATAN

Setiap proses kegiatan dimulai pada pembuatan alur agar lebih jelas. Dalam kegiatan sistem

rekam medis pembuatan alur menggunakan simbol seperti pada lampiran.

18

Mulai

Proses

Data entry

selesai

Keputusan

dokumen

BAB III

ISI DAN STRUKTUR REKAM MEDIS

A. IDENTIFIKASI PASIEN DAN PENOMORAN REKAM MEDIS

1. Identitas

Identifikasi merupakan kegiatan untuk membedakan identitas pasien yang satu dengan

yang lainnya secara unik. Identitas minimal terdiri dari: nomor rekam medis, nama pasien,

tanggal lahir dan nama ayah/ibu.

a. Identitas Pasien Umum

Pasien yang datang di tempat pendaftaran adalah pasien yang karena penyakitnya harus

mendapat pelayanan. Petugas rekam medis di TPP menerima pasien dari semua jenis umur,

jenis kelamin dan jenis penyakit. Identitas pasien umum minimal terdiri dari : nama lengkap

pasien, nama orang tua, nomor rekam medis, alamat, agama, jenis kelamin, tempat tanggal

lahir, pekerjaan, status perkawinan, tanggal kunjungan pertama.

Identitas Bayi Baru Lahir

1) Pemberian identitas bayi di TPP rawat inap terdiri dari:

a) Nama ibu

b) Nama ayah

c) Nomor rekam medis

d) Nama dokter atau bidan yang menolong anak keberapa, bayi lahir: gestasi, partus

dan abortus (GPA)

e) Nama bayi

f) Tanggal lahir bayi

g) Jam lahir

h) Jenis kelamin

i) Warna kulit bayi

j) Berat badan

k) Panjang badan

l) Cap ibu jari tangan kanan ibu

m) Cap telapak kaki bayi kanan kiri

b. Identitas Pasien Tidak Dikenal

19

Pasien yang datang di tempat pendaftaran adalah pasien yang karena penyakitnya harus

mendapat pelayanan. Petugas rekam medis di TPP menerima pasien dari semua jenis

umur, jenis kelamin dan jenis penyakit. Identitas pasien tidak dikenal hanya dapat dilakukan

oleh petugas dengan melihat, antara lain: jenis kelamin, perkiraan umur, nomor rekam

medis.

Apabila pasien diantar oleh aparat, alamat diisi dengan lokasi penemuan pasien atau tempat

kejadian. Data identitas ini sifatnya sementara.

Untuk pemberian nama pasien yang tidak ada identitas, maka petugas memberikan nama

sementara sebagai berikut :

Untuk pasien laki-laki diberi nama : X 1, X 2, X 3,……dst

Untuk pasien perempuan diberi nama : Y1, Y 2, Y 3……..dst

Apabila sudah mendapat kejelasan dengan data pendukung yang dapat

dipertanggungjawabkan, petugas melakukan up date data identitas.

2. Pemberian Nomor Rekam Medis

Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien yang

berkunjung ke rumah sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap. Tujuan pemberian

nomor rekam medis adalah:

a. Memberi ciri yang unik kepada setiap rekam medis untuk membedakan secara tegas antara

rekam medis seorang pasien dengan rekam medis pasien lainnya.

b. Menunjukkan kemana dan dimana rekam medis seorang pasien disimpan, karena nomor

rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan

c. Mengetahui/mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis seluruh pasien.

d. Memudahkan komunikasi dengan bagian-bagian terkait.

Sistim pemberian nomor rekam medis yang digunakan yaitu:.

Sistim nomor unit (Unit Numbering System).

a) Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis kepada pasien rawat jalan, gawat

darurat maupun rawat inap. Pada kunjungan pertama kali, pasien akan diberi satu nomor

rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya dan rekam

medisnya tersimpan dalam satu folder dengan nomor yang sama. 20

b) Apabila seorang pasien memperoleh nomor ganda, maka yang menjadi patokan adalah

nomor yang memuat informasi terbanyak.

c) Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated records) yakni rekam medis yang

digabungkan menjadi satu dengan satu nomor rekam medis. Misalnya rekam medis

yang tebal akan dibuat beberapa volume. Misal volume 1, 2, 3 dan seterusnya. Bila

pasien akan berobat, maka yang dikeluarkan adalah volume terakhir kecuali atas

permintaan dokter, maka volume sebelumnya akan dikeluarkan.

B. FORMULIR RM

Dalam merancang formulir standar rekam medis harus memperhatikan informasi identitas

setiap formulir berisi : Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Tanggal lahir / Umur, Jenis

Kelamin, Klinik / Ruang.

Setiap formulir menggunakan kode formulir yang dikelompokkan atas yang dibagi atas :

1. Formulir Rawat jalan

a. Contoh : Ringkasan Rawat Jalan

Penulisannya : OPD 1/Rev..../RJ/200...

2. Formulir Rawat Inap

a. Contoh : Ringkasan rawat inap

Penulisannya : MR 02/Rev ..../RI/200.....

3. Formulir Rawat Darurat

a. Contoh : Ringkasan rawat darurat

Penulisannya : MR 01/Rev ..../IRD/200.....

4. Formulir Khusus

a. Contoh : lembaran kendali pelayanan

Penulisannya : MR KH /Rev... /200....

Jenis-jenis Formulir (beberapa Formulir dasar ada dalam lampiran)

1. Formulir rekam medis rawat jalan terdiri dari:

1. Pembatas masuk

2. Ringkasan riwayat klinik

Termasuk lembar skrining rawat jalan

3. Catatan Klinik

4. Lembar pemeriksaan laboratorium dan radiodiagnostik

5. Lembar salinan resep, dll

21

6. Lembaran konsultasi

2. Formulir rekam medis rawat inap:

a. Formulir dasar

1) Pembatas masuk

2) Ringkasan masuk dan keluar

(termasuk lembar persetujuan/penolakan rawat)

3) Lembar Dokumen Pengantar

4) Resume medis

5) Skrening paktor resiko pasien pulang

6) Anamnese penyakit

7) Catatan terintegrasi

8) Kontrol pemberian obat

9) Grafik suhu/nadi

10) Lembar skoring decubitus

11) Penilaian resiko jatuh

12) L Catatan perawat ( askep )

13) Lembar edukasi

14) Pemeriksaan radiodiagnostik dan Lembar Hasil pemeriksaan laboratorium

15) Lembar pelayanan rohani

16) embar konsultasi

17) lembar transfer pasien

18) Lembar Salinan resep

19) Kontrol pemakaian obat dan alkes

20) Ringkasan riwayat pulang/laporan kematian (resume)

21) Lembar kendali pelayanan

Note : Catatan Perkembangan dan catatan Nakes lainnya dapat disatukan menjadi

Catatan Perkembangan Pasien ( Integrated Progress Note)

b. Formulir khusus

1) Lembaran obstetrik

2) Catatan / Laporan persalinan

3) Indentifikasi Bayi baru lahir /

4) Laporan Kelahiran

5) Grafik nifas (ibu)

22

6) Partograft

7) Laporan pra dan pasca operasi

8) Formulir serah terima pasien pre dan post operasi

9) Persetujuan dan Laporan anestesi

10) Laporan pembedahan

11) Pengawasan khusus ICU

12) Persetujuan dan observasi pemberian darah PMI

13) Informed consent

14) Visum et Repertum

15) Formulir penunjang lainnya

B. PENCATATAN REKAM MEDIS

1. Ringkasan masuk/keluar

Ringkasan masuk/keluar merupakan lembaran paling depan pasien suatu rekam medis.

Lembaran ini berisi identitas pasien, cara penerimaan melalui, cara masuk dan petugas

yang mengirim serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan

sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit.

Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya meliputi hal sebagai berikut : nama

pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat dan

pekerjaan, Status perkawinan, keikutsertaan dalam asuransi lain, nama penanggung jawab

pembayaran dan alamatnya, hubungan dengan pasien, dokter pengirim dan alamatnya,

tanggal dan jam masuk, tanggal dan jam keluar, diagnosis sementara, jumlah sementara

hari perawatan, sebab keluar, ruang rawat pasien, kepala ruangan, diagnosis

akhir/persalinan, komplikasi/manifestasi, sebab kecelakaan (jika ada). Pembedahan/

tindakan khusus, oleh siapa, tandatangan, bayi lahir, matur/prematur, tunggal atau kembar,

urutan paritas, diagnosis/kelainan, kembali periksa/follow up, dikirim ke bagian apa, tanggal,

nama dan tanda tangan dokter penanggung jawab.

2. Pengisian ringkasan masuk/keluar

a. Nama pasien diisi: nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem penamaan

b. Nomor rekam medis diisi: nomor rekam medis pasien yang telah memiliki tempat dan

tanggal, diisi nama kota pasien lahir serta tanggal lahirnya

c. Alamat diisi: alamat lengkap dengan RT, RW, kecamatan dan nomor telepon

23

d. Usia diisi: tal lahir pasien

e. Jenis kelamin diisi: laki-laki atau perempuan

f. Status perkawinan diisi: S (sendiri), N (nikah), J (janda), D (duda), C (cerai), dll

g. Agama diisi: agama yang dianut pasien

h. Pekerjaan diisi: pekerjaan pasien (dewasa, orang tua (anak), dan suami (untuk

pasien ibu)

i. Alamat kantor diisi: alamat lengkap kantor pasien

j. Nama lengkap suami (sudah jelas)

k. Tempat/tanggal lahir suami diisi: diisi nama kota di mana suami/istri dilahirkan serta

tanggal lahir

l. Orang yang dihubungi diisi: nama orang yang menanggung biaya perawatan pasien

dan mudah dihubungi

m. Hubungan diisi: nama penanggung biaya dengan pasien misalnya: ayah, suami,

majikan, dlll

n. Dokter pengirim diisi: nama dokter yang mengirim pasien ke rumah sakit

o. Alamat diisi : alamat tempat tinggal dokter

p. Tanggal dan jam masuk diisi: tanggal dan jam masuk pasien di tempat pendaftaran

q. Tanggal dan jam keluar diisi : tanggal dan jam berapa pasien dipulangkan

r. Hari perawatan diisi : jumlah hari pasien menjalankan perawatan

s. Sebab keluar diisi : sebab keluar pasien

t. Ruang diisi : tempat di mana pasien dirawat

u. Kepala ruangan diisi: orang yang bertanggung jawab terhadap ruangan yang ditunjuk

pasien tersebut

v. Diagnosis akhir/persalinan diisi: diagnosis oleh dokter yang merawat

w. Komplikasi/manifestasi diisi apabila ada komplikasi

x. Kasus persalinan diisi: matur/prematur, tunggal/kembar dan parietas

y. Diagnosis/kelainan bayi baru lahir

z. Dokter penanggung jawab diisi: nama dokter dan tanda tangan serta tanggal

aa. Lembar periksa/follow up diisi tujuan, harus kemana dan tanggal berapa.

3. Lembar Catatan Perkembangan ( terintegrasi )

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan

ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai saat masuk, yang seterusnya ditambah

24

selama pasien dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar/meninggal. Khusus

pada lembar catatan perkembangan dokter harus mengisi sesuai dengan ketentuan

pencatatan dengan metode SOAP (Subject, Object, Assesment dan Planning) seperti dalam

contoh di bawah ini.

Contoh : SOAP untuk kasus Hypertensi dan infarc myocard

Subjektif

- Alasan datang ke RS Pasien datang ke RS untuk follow up

- Riwayat penyakit saat ini

Pasien sakit di dada, jatuh saat jalan membeli surat kabar, sakit dirasakan 10-15 menit kemudian

Tinjauan ulang thd sistem lain

Pasien tidak mengeluh lambung, usus dan urinary

Riwayat medis dulu Pasien mempunyai riwayat sakit COPD, dengan pengobatan Humibid, tagamet, senokot, nebulizer atrovent, albuterol, diazide dll

Riwayat keluarga Bapak sakit COPD dan DM

Ibu myocardial infarction

Riwayat sosial Pasien merokok

Objective

Tanda vital Tensi, BB, TB dll

Pemeriksaan fisik S/N/P, systolic, murmur in the precordium, abdomen, tak ada udem di kaki

Assesment

Tinjauan terhadap data penunjang

EKG, yang memperlihatkan atrial fibrillation rapid ventricular and positive new anterior wall infarction

Diagnosis Acute myocardial infarction with the evelation of troponin

Planning Treatment

Pasien masuk rawat

Pengobatan

Test penunjang

Discharge plan

Kontrol ulang

Hospitalization (Pasien kritis tapi stabil dalam perawatan intensif, evaluasi ulang besok)

25

Lembar catatan perkembangan dapat pula diisi oleh perawat/bidan. Ditizien dll ( petugas

kesehatan rumah sakit) digunakan untuk mencatat hasil pengamatan mereka terhadap pasien

dan pertolongan perawatan yang telah diberikan kepada pasien. Catatan ini memberikan

gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan, serta reaksi terhadap

tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antar perawat atau antar

perawat dengan dokter. Ada 5 (lima) kegunaan yaitu:

(1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter

Catatan penting hal-hal yang memberikan gambaran jelas tentang perkembangan

seorang pasien selama tidak dilihat dokter. Rencana pengobatan ditentukan

berdasarkan informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan

perawat yang ditulis secara seksama seorang dokter dapat mengikuti perkembangan

pasiennya, meskipun kunjungan hanya 1(satu) kali sehari.

(2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan

(3) Catatan perawat merupakan gambaran dari waktu ke waktu keadaan pasien yang dicatat

dan dijelaskan oleh individu perawat. Hal ini akan membantu dokter melihat

pengobatan yang telah diberikan untuk menghindari kekeliruan.

(4) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan

Catatan yang menggambarkan pelaksanaan pekerjaan seorang perawat sesuai

dengan instruksi dokter. Hal ini juga dokter dapat melihat hasil pekerjaan yang

diperintahkan untuk menentukan pengobatan selanjutnya. Untuk membuktikan secara

hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan

maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.

(5) Sebagai salah satu kelengkapan rekam medis

Berisi catatan pasien dimulai dari masuk ruang perawatan yang meliputi tanggal dan

jam, catatan tentang keadaan pasien, gejala yang tampak serta pengobatan yang

dilakukan. Catatan perawat/bidan harus memuat hasil observasi harian seorang

pasien.

5. Ringkasan Riwayat Klinik

Lembaran Ringkasan Riwayat Klinik menjadi lembaran pertama dari rekam medis rawat

jalan. Lembar ini berisi informasi tentang identitas pasien, unit/klinik yang dikunjungi,

26

diagnosis, nomor kode penyakit, catatan/lain-lain dan paraf dokter yang memeriksa. Data ini

harus diisi setiap kali kunjungan.

6. Lembar Poliklinik

Lembar ini berisi catatan hasil pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan oleh dokter

dengan rincian sebagai berikut: anamnesis dicatat oleh perawat, catatan pemeriksaan,

tindakan/terapi diisi oleh dokter yang memeriksa. Lembaran poliklinik dapat digunakan

beberapa kali kunjungan untuk mencatat setiap pemeriksaan pasien. Informasi yang

menyangkut identitas pasien direkam/dicatat oleh petugas rekam medis di tempat

pendaftaran pasien. Informasi tentang klinik yang dituju dan kode penyakit diisi oleh petugas

rekam medis. Diagnosis dan catatan lain diisi oleh dokter yang melayani pasien.

7. Lembar Konsultasi

Lembaran ini digunakan saat pasien dikonsultasikan ke dokter/klinik lain. Selain identitas

yang dicatat oleh petugas poliklinik, lembaran ini tercatat isi permintaaan konsul dan

jawaban konsul yang masing-masing disi oleh dokter.

8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi

Lembaran ini digunakan untuk merekatkan hasil pemeriksaan laboratorium yang disusun

secara kronologis berdasarkan tanggal awal dimulai dari paling bawah dan terus ke atas.

Begitu pula dengan hasil-hasil radiologi.

9. Salinan Resep

Lembar ini digunakan untuk merekatkan hasil salinan resep yang direkatkan secara urut dari

bawah ke atas. Perekatan dan penulisan identitas pasien pada lembar ini dilakukan oleh

perawat/petugas poliklinik.

10. Riwayat Poliklinik Berisi Informasi:

a. tanggal kunjungan

b. poliklinik yang melayani

c. diagnosis

d. tindakan yang diberikan

e. paraf dokter yang menangani

27

2. ISI REKAM MEDIS

Formulir dan cara pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan

Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 (terlampir).

1. Isi rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis rawat inap perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :


b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j. ringkasan pulang (discharge summary);

k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan;

l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien

28

kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Isi rekam medis pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :


b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

c. identitas pengantar pasien;

d. tanggal dan waktu;

e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. diagnosis;

h. pengobatan dan/atau tindakan;

i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan

rencana tindak lanjut;

j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan;

k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana

pelayanan kesehatan lain; dan

l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat

dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

3. BENTUK PENJEPIT REKAM MEDIS

Formulir rekam medis yang telah digunakan setelah pelayanan dan ditata tidak boleh

menggunakan stapler. Formulir-formulir tersebut disusun dengan menggunakan penjepit.

Bentuk penjepit yang digunakan dapat terbuat dari plastik, seng atau spiral. Sebaiknya

menggunakan bentuk plastik karena sangat mudah, tidak karatan, tidak merusak kertas (sobek)

dan harganya lebih murah dibanding bentuk penjepit spiral.

4. PEMBATAS REKAM MEDIS

Untuk memudahkan penataan rekam medis, sebaiknya menggunakan pembatas rekam

medis. Biasanya pembatas rekam medis digunakan lembaran karton (lebih tebal, dan lebih lebar

29

dari formulir rekam medis) dengan menggunakan warna khusus. Hal ini sangat membantu dan

memudahkan ketika akan mencari dan menggunakan lembar rekam medis.

5. SAMPUL REKAM MEDIS

Sampul rekam medis digunakan untuk melindungi isi rekam medis. Sampul rekam medis

menggunakan bahan karton yang lebih tebal untuk memudahkan ketika ditaruh dalam rak

penyimpanan. Bentuk dan ukuran sampul rekam medis lebih besar 1 (satu) cm dari isi rekam

medisnya. Disain sampul seperti terlampir:

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM FAISAL MAKASSAR

30

BERKAS REKAM MEDIS

NO.RM

NAMA :

UU.No 29 Tahun 2004 ( Pasal 47 ayat 2 )

Tentang Praktek Kedokteran FORMULIR BRM TIDAK BOLEH DI FOTO COPY

BAB IV

PROSEDUR DASAR REKAM MEDIS

31

JL. A. Pangerang Pettarani Telp. 0411 871942 – 853364Email : [email protected]

RAHASIA MEDIS

A. REGISTRASI DAN KIUP

1. Registrasi (Registration)

Pengumpulan data pasien pertama kali adalah saat melakukan registrasi, di rawat

jalan dan rawat inap, dan tanggung jawab ini hanya pada satu unit kerja. Apabila pasien

datang di ruang gawat darurat untuk dilakukan pemeriksaan atau tindakan, registrasi pasien

terjadi di bagian yang sama.

Proses registrasi adalah kegiatan melakukan pencatatan sebagai dasar informasi pasien

yang dibutuhkan, yaitu untuk identifikasi, pengobatan dan pembayaran pelayanan

kesehatan. Misalnya data demografi: nama, alamat, nomor telepon dan orang yang dapat

dihubungi saat gawat darurat, sistim pembayaran (perusahaan, asuransi).

Bagan 2. Pendaftaran Pasien

a. Registrasi Pasien Rawat Jalan

Prosedur Pendaftaran Rawat Jalan:

32

Pendaftaran pasien rawat jalan

Pendaftaran pasien Unit Gawat Darurat

Pendaftaran pasien rawat inap

Pendaftaran pasien Rawat Jalan

Penunjang Diagnostik

PENDAFTARAN PASIEN

a) Pasien baru mengambil nomor urut pendaftaran di tempat yang telah disediakan

b) Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru di tempat yang telah disediakan

c) Pasien duduk di ruang tunggu TPP, menunggu layanan pendaftaran.

(1) Berdasarkan daftar nomor urut, petugas akan memanggil pasien untuk

menanyakan keterangan yang diperlukan, lalu data pasien baru dan klinik

yang dituju diinput ke dalam aplikasi komputer.

(2) Petugas pendaftaran akan menuliskan / mencetak :

- Ringkasan riwayat klinik (RRK)

- Kartu pasien (emboss)

- Bukti layanan bagi pasien pasca bayar yang akan berobat

- Kuitansi yang akan diteruskan ke kasir yang ada di TPP bagi pasien yang

akan berobat

(3) Petugas pendaftran akan menyerahkan:

- Ringkasan riwayat klinik

- Kartu pasien

- Bukti layanan

d) Pasien dipersilahkan menuju ke klinik yang dikehendaki dengan menyerahkan

bukti layanan atau kuitansi kepada perawat/administrasi poliklinik.

e) Pasien dipersilahkan menuju kasir TPP untuk membayar biaya kartu pasien,

administrasi dan biaya konsul

b. Registrasi Pasien Rawat Inap

1) Pasien menuju ke tempat pendaftaran pasien rawat inap

2) Petugas akan mencari tempat tidur dengan cara mengkonfirmasi melalui telepon ke

ruang rawat yang diinginkan pasien.

3) Petugas menerima pasien yang akan dirawat inap dengan memberikan

informasi/penjelasan tentang fasilitas, tarif rawat inap, tata tertib selama pasien

dalam perawatan, hak dan kewajiban pasien, prosedur dan kebijakan yang berlaku

di sarana pelayanan kesehatan.

4) Petugas layanan informasi memberikan penjelasan umum berkaitan dengan

keadaan, kondisi dan tatatertib ruang rawat yang akan dipilih.

5) Setelah mendapat cukup informasi, pasien dan atau keluarganya menentukan

kelas rawat yang diinginkan.

6) Pasien dan atau keluarga mengisi surat pernyataan masuk rawat.

33

7) Petugas pendaftaran menginput data pasien rawat inap ke komputer melalui menu

pilihan aplikasi registrasi.

8) Petugas mencetak lembar ringkasan riwayat klinik (pasien baru) dan ringkasan

masuk dan keluar serta tracer (pasien lama)

9) Petugas mencari rekam medis pasien lama yang akan dirawat ke ruang penjajaran

rekam medis

10) Petugas membuat rekam medis yang akan dirawat inap dan menggabungkan

dengan rekam medis lama.

11) pasien dan atau keluarganya menandatangani persetujuan rawat inap pada lembar

hak kuasa yang disaksikan oleh petugas.

12) Petugas menyerahkan rekam medis pasien rawat inap kepada perawat UGD

c. Register Kegiatan Pelayanan RS

Registers merupakan daftar data secara kronologis. Registrasi manual mencakup

register masuk rawat dan keluar, register kamar operasi dan register kelahiran dan

kematian. Saat ini, informasi dikumpulkan secara otomatis. Sebagai dasar pembuatan

laporan di setiap unit kerja dibuat buku register yang berisi catatan tentang kegiatan

pelayanan yang telah dilakukan oleh unit kerja tersebut. Buku register yang ada di

sarana pelayanan kesehatan antara lain:

1) Pendaftaran pasien rawat jalan

2) Pendaftaran pasien rawat inap

3) Pelayanan pasien rawat jalan (poliklinik)

4) Pelayanan pasien rawat inap (bangsal)

5) Pelayanan gawat darurat

6) Pelayanan radiologi

7) Pelayanan Laboratorium

8) Pelayanan kamar bedah

9) Pelayanan kamar bersalin

10) Pelayanan bayi baru lahir, dll

Beberapa register pada intinya memuat data sebagai berikut:

1) Register pasien masuk dan keluar

34

a) Nomor rekam medis

b) Nama keluarga dan nama sendiri

c) Tgl lahir dan jenis kelamin

d) Alamat

e) Nama dokter

f) Ruang rawat

g) Keterangan pengantar/rujukan

h) Tanggal masuk

i) Tanggal keluar

j) Keadaan waktu keluar

k) Diagnosis akhir

2) Registrasi kamar operasi



c) Tgl lahir dan jenis kelamin

d) Alamat

e) Nama dokter

f) Ruang rawat

g) Tanggal dan jam dilakukan operasi

h) Diagnosis pra bedah

i) Tindakan/prosedur pembedahan

3) Registrasi bayi baru lahir



c) Alamat

d) Nama dokter

e) Ruang rawat

f) Tanggal dan jam lahir

g) Keadaan waktu keluar

h) Diagnosis akhir

i) Jenis persalinan, berat badan, tinggi badan bayi

j) Jenis kelamin

35

k) Dokter/bidan yang menolong persalinan (surat kelahiran)

4) Registrasi kematian

a) Nama keluarga dan nama pasien sendiri

b) Tgl lahir dan jenis kelamin

c) Alamat

d) Nama dokter

e) Ruang rawat

f) Penyebab kematian

g) Dokter yang tanda tangan (surat kematian)

2. Kartu Indeks Utama Pasien (Indexes)

Kartu indeks pasien adalah suatu alat untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap

pasien. Apabila seorang pasien tidak membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu

untuk mencari data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap

pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik berobat jalan maupun dirawat.

Kartu Indeks utama pasien adalah kartu tanda pengenal bagi setiap pasien yang berisi

data sosial. Kartu ini berfungsi sebagai katalog untuk mencari rekam medis pasien. KIUP

terbuat dari kartu berukuran 12,5 x 7,5 cm. KIUP ini dibuat saat pasien diterima sebagai

pasien baru, baik rawat jalan maupun rawat inap yang disimpan selamanya di sarana

pelayanan kesehatan. Dalam manajemen rekam medis, adanya KIUP sangat membantu

terselenggaranya manajemen yang baik dan benar.

Sehingga proses pengambilan nama atau nomor pasien dapat dilakukan dengan mudah dan

cepat.

Data pada KIUP terdiri dari :

Nama lengkap

Nomor rekam medis

Alamat

Nama Ibu

Nama ayah

Agama

Jenis kelamin

Diagnosis masuk

Status perkawinan

Tempat, tanggal lahir dan umur

Pekerjaan

Orang yang dapat dihubungi

Tanggal kunjungan klinik

Dokter lain

Hari perawatan

Status pasien keluar (H/M)

36

B. PROSEDUR REKAM MEDIS PASIEN KELUAR

Prosedur pasien pulang sangat penting diperhatikan oleh petugas rekam medis dan

menyakinkan rekam medis lengkap dan benar pada proses pemulangan. Prosedur pasien

pulang dimulai dari penerimaan rekam medis (hidup/meninggal). Rekam medis pasien pulang

atau meninggal harus dikirim ke unit rekam medis oleh petugas ruang rawat inap (bangsal) pada

hari pasien pulang/meninggal atau keesokan harinya. Di beberapa tempat petugas rekam medis

yang mengumpulkan rekam medis pasien pulang/meninggal pada waktu yang telah disepakati,

setiap hari. Cara ini membuat petugas rekam medis dan pusat pengumpulan menentukan waktu

yang tepat dan kesepakatan yang baik untuk kelancaran prosedur pasien pulang.

Beberapa rumah sakit mempunyai petugas pendaftaran yang bertanggung jawab

terhadap sensus harian dan menerima sensus harian dari ruang perawatan setiap hari.

Berdasarkan sensus harian, dapat dibuat daftar pasien pulang sebagai dasar penarikan rekam

medis dari ruang perawatan/bangsal.

Daftar pasien pulang ini membuat petugas bertanggung jawab terhadap prosedur pasien

pulang. Daftar ini meyakinkan bahwa semua rekam medis pasien pulang/meninggal sudah

kembali ke Unit Rekam Medis. Bila ada rekam medis yang terselip, petugas rekam medis harus

menghubungi petugas ruang perawatan/bangsal untuk mendapatkan kembali. Banyak terjadi

kegagalan dalam rekam medis terselip (missing medical record).

C. PROSEDUR KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Petugas rekam medis (clerk) yang menangani rekam medis pasien pulang/meninggal

meninjau ulang (check) setiap rekam medis untuk mendapat kepastian kelengkapan seluruh

formulir rekam medis pasien pulang/meninggal. Sebagai contoh, pasien operasi harus

dilengkapi dengan hasil operasi. Dalam rekam medis juga harus lengkap formulir-formulir

catatan perkembangan (progress note), formulir patologi, x-ray, catatan perawat, dan lain-lain,

termasuk ringkasan akhir yang dicatat oleh dokter yang memuat informasi darimana pasien

pulang dan pasien akan mendapat tindak lanjut.

Memilah formulir-formulir yang harus ada (hasil x-ray, patologi, dan formulir investigasi

lainnya). Dalam kasus pasien baru formulir dimasukkan dalam folder RM dengan klip atau

fastener dan nama pasien dan nomor RM harus tertulis dengan jelas dan di tempat yang benar

pada folder. Jika pasien lama dan sudah pernah dirawat, RM lama diambil dan formulir

admission ditambahkan di belakang pembatas.

37

Pastikan apakah dokter sudah melengkapi bagian paling bawah dari ringkasan masuk

dan keluar (front-sheet). Itu adalah keadaan utama yang harus didokumentasikan selama masa

perawatan di rumah sakit. Keadaan utama yang harus didefinisikan pada bagian ini adalah

klasifikasi. Di banyak tempat mengacu pada diagnosa utama (principle diagnosis), yang

didefinisikan sebagai diagnosa yang ditetapkan setelah dipelajari untuk masa perawatan pasien

di rumah sakit (atau selama dirawat di rumah sakit).

Pastikan apakah hasil operasi dan prosedur tindakan lainnya telah terdokumentasi, dan

dokter sudah menandatangani front-sheet. Tanda tangan dokter penting yang menunjukkan

bahwa dokter telah melengkapi rekam medis dan bertanggung jawab terhadap isinya.

D. RINGKASAN PASIEN KELUAR ( Resume )

Ringkasan adalah catatan riwayat singkat yang menjelaskan informasi penting tentang

penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatan. Ringkasan harus ditulis segera setelah

pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan sebagai berikut:

1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan

riwayat penyakit sekarang)

2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan pemeriksaan fisik (hasil

negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)

3. Apakah pengobatan medis maupun operasi diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi

dan konsultasi)

4. Bagaimana keadaan pasien saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,

mampu untuk bekerja)

5. Apakah anjuran pengobatan atas perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya,

tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)

Tujuan dibuatnya ringkasan untuk:

1. Kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguan

bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut dirawat kembali ke rumah sakit.

2. Sebagai bahan penilaian staf medik rumah sakit

3. Memenuhi permintaan dari badan-badan/institusi/instansi atau perorangan tentang

perawatan seorang pasien misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan

pimpinan)

38

4. Diberikan kepada asisten ahli yang memerlukan tembusan. Catatan tentang pasien yang

mereka rawat.

Tugas ini termasuk dalam fungsi dan tanggung jawab Unit Kerja Rekam Medis.

Pembuatan ringkasan medis oleh dokter atau praktisi kesehatan lainnya dengan menulis,

mengonsep dan atau mengetik langsung dalam komputer seperti riwayat klinis, pemeriksaan

fisik, laporan operasi, ringkasan keluar, laporan patologi dan radiologi dll. Ringkasan medis

dibuat setelah pasien pulang dan digunakan untuk ringkasan medik pasien selama dirawat dan

untuk keperluan pihak asuransi. Pembuatan ringkasan diuraikan menjadi 2 (dua) kelompok :

1. Pembuatan ringkasan untuk keperluan pihak luar

Pihak luar adalah perusahaan, pihak asuransi atau pihak lain yang membutuhkan ringkasan

medis

a. Biasanya ringkasan ini menggunakan format yang sudah ada di suatu sarana pelayanan

kesehatan, baik melalui formulir maupun format pada aplikasi komputer SIRS

b. format ringkasan yang diminta oleh pihak asuransi, sangat beragam bentuknya, namun

petugas rekam medis akan mengulang pengetikan pada format asuransi berdasarkan isi

ringkasan yang telah dibuat oleh dokter. Lembar format asuransi setelah diketik akan

dimintakan tanda tangan dokter terkait.

2. Pembuatan ringkasan untuk kelengkapan rekam medis

a. Setelah rekam medis selesai digunakan oleh ruang rawat, maka dalam waktu 2 x 24

jam rekam medis tersebut harus dikembalikan ke Unit Kerja Rekam Medis.

b. Petugas akan melakukan pemantauan kelengkapan rekam medis

c. Bila ringkasan medis belum ada, maka petugas akan memberitahukan kembali kepada

petugas administrasi ruangan

d. Ringkasan dibuatkan konsep, kemudian diketik oleh petugas rekam medis dan

selanjutnya ditandatangan.

e. Untuk ringkasan medis pasien meninggal diberikan waktu maksimal 14 hari melengkapi

ringkasan medisnya bagi dokter terkait

f. Petugas rekam medis akan membuat pengantar ringkasan medis yang akan dikirim

kepada dokter perujuk.

E. PENGUMPULAN DATA PASIEN RAWAT INAP

39

Isi rekam medis terkait dengan tujuan kegunaan informasi, menyebabkan formulirnya

didesain secara spesifik sedangkan struktur rekam medis terkait dengan bentuk (setting)

Penting untuk diperhatikan dalam mengisi rekam medis adalah dilaksanakannya

persyaratan pendokumentasian sesuai dengan rekaman yang dipilih.

1. Perakitan Rekam Medis Rawat Jalan terdiri dari lembar:

a. Sampul

b. Ringkasan riwayat klinik (RRK)

c. Pemeriksaan fisik

d. Poliklinik

e. Konsultasi

f. Klinik spesialis terdiri dari formulir pemeriksaan :

1) THT

2) Mata

3) interna

4) anak

5) bedah

6) neuro

7) Kulit

8) Kebidanan

9) Ginekologi

g. Laboratorium

h. Radiologi

i. Salinan resep

2. Perakitan Rekam Medis Rawat Inap

Penataan rekam medis rawat inap terbagi atas 4 (empat) kategori penyusunan dari mulai

formulir dasar sampai dengan kekhususan.

a. Kasus Ibu:

1) Sampul rekam medis

2) Riwayat perawatan

3) Ringkasan masuk/keluar

4) Pengantar rujukan

40

5) Observasi terintegrasi

6) Konsultasi

7) Pengawasan his (kontraksi uterus) atau patograf

8) Persalinan

9) Grafik pengawasan

10) Bayi baru lahir

11) Askep

12) Daftar pengobatan

13) Edukasi terintegrasi

14) Laboratorium

15) Radiologi

16) Salinan resep

17) Ringkasan pasien pulang

b. Kasus Bayi terdiri dari lembar:





5) Riwayat bayi baru lahir

6) Catatan perkembangan / observasi terintegrasi

7) Konsultasi

8) Grafik pengawasan khusus


10) Laboratorium

11) Radiologi

12) Salinan resep


c. Kasus Anak terdiri dari lembar:


2) Perawatan



41

5) Catatan perkembangan / observasi terintegrasi

6) Konsultasi

7) Askep



10) Laboratorium

11) Radiologi

12) Salinan resep


d. Kasus Bedah terdiri dari lembar:





5) Catatan perkembangan ( observasi terintegrasi )

6) Persetujuan tindakan medis/kedokteran (informed consent)

7) Pra/pasca bedah

8) Laporan operasi

9) Pengawasan/pemulihan anestesi

10) Catatan perkembangan

11) Konsultasi

12) Catatan perawat / askep



15) Laboratorium

16) Radiologi

17) Salinan resep

18) Patologi anatomi


F. KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN

42

Klasifikasi adalah pengelompokan ke dalam bentuk kode dengan menggunakan kode huruf

atau angka dan atau kombinasi huruf dan angka dalam rangka mewakili komponen data

penyakit.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode

dan selanjutnya diindeks agar memudahkan penyajian informasi untuk menunjang fungsi

perencanaan, manajemen dan riset di bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit bertujuan

untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang

mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia

menggunakan klasifikasi penyakit dengan ICD (International classification disease and health

problem) menggunakan kombinasi huruf dan angka (alpha numeric).Kecepatan dan ketepatan

koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis

tersebut yaitu:

- Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

- Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

- Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab

dokter (tenaga medis) yang bertanggung jawab. Penulisan diagnosis yang ada dalam rekam

medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan pada buku ICD-10. Melengkapi

prosedur pasien sebelum rekam medis disimpan ada dua hal penting yang harus dilaksanakan

adalah koding klinis dan pengumpulan data statistik kesehatan.

Koding klinis adalah prosedur penting yang harus diperhatikan dalam unit rekam medis.

Koding klinis adalah terjemahan penyakit, masalah-masalah yang terkait dan konsep prosedur

dari teks menjadi kode alphabet/numerik untuk penyimpanan, pengambilan kembali dan analisis

data kesehatan. Staff yang bertanggung jawab dalam pengkodean seharusnya mendapat

pelatihan resmi.

G. PROSEDUR PENGKODEAN KLINIK

43

Sebelum memproses kode, petugas rekam medis atau orang yang bertanggung jawab

terhadap koding sebaiknya memeriksa rekam medis untuk memastikan semua formulir tersedia

dan dokter telah melengkapi catatan. Langkah-langkah yang harus dilakukan sebagai berikut:

1. Tinjau ulang halaman depan untuk kelengkapan dan ketepatan, yaitu kondisi utama harus

tercatat di halaman depan dan dokter telah menandatangani pada kolom yang tersedia.

2. Membaca ringkasan keluar (jika seseorang telah menulis) untuk informasi yang

berhubungan dengan diagnosis.

3. Kepastian diagnosis yang didukung bukti dalam rekam medis seperti laporan patologi, X-ray,

dan lain-lain

4. Tinjauan catatan perkembangan

5. Memastikan rekam medis apa yang harus diuraikan untuk dikode.

6. Jika di rumah sakit telah menetapkan kode kasus cedera luar (external causes of injuries),

perlu diketahui kasus dan pemberian kode.

7. Jika semua diagnosis/cedera dikode, petugas rekam medis mengikuti prosedur yang sama.

Petugas pengkodean harus memastikan bahwa seluruh rekam medis pasien keluar

sudah tercatat diagnosa. Diagnosis dalam rekam medis telah diberi kode, kemudian dilakukan

pengumpulan data untuk kebutuhan statistik/laporan rumah sakit dan Kementerian Kesehatan.

H. INDEKS PENYAKIT DAN TINDAKAN

Indeksing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah ditulis

kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Dalam kartu

indeks tidak mencantumkan nama pasien.

a. Jenis indeks yang biasa dibuat:

a. Indeks pasien

b. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi

c. Indeks kematian, dst

Khususnya indeks penyakit (diagnosis) dan operasi mempunyai pengertian bahwa

indeks dan kode operasi adalah kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi

pasien yang berobat ke rumah sakit. Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah : nomor kode,

judul, nama bulan, tahun, nomor rekam medis, jenis kelamin dan umur pasien.

Untuk indeks operasi ditambah dengan nama dokter bedah, dokter anastesia, hari pre

op, post op, pasien meninggal/keluar (sembuh, cacat). Sedangkan untuk indeks penyakit

44

ditambah dengan diagnose lain, dokter lain, hari perawatan, tanggal keluar/meninggal serta

keadaan keluar (sembuh/cacat)

Kegunaan indeks adalah untuk memudahkan mengambil rekam medis tertentu guna

keperluan sebagai berikut:

- Mempelajari suatu penyakit terdahulu untuk memperoleh pengertian tentang

penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah kesehatan pada saat ini.

- Menguji teori-teori dan membandingkan data tentang penyakit/pengobatan dalam

rangka penyajian tulisan ilmiah.

- Menyajikan data dengan menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun

keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain

- Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit, survey kemampuan rumah

sakit

- Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau nama

operasinya

- Materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dan seterusnya

2. Cara penyimpanan indeks

Kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut. Secara periodik harus diamati untuk

nampak rapi, tulisan gampang dibaca, pengisian harus dengan tinta dan atau mesin ketik. Pada

akhir tahun, baris terakhir di bawahnya dibuat garis merah pada setiap kartu.

a. Indeks kematian

Informasi yang tetap dalam indeks kematian :

1) Nama pasien

2) Nomor rekam medis

3) Jenis kelamin

4) Umur

5) Kematian kurang dari satu jam post operasi

6) Dokter yang merawat

7) Hari perawatan

8) Wilayah

b. Kegunaan indeks kematian

1) Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga

45

2) Cara penyimpanan indeks kematian

3) Disusun menurut indeks kematian

I. PROSEDUR PENJAJARAN

1. Sistim penyimpanan

Sistim penyimpanan rekam medis yaitu sentralisasi. Sistim sentralisasi adalah suatu

sistim dimana rekam medis pasien rawat jalan disimpan menjadi satu dengan rekam medis

rawat inap. Sistim sentralisasi banyak digunakan di sarana pelayanan kesehatan, terutama

rumah sakit besar.

Penerapan sistim penyimpanan sentralisasi di banyak rumah sakit mempunyai

keuntungan dan kelemahan sebagai berikut:

1) Keuntungan

a. Rekam medis dapat disajikan secara lengkap dalam waktu singkat, sehingga

pelayanan pasien dapat dilakukan dengan cepat dan tepat.

b. Menghemat biaya formulir rekam medis dan ruang untuk penyimpanan.

c. Tata kerja dan peraturan mudah diseragamkan

d. Mudah diterapkan nomor unit

e. Mengurangi duplikasi pekerjaan dalam membuat, memelihara dan menyimpan

rekam medis

2) Kelemahan

a. Memerlukan banyak tenaga pengantar/pendistribusi rekam medis ke beberapa

klinik

b. Pengiriman rekam medis memerlukan waktu, karena jarak lokasi penyimpanan

dengan poliklinik cukup jauh

c. Letak poliklinik yang terpencar ke beberapa area dan gedung sangat

mempengaruhi pengiriman/pendistribusian rekam medis.

2. Cara (Sistim) Penjajaran

Cara penjajaran untuk penyimpanan rekam medis di rumah sakit tergantung pada

kebutuhan dan fasilitas yang tersedia sesuai kemampuan masing-masing. Sistem penjajaran

yang digunakan adalah :

a. Cara penjajaran nomor langsung (Straight Numerical Filing Sistym)

46

Cara penjajaran nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak

penyimpanan secara berurut sesuai dengan urutan nomornya. Rekam medis disimpan menurut

nomor langsung mulai nomor terkecil dan diakhiri dengan nomor tertinggi. Sebagai contoh : 542

kemudian diikuti dengan 543, selanjutnya 544 dst.

Dengan penyimpanan nomor langsung, petugas rekam medis bertanggung jawab untuk

penyimpanan (tergantung jumlah pekerjaan).

Contoh :

345 7650 91234 105997 234879

346 7651 91235 105998 234880

347 7652 91236 105999 234881

Dengan sistim ini petugas dengan mudah mengambil 50 rekam medis yang berurutan

dari rak pada waktu diminta untuk kepentingan penelitian/pendidikan maupun mengambil rekam

medis yang tidak aktif. Satu hal yang paling menguntungkan dari sistim ini adalah mudah

melatih petugas yang bertanggungjawab melakukan penyimpanan rekam medis.

Kelemahan dari sistim ini adalah pada saat penyimpanan rekam medis.

- Petugas harus memperhatikan seluruh nomor agar tidak mudah terjadi kekeliruan

menyimpan.

- Makin besar angka yang diperhatikan akan semakin besar kemungkinan membuat

kesalahan.

- Hal yang paling menyebabkan kesalahan tersebut adalah tertukarnya urutan nomor.

Misalnya rekam medis nomor 465424 tersimpan pada nomor 465524.

- Hambatan yang lebih serius dalam sistim ini adalah terjadinya pekerjaan paling

sibuk terkonsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis

dengan nomor terbaru.

- Beberapa petugas penyimpanan yang bekerja bersamaan, kemungkinansaling

menghalangi/berhimpitan satu sama lain secaratidak sengaja.

- Pengawasan kerapihan penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena tidak mungkin

memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak

penyimpanan tertentu.

3. Sortir (sebelum cara simpan)

Setiap ruang penyimpanan seharusnya mempunyai kumpulan pembatas untuk rekam

medis, biasanya disebut sortir. Rekam medis yang dikembalikan dari klinik rawat jalan (jika

47

rekam medis disimpan sentralisasi) akan dilengkapi setelah pasien rawat inap selesai

perawatan, harus disortir dalam rak tersendiri sehingga mudah ditemukan jika dibutuhkan.

4. Waktu Penyimpanan

Waktu penyimpanan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

269/Menkes/Per/III/2008, pasal 8 adalah

- lamanya penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)

tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

- Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana termaksud dalam ayat (1) dilampaui,

rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan

medik.

- Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik yang dimaksud dalam ayat (2) akan

disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dibuat ringkasan tersebut.

- Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang seperti yang dimaksud dalam ayat (1)

dan (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.

Sistem penyimpanan harus dipikirkan tentang data medis dan master data terkait dengan

rekam medis yang ada di sistem informasi rumah sakit (SIRS), tentang sistim back-up data dan

pemusnahan data. Hal ini harus disusun bersama dengan Bagian Teknologi Informasi rumah

sakit.

J. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS DAN PENGENDALIAN

1. Pengambilan Rekam Medis

Pengambilan rekam medis adalah pengeluaran/pencarian rekam medis dari rak

penyimpanan atau rekam medis dalam proses penyelesaian.

Prosedur pengambilan rekam medis :

a. Diketahui nomor rekam medis

1) Catat nomor rekam medis, nama pasien, nama peminjam dan tanggal pinjam pada

tracer

2) Masukkan tracer dalam lembar pengganti

48

3) Tujukan lokasi rak yang memuat kelompok angka pertama dari nomor rekam medis yang

akan dicari

4) Cari kedudukan saf sesuai kelompok angka kedua

5) Rekam medis dapat berada pada lokasi sesuai urutan nomor kelompok angka ketiga

6) Keluarkan rekam medis dimaksud dan tinggalkan lembar pengganti pada lokasi tempat

tersebut

7) Bila rekam medis tidak berada di lokasi, pencarian dapat dilakukan melalui aplikasi

komputer dengan melihat menu status pasien atau riwayat pasien yang akan

memberikan informasi ke mana pasien terakhir berobat dan lokasi penyimpanan terakhir

rekam medis. Misalnya rekam medis masih berada di urusan assembling, dalam proses:

konsep ringkasan, ketik ringkasan, tanda tangan ringkasan, proses koding atau rekam

medis masih berada di ruang perawatan.

b. Tidak diketahui nomor rekam medis

1) Cari nomor pada menu master header rekam medis atau master indeks utama pasien

(IUP) terutama bagi pasien lama yang tidak berkunjung.

2) Mencari dengan menggunakan nama pasien atau tanggal lahir pasien.

3) Prosedur pengeluaran rekam medis dari rak penyimpanan sama dengan di atas.

2. Sistem Jejak (Out Guide)

a. Sistem Pengambilan dan pelacakan (tracking)

Petunjuk dalam sistem pelacakan yang digunakan untuk rekam medis biasanya dibuat

berwarna dengan bahan vinil/plastik dengan ukuran ½ folder dan ditempatkan di mana rekam

medis diambil atau dipindahkan dari lokasi arsip. Dengan sistem komputerisasi otomatis sangat

memudahkan mencari lokasi rekam medis berada/keluar dan tertera tanggal, waktu, lokasi

berkas. Bagian Rekam Medis harus membuat kebijakan dan prosedur dalam penggunaan

sistem jejak. Sistem ini dapat diaudit untuk rekam medis yang kembali sesuai waktunya.

b. Pemasangan tracer

Setiap rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan akan diganti dengan tracer. Tracer dibuat

sebagai petunjuk bila rekam medis kembali sehingga memudahkan untuk menyimpan kembali.

Ukuran tracer ukuran 10 x 20 cm berwarna dan terbuat dari karton atau sebaiknya formika.

Tracer sebagai out guide dalam sistem penyimpanan. Namun beberapa rumah sakit sudah

49

memiliki sistem out guide atau kendali rekam medis melalui pencatatan komputerisasi rekam

medis dalam aplikasi status pasien.

Setiap rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan kemungkinan adalah :

1) Dikirim ke poliklinik, karena pasiennya berobat

2) Digunakan di ruang rawat inap karena pasien dirawat

3) Disimpan untuk keperluan pembuatan ringkasan/jawaban konsul/surat keterangan atau

pengantar rujukan

4) Digunakan untuk riset

Setiap rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan, harus dipasang lembar

outguide/tracer, sebagai alat pengganti rekam medis yang keluar.

3. Distribusi Rekam Medis

Layanan distribusi rekam medis merupakan proses penyampaian rekam medis dari unit

penyimpanan ke unit pelayanan yang membutuhkan kecepatan, ketepatan dan kelengkapan

layanan.

a. Faktor yang mempengaruhi layanan transportasi

1) Jarak antar unit pelayanan dengan unit penyimpanan rekam medis

2) Kecepatan pencarian rekam medis

3) Jumlah rekam medis yang didistribusi

4) Jumlah unit pelayanan yang dilayani

5) Petugas yang melakukan pekerjaan distribusi

b. Prosedur distribusi rekam medis

1) Rekam medis diterima dari unit penyimpanan

2) Cocokan rekam medis yang diterima pada lembar tracer rekam medis yang akan

didistribusi

3) Lakukan sortir per klinik pada rak sortir rekam medis

4) Sampaikan/hantarkan rekam medis ke poliklinik

5) Tracer yang tercantum pada masing-masing rekam medis dibuatkan jam terkirim dan

disampaikan kepada petugas monitoring untuk dilakukan pencatatan pengiriman.

50

c. Pengembalian rekam medis

Unit kerja rekam medis merupakan unit pelayanan yang mempunyai wewenang untuk

mengelola rekam medis. Peminjaman dan pemanfaatan rekam medis oleh pihak ketiga wajib

dikembalikan sesuai prosedur pengembalian sebagai berikut:

1) Selesai kunjungan poliklinik semua rekam medis harus dikembalikan ke unit kerja rekam

medis tanpa kecuali

2) Tidak dibenarkan menyimpan rekam medis baik milik pasien, milik pribadi maupun

keluarganya

3) Keterlambatan pengembalian rekam medis menjadi tanggung jawab peminjam

4) Rekam medis rawat inap segera dikembalikan ke unit kerja rekam medis paling lambat 2 x

24 jam (2 hari) terhitung sejak pasien dinyatakan keluar rumah sakit

5) Ketidaktepatan pengembalian rekam medis menjadi tanggung jawab ruang rawat terkait

6) Petugas rekam medis berhak menanyakan rekam medis yang belum dikembalikan.

K. KESALAHAN LETAK REKAM MEDIS

Kesalahan letak rekam medis akan mengakibatkan keterlambatan pelayanan pasien.

Oleh karena itu ketentuan untuk selalu memantau penempatan yang pasti bahwa rekam medis

tidak salah letak, petugas harus:

1. Mencari transposisi angka, misalnya 13-12-34 mungkin di 13-12-43 atau 12-13-34

2. Mencari kesalahan letak di bawah nomor yang hampir sama seperti 3 di bawah 5 atau 8

terhadap yang berlawanan atau 7 atau 8 di bawah 9

3. Lihat kembali nomor yang pasti seperti 584 atau 585 atau kombinasi yang sama ke bawah

4. Lihat kembali transposisi nomor pertama dan terakhir

5. Lihat kembali rekam medis sebelum dan sesudah diperlukan

6. Lihat kembali rak di atas dan di bawah, lokasi rekam medis baru disimpan

Setiap bulan ruang rekam medis harus dikontrol ulang untuk memastikan:

1. Semua rekam medis berada di tempatnya

2. Tidak ada debu pada rak (termasuk di atas rak) dan

3. Lantai bersih

51

L. REKAM MEDIS INAKTIF

Perencanaan pengelolaan rekam medis inaktif penting diperhatikan. Unit kerja rekam

medis harus mengetahui berapa volume rekam medis inaktif (in active records). Ruangan

penyimpanan rekam medis inaktif harus tersedia agar dapat dengan mudah diambil apabila

dibutuhkan. Pedoman menentukan rekam medis aktif atau inaktif adalah besarnya ruangan

yang tersedia untuk menyimpan rekam medis. Rekam medis aktif disimpan 5 (lima) tahun.

1. Pemasangan stiker tahun kunjungan

Pemasangan stiker berguna bagi proses penyusutan dan pemusnahan. Petugas rekam

medis dapat melihat langsung rekam medis yang aktif atau inaktif. Pemasangan stiker tahun

kunjungan ditempatkan pada posisi setelah kanan bawah garis warna pada sampul (folder)

rekam medis dengan ketentuan sebagai berikut.

a. Bahan terbuat dari kertas scotlight

b. Ukuran 1 x 3 cm

c. Stiker tahunan berubah warna tiap tahun

d. Dipasang sekali setahun pada sampul (folder) rekam medis, yaitu kunjungan pertama

pada tahun dimaksud.

e. Pasien yang tidak pernah berkunjung, stiker pada sampul (folder) rekam medis tidak

dipasang.

f. Rekam medis dinyatakan aktif kembali setelah lama tidak berkunjung ditandai dengan

pemasangan stiker baru sesuai dengan tahun kunjungan.

2. Pemilahan rekam medis (culling medical recods)

Pemilahan rekam medis yang tidak digunakan dalam jangka waktu tertentu, dapat

dipindahkan dari tempat penyimpanan aktif ke penyimpanan inaktif. Kegiatan ini disebut

pembersihan (purging).

Setiap tahun kehadiran pasien diberi tanda pada sampul rekam medis pasien dengan

tanda cross atau coret sesuai tahun kunjungan. Sebagai contoh seorang pasien datang pada

tahun 2013 dicoret pada angka tersebut yang menandakan bahwa ia hadir pada periode itu.

Kebijakan penyimpanan rekam medis adalah 5 (lima) tahun setelah kunjungan terakhir mulai

dilakukan pemilahan (culling) dan dipindahkan ke rak inaktif. Artinya petugas tidak perlu

membuka rekam medis hanya untuk melihat tahun kunjungan.

52

Pemilahan (culling) sebaiknya dilakukan setiap tahun, bahkan pemilahan (culling)

dilakukan tiap tahun pada bulan yang sama. Program pemilahan (culling) setiap tahun menjadi

tugas rutin bagian penyimpanan.

53

BAB V

STATISTIK DAN PELAPORAN RUMAH SAKIT

A. PENGERTIAN

Kata statistik dapat diartikan dalam berbagai pengertian antara lain adalah gambaran

suatu keadaan yang dituangkan dalam angka. Angka dapat diperoleh dari laporan, penelitian

atau sumber rekam medis. Statistik dapat diartikan sebagai hasil dari perhitungan seperti rata-

rata, median, standar deviasi dan lain-lain.

Statistik dibedakan berdasarkan ukuran data. Bila data diperoleh dari keseluruhan subjek

misalnya, data seluruh pasien rumah sakit atau data seluruh penduduk dapat disimpulkan

sebagai populasi yang disebut sebagai parameter, namun apabila diambil sebagian saja dapat

disebut sebagai contoh atau sampel.

Data yang dikumpulkan dari hasil penggambaran (to discribe) disebut sebagai statistik

diskriptif, sementara prosedur statistik yang digunakan untuk menggambarkan data populasi

berdasarkan hasil ukur terhadap data sampel disebut statistik inferensial.

Guna statistik untuk melakukan penelitian, baik ketika merancang, mengumpulkan data

dan menganalisa sampai pada interpretasi dan presentasi. Statistik rawat inap digunakan untuk

membandingkan kinerja saat ini dengan waktu lalu dirawat inap atau rawat jalan.

B. PERHITUNGAN INDIKATOR

Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang dikumpulkan setiap hari dari

pasien rawat inap dan rawat jalan. Data tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien

setiap hari, minggu, bulan, dan lain lain. Informasi dari statistik rumah sakit digunakan untuk

perencanaan, memantau pendapatan dan pengeluaran dari pasien oleh pihak manajemen

rumah sakit.

Pengumpulan data di rumah sakit mempunyai beberapa istilah yang telah dikembangkan,

seperti:

54

1. Hospital patient

Seorang individu yang mendapatkan pelayanan medis RS

2. Hospital inpatient

Seorang pasien yang telah mendapatkan pelayanan, rumah sakit, berupa menginap,

perawatan, pengobatan dan umumnya pasien tersebut telah menginap minimal 1(satu)

malam.

3. Hospital Newborn Inpatient

Bayi yang dilahirkan di rumah sakit. Umumnya bayi baru lahir ini dihitung terpisah karena

mereka mendapatkan layanan yang berbeda.

4. Inpatient Hospitalization

Periode dalam kehidupan pasien yang ketika dirawat di satu rumah sakit terus menerus,

tidak terputus kecuali cuti perawatan.

5. Inpatient Admission

Prosedur penerimaan untuk pasien menginap di rumah sakit termasuk ruangan, perawatan

dimana pasien menginap

6. Inpatient Discharge

Akhir dari periode pasien menginap sampai keluar dari rumah sakit, setelah disetujui oleh

rumah sakit bersama dokter yang merawat, untuk melanjutkan konsultasi pengobatannya,

dirujuk ke rumah sakit lain atau meninggal.

7. Hospital outpatient

Pasien rumah sakit yang mendapatkan layanan di satu atau lebih dari rumah sakit, ketika

tidak dirawat atau dalam “home care patient”. Seorang pasien rawat jalan dapat

diklasifikasikan pada pasien yang datang ke unit gawat darurat atau ke klinik.

C. PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data diperoleh dari sistem pencatatan data pasien yang dilakukan oleh

petugas rekam medis melalui register pendaftaran dan sensus harian yang secara konsisten

dibuat rekapitulasinya untuk periode mingguan atau bulanan. Sensus harian pasien rawat inap

55

sangat penting oleh karena sensus ini menggambarkan kegiatan pelayanan 24 jam dengan data

pasien masuk dan keluar.

Pencatatan oleh unit lain juga menggunakan register di tiap-tiap unit kerja, yang setiap

tanggal 10 bulan berikut harus terkumpul atau dikirim ke unit kerja rekam medis.

1. Register

Register (registers) merupakan daftar data secara kronologis. Registrasi manual mencakup

register masuk rawat dan keluar, register kamar operasi dan register kelahiran dan kematian.

Saat ini, informasi dikumpulkan secara otomatis. Sebagai dasar pembuatan laporan di setiap

unit kerja dibuat buku register yang berisi catatan tentang kegiatan pelayanan yang telah

dilakukan oleh unit kerja tersebut. Buku register yang ada di sarana pelayanan kesehatan antara

lain:

a. Pendaftaran pasien rawat jalan

b. Pendaftaran pasien rawat inap

c. Pelayanan pasien rawat jalan

d. Pelayanan pasien rawat inap

e. Pelayanan gawat darurat

f. Pelayanan radiologi

g. Pelayanan laboratorium

h. Pelayanan kamar bedah

i. Pelayanan kamar bersalin

j. Pelayanan bayi baru lahir, dll

2. Data Sensus Pasien Rawat Inap

Data sensus harian merupakan data yang harus dikumpulkan setiap hari dan merupakan

aktifitas pasien selama 24 jam dengan perhitungan yang dimulai dari jam 00.00 sampai dengan

24.00 setiap harinya, termasuk pada pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama.

Dalam sensus ini, bayi dihitung terpisah dari pasien dewasa dan anak-anak.

Nilai rata-rata sensus harian adalah rata-rata jumlah pasien yang dirawat selama satu

periode tertentu.

56

Sensus harian bayi baru lahir secara umum dihitung terpisah dari sensus harian dewasa

yang digabung dengan anak-anak, sehingga rata-rata sensus harian anak ditambah dewasa

lebih besar dari rata-rata sensus harian bayi baru lahir.

Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut)

Rata - rata harian dari sensus pasien rawat inap

Total dari jumlah hari rawat dalam satu periode

Total dari jumlah hari untuk periode yang sama

Rata - rata harian dari sensus pasien rawat inap untuk dewasa dan anak

Total dari jumlah hari rawat untuk dewasa dan anak dalam satu periode


Rata - rata harian dari sensus pasien rawat inap untuk bayi baru lahir

Total dari jumlah hari rawat untuk bayi baru lahir dalam satu periode


3. LAPORAN INTERNAL

Laporan ini dibuat untuk memenuhi kebutuhan internal rumah sakit yang terdiri dari

beberapa indikator laporan bulanan meliputi:

a. Laporan indikator pelayanan rumah sakit

1) Jumlah pasien masuk

2) Jumlah pasien keluar

3) Jumlah hari perawatan

4) Jumlah lamanya pasien dirawat

5) Jumlah tempat tidur siap pakai

6) Tingkat pemanfaatan tempat tidur (bed occupancy rate)

7) Rata-rata lama hari rawat (average lenght of stay)

8) Frekuensi pemakaian tempat tidur (bed turn over)

9) Periode lamanya waktu kosong tempat tidur (turn over interval)

10) Angka kematian (bayi lahir, bayi rujukan, anak, dan ibu)

11) Angka kematian kasar (gross death rate)

12) Angka kematian bersih (net death rate)

57

b. Laporan pelayanan kegiatan diperinci atas jenis ruang rawat inap dan kelas perawatan

a.l:

1) Interna

2) kebidanan

3) perinatologi

4) anak

5) bedah

6) gynecology

7) neurologi

8) THT. Mata, Kulkel dan Jiwa

9) ICU

c. Laporan kunjungan rawat diperinci atas masing-masing klinik

d. Laporan kunjungan dan kegiatan UGD

e. Isian tempat tidur pasien rawat inap (inpatient bed occupancy rate)

Indikator rumah sakit lainnya adalah isian tempat tidur pasien rawat inap atau bed

occupancy rate (BOR), yang merupakan persentase dari penggunaan tempat tidur yang tersedia

pada satu periode waktu tertentu. Biasanya semakin besar BOR akan bertambah pemasukan

dari rumah sakit. Contoh dari 80 pasien yang mengisi 121 tempat tidur pada satu hari, maka

BORnya adalah 80/121 x 100% atau 66.1 %.

Jumlah hari perawatan RS

BOR : ---------------------------------------------- X 100%

Jumlah TT X Jumlah hari dalam satu periode

Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60 - 85 %


Isian tempat tidur pasien rawat inap

Total dari jumlah pasien yang dirawat dalam satu periode x 100

Total dari jumlah maksimum tempat tidur pasien yang dapat dirawat pada periode yang sama

58

Isian tempat tidur pasien rawat inap untuk dewasa dan anak

Total dari jumlah pasien yang dirawat dalam satu periode untuk dewasa dan anak x 100

Total dari jumlah maksimum tempat tidur pasien dewasa dan anak yang dapat dirawat pada periode yang sama

Isian tempat tidur pasien rawat inap untuk bayi baru lahir

Total dari jumlah pasien yang dirawat dalam satu periode untuk bayi baru lahir x 100

Total dari jumlah maksimum tempat tidur bayi baru lahir yang dapat dirawat pada periode yang sama

f. Lama hari rawat (length of stay)

Lama hari rawat yang dihitung dari setiap pasien masuk inap sampai hari keluar dari

rumah sakit. Dapat dihitung dengan mengurangi tanggal pasien tersebut keluar dengan tanggal

pasien itu masuk, bila ada pada periode/bulan yang sama. Misalkan masuk tanggal 5 Mei dan

keluar pada tanggal 8 Mei, maka lama hari rawat adalah (8-5) atau 3 hari. Tetapi bila tidak pada

bulan yang sama, maka perlu adanya penyesuaian, misalkan masuk tanggal 28 Mei dan keluar

tanggal 6 Juni, maka perhitungannya adalah (31 (Mei) – 28 (Mei)) + 6 menjadi 9 hari. Dan bila

pasien masuk dan keluar pada hari yang sama, lama hari rawatnya adalah 1 hari.

Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai jumlah hari rawat yang didapat pada

pasien, sampai pasien keluar atau meninggal. Rata-rata lama hari rawat adalah total dari lama

hari rawat pasien dalam satu periode tertentu dibagi dengan jumlah pasien yang keluar pada

periode yang sama. Sama seperti dengan BOR dan sensus, bayi baru lahir juga dihitung

terpisah dengan anak dan dewasa.

Jumlah lama Rawat

AVLOS : ---------------------------------------------

Jumlah pasien keluar ( hidup + mati )

Secara umum nilai Avlos yang ideal adalah 6 – 9 hari


Rata-rata lama hari rawatTotal lama hari rawat dalam satu periode

Total dari jumlah pasien yang keluar (termasuk yang mati) untuk periode yang

59

x 100%

sama

Rata-rata lama hari rawat untuk dewasa dan anak

Total lama hari rawat untuk dewasa dan anak dalam satu periode

Total dari jumlah dewasa+anak-anak yang keluar (termasuk yang mati) untuk periode yang sama

Rata-rata lama hari rawat untuk bayi baru lahir

Total lama hari rawat untuk bayi baru lahir dalam satu periode

Total dari jumlah bayi baru lahir yang keluar (termasuk yang mati) untuk periode yang sama

g. Angka kematian di rumah sakit

Hitungan rata-rata untuk kematian didasari pada jumlah pasien yang keluar, hidup atau

meninggal, yang merupakan akhir dari periode perawatan. Angka kematian dibedakan

kematian secara keseluruhan atau Gross Death Rate. Kematian yang telah disesuaikan dengan

lebih dari 48 jam perawatan disebut sebagai Net Death Rate. Kematian bayi baru lahir atau yang

disebut dengan Newborn Death Rate, kematian bayi lahir mati atau Fetal Death Rat. Kematian

atas ibu melahirkan atau kematiannya yang berhubungan dengan melahirkan atau selama masa

kehamilan, disebut Maternal Death Rate.

1) Angka Kematian Secara Keseluruhan (Gross Death Rate)

Dasar perhitungan dari kematian kasar rumah sakit merupakan gambaran mutu pelayanan

di rumah sakit. Perhitungannya didapati dengan cara:

GDR = pasien meninggal termasuk bayi baru lahir dalam satu periode tertentu

pasien keluar (dewasa+anak, bayi baru lahir meninggal) pada waktu yang sama

60

x 100 %

Angka Kematian di atas 48 jam (Net Death Rate)

Adalah rata-rata kematian yang telah disesuaikan dengan menghitung kematian yang hanya

di atas 48 jam (dihitung apakah dewasa+anak-anak+bayi baru lahir). Alasan mengapa kematian

dibawah 48 jam tidak masuk pada perhitungan Net Death Rate, karena waktu tersebut tidak

cukup untuk mengukur pelayanan dari Rumah Sakit, walaupun dengan semakin canggih

peralatan, kematian dibawah 48 jam dapat ditekan. Karenanya ada beberapa pendapat

mengatakan kematian dibawah 48 jam tidak terlalu berarti sebagai indikator dari angka kematian

rumah sakit. Angka kematian > 48 jam setelah dirawat inap untuk tiap-tiap 1000 penderita

keluar. Indikator ini dapat memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit

Perhitungannya adalah:

NDR = kematian pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir > 48 jam dalam satu periode waktu tertentu

pasien yang keluar (dewasa+anak, bayi baru lahir yang mati) pada waktu yang sama

2) Newborn Death Rate

Merupakan kematian yang dihitung terpisah. Bayi baru lahir termasuk bayi yang lahir hidup

kemudian meninggal. Kematian bayi baru lahir ini adalah jumlah bayi baru lahir yang mati dibagi

dengan jumlah bayi yang keluar (mati dan hidup) pada periode yang sama. Pada Newborn

Death Rate bayi harus bayi lahir hidup.

Keadaan di mana bayi lahir meninggal atau stillborn, maka bayi ini tidak masuk dalam

perhitungan Gross Death Rate, Net Death Rate atau Newborn Death Rate. Keadaan dimana

bayi lahir mati, dimasukan kedalam Fetal Death Rate. Kelahiran mati dapat disebabkan gagal

bernafas, gangguan jantung, terlilit tali pusar atau otot yang lemah.

h. Angka infeksi di rumah sakit

Umumnya angka kesakitan untuk rumah sakit berhubungan dengan infeksi di rumah

sakit atau dikenal sebagai nosocomial infections. Rumah sakit haruslah memantau terus

menerus kejadian/jumlah infeksi yang muncul dari perawatan pasien. Infeksi yang muncul

tersebut dapat mengganggu perawatan utama bahkan dapat berkibat pada kematian. JCAHO

(Joint Commission Accreditation of Health Care Organization) mensyaratkan rumah sakit untuk

mengikuti prosedur dan melaporkan segala macam infeksi.

61

X 100 %

i. Angka infeksi nosokomial (nosocomial infection rates)

Angka infeksi nosokomial adalah angka kejadian infeksi yang terjadi di rumah sakit.

Disajikan dalam bentuk prosentase yang diukur dari angka kejadian infeksi di rumah sakit atau

pada unit khusus. Idealnya tidak boleh terjadi infeksi di rumah sakit.

Cara perhitungannya adalah:

angka infeksi nosokomial dalam satu periode

pasien keluar, termasuk yang meninggal dalam periode yang sama

j. Grafik Barber Johnson

Evaluasi pelaksanaan pelayanan di rumah sakit biasanya menggunakan alat yang dapat

mengukur tingkat efisiensi pemanfaatan terhadap sarana rumah sakit.

Pengertian efisiensi selalu dikaitkan dengan pengertian selisih antara input sumber daya

(tenaga, alat, dana, metode) dan output yang dihasilkan. Dalam statistik rumah sakit, akan

mendapat data tentang hari pelayanan perawatan (inservice day) yang kemudian diolah menjadi

statistik penggunaan tempat tidur yang antara lain dikenal dengan BOR

Beberapa indikator yang cukup tajam untuk menilai tingkat efisiensi di rumah sakit adalah

dengan grafik Barber Johnson yang menggunakan 4 (empat) indikator yang terdiri dari :

– Bed Occupancy Rate (BOR)

– Average Length Of Stay (AvLOS)

– Turn over Interval (TOI) dan

– Bed Turn Over (BTO)

Data yang dikumpulkan selama 1 (satu) tahun atau rata-rata dalam setahun dan diolah oleh unit

kerja rekam medis, mempunyai 3 (tiga) data untuk menurunkan atau mendapatkan 4 (empat)

indakator tersebut di atas yakni :

– Jumlah tempat tidur tersedia (A)

– Rata-rata tempat tidur terisi (O)

– Jumlah pasien keluar hidup meninggal (D)

Dari data di atas, maka AvLOS ( L) dapat dihitung sebagai berikut :

62

Angka setahun yang merupakan/menunjukkan rata-rata lamanya seorang dirawat dan

menggunakan sebuah tempat tidur : L = O x 365/D

TOI (Turn Over Interval) = T, rata-rata jumlah hari sebuah tempat tidur tidak terisi, yaitu

selang waktu antara sebuah tempat tidur ditinggalkan seorang pasien sampai dengan saat

ditempati lagi oleh pasien yang berikutnya: T = ( A – O) x 365/D

BOR ( Bed Occupancy Rate ) = P, Angka yang menunjukkan prosentase tempat tidur yang

digunakan dalam 1 tahun : P = O x 100/A

BTO (Bed Turn Over) = B, angka yang menunjukkan tingkat penggunaan tempat tidur

selama satu tahun, yaitu rata-rata jumlah pasien yang menggunakan setiap tempat tidur

dalam tahun yang bersangkutan: B = D/A

Grafik Barber Johnson memberi tanda/makna bahwa:

Makin dekat grafik dengan sumbu Y ordinat, BOR semakin tinggi

Makin dekat grafik BTO dengan titik sumbu, maka pasien keluar per tempat tidur makin

tinggi jumlahnya

Rata-rata tenggang perputaran TOI tetap, LOS berkurang, BOR akan menurun

Grafik Barber Johnson, mempunyai daerah efisien yang dibatasi dengan :

– TOI berkisar = 1 – 3 hari

– BOR berkisar = 75 – 80 %

– LOS berkisar = 3 – 12 hari

– BTO berkisar = 30 pasien/ kali

Kegunaan Grafik Barber Johnson adalah :

Memonitor kegiatan dan perbandingan dalam kurun waktu tertentu

Perkembangan kegiatan rumah sakit dalam beberapa tahun dapat dilihat dalam satu grafik

Perbandingan kegiatan antar rumah sakit atau antar ruang rawat di dalam rumah sakit

Menilai akibat perubahan kebijaksanaan

Mengecek kesalahan laporan

Apabila laporan LOS, TOI, BOR, BTO setelah digambarkan dalam grafik Barber Johnson,

garis keempat parameter ini ketemu dalam satu titik adalah benar.

4. LAPORAN EKSTERNAL63

Sesuai ketentuan yang berlaku pada sistem pelaporan rumah sakit tentang jenis-jenis

laporan terdiri dari:

a) Data dasar rumah sakit (RL1)

b) Data ketenagaan rumah sakit (RL2)

c) Data kegiatan rumah sakit (RL3)

d) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL4a)

e) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL4b)

f) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap surveilans terpadu (RL2a1)

g) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan surveilans terpadu (RL 2b1)

h) Data status imunisasi (RL2c)

i) Data kegiatan rawat jalan dan 10 besar penyakit rumah sakit (RL5)

Tata cara membuat laporan eksternal mengacu pada buku pengisian, pengolahan dan

penyajian data rumah sakit Direktorat Bina Pelayanan Medis Kementrian Kesehatan R.I.

D. SURVEILANCE PENYAKIT

Pencatatan untuk pelaporan data penyakit yang termasuk dalam program surveilans adalah

melihat dari kasus penyakit atau masalah-masalah kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi

terjadinya peningkatan dan penularan penyakit dilakukan dengan mengidentifikasi dari semua

kasus sebagai berikut:

a) Acute flaccid paralysis (AFP)

b) Morbili (campak)

c) Dengue hemorragic fever (demam berdarah dengue)

d) Diptheri

e) Filariasis

f) Gastro enteritis dehydrasi

g) Hepatitis

h) Leptospirosis

i) Malaria

j) Tetanus neonatorum

k) Typhoid

64

l) Pneumonia

m) Pertusis

Pelaporan data penyakit atau masalah kesehatan tersebut menggunakan formulir yang

sudah ditetapkan dan dikirimkan secara terus menerus tiap 24 jam ke Direktorat Jenderal

Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan,

melalui Dinas Kesehatan wilayah setempat.

BAB VI

65

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan pengobatan yang

sempurna kepada pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien gawat darurat. Pimpinan rumah

sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam

medis milik rumah sakit yang harus dipelihara karena berguna bagi pasien, dokter perawat

maupun rumah sakit.

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi

yang terkandung dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau

pemalsuan data atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang.

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan bertanggung jawab atas pengelolaan rekam medis

yang profesional dengan selalu memonitor kelengkapan pengisian, mengusahakan agar

penatalaksanaan rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar

yang berlaku, serta menganalisis rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif dalam rangka

memberikan masukan bagi pengendalian mutu layanan medis.

Rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis

terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam

rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Rekam

medis harus berisi data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui

bagaimana pengobatan, perawatan dan tindakan yang diberikan kepada pasien serta konsulen

dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang

bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur

yang telah dilaksanakan.

66

1. Tanggung jawab dokter yang merawat

Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada dokter

yang merawat. Dokter yang merawat bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran

isi rekam medis.

Pencatatan beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan

ringkasan keluar (ringkasan pulang) kemungkinan bisa didelegasikan pada coasisten,

asisten ahli dan dokter lainnya.

Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari, dikoreksi dan

ditandatangani oleh doter yang merawat. Saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf

dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung jawab utama dari isi

rekam medis tetap berada pada dokter yang merawat.

Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan standar pengobatan dan

perwatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter yang merawat. Oleh karena itu, ditinjau

dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena:

a. Berguna bagi pasien, untuk kepentingan riwayat perkembangan penyakitnya di masa

sekarang maupun yang akan datang.

b. Melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medico legal). Jika terdapat

rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan

bagi pasien, dokter maupun rumah sakit itu sendiri.

c. Dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan medis maupun rekaman

kegiatan dan pencatatan administrasi atas diri pasien. Perekam Medis hanya dapat

mempergunakan data yang tertera di dalam rekam medis. Jika terdapat diagnosis yang

tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak

tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan

rumah. Data statistik dan laporan kepada instansi terkait harus berisi data yang akurat

dan lengkap.

67

Tanggung jawab Rekam Medis

Kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis dilaksanakan sesuai dengan

kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medis.

Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali isi rekam

medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi

yang terdapat di dalam rekam medis. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan

harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun

diragukan dapat dikoreksi kembali sebelum data pasien terlupakan.

Rekam Medis harus melakukan kegiatan analisa kuantitatif dan kualitatif guna

membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis yang lengkap dan

akurat. Rekam Medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis guna

menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut

Rekam Medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut:

a. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan

istilah terminologi yang dipergunakan. Semua diagnosis serta tindakan pembedahan

yang dilakukan harus dicatat di dalam ringkasan pulang akhir;

b. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan

c. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan dibubuhi tanda

tangan dokter yang bersangkutan. Jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter maka

dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat catatan, memberi tanggal dan tanda

tangan di dalam rekam medis pasien tersebut.

d. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, ringkasan pulang akhir serta lembar ringkasan

masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya

ditandatangani oleh seorang dokter.

e. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap dan berisi

semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang negatif.

f. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis mengenai

keadaan diri pasien. Frekuensi pencatatan ditentukan oleh keadaan perkembangan

kesehatan pasien itu sendiri.

g. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan x-ray harus dicatat disertai tanggal

dan tanda tangan pemeriksa.

68

h. Semua tindakan pengobatan medis dan tindakan pembedahan harus ditulis tanggal dan

ditandatangani oleh dokter.

i. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap, ditandatangan dan harus dilaksanakan

sesuai peraturan medis yang berlaku.

j. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien

termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.

k. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara

lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk

rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran

sejak pasien masuk rumah sakit sampai keluar.

l. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi dan

pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditanda tangani oleh petugas

harus diikutsertakan pada saat pasien masuk ke rumah sakit

m. Ringkasan pulang akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal.

Ringkasan pulang harus berisi tentang penemuan-penemuan, kejadian penting selama

pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.

n. Bila dilakukan otopsi, diagnose sementara/diagnose anatomi, segera dicatat (dalam

waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan

dengan rekam medis pasien.

o. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh Rekam Medis untuk mengevaluasi kualitas

pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut dilakukan guna mengevaluasi

mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan

rekam medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu instansi pelayanan

kesehatan.

69

2. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk

kegiatan unit kerja rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file, komputer,

peralatan penunjang kegiatan dan tenaga Rekam Medis. Dengan demikian Petugas dapat

bekerja dengan efisien dan efektif.

Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat dilaksanakan

dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam Medis di sarana pelayanan kesehatan rumah

sakit.

3. Tanggung jawab staf medis

Staf medis memiliki peranan penting di dalam suatu rumah sakit karena secara langsung

staf medis tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu instansi pelayanan

kesehatan kepada pasien.

Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf medis dalam suatu instansi pelayanan

kesehatan maka direktur rumah sakit beserta wakil direktur medis membuat peraturan yang

diperlukan, di mana keanggotaannya sendiri berasal dari para staf medis di rumah sakit

tersebut.

B. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika dianalisa, konsep

kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian, dan yang menjadi masalah disini

ialah: bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis

dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan

hubungan, yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai

dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Prinsip dasarnya terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis:

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,

pengobatan observasi atau wawancara dengan pasien merupakan informasi yang tidak boleh

70

disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut informasi

pribadi pasien.

Pemberitahuan informasi mengenai kondisi kesehatan/penyakit yang diderita pasien dan

resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang teratasi terhadap diri pasien menjadi

tanggungjawab dokter yang merawat pasien tersebut.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

Jenis informasi dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta

informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi ini terdapat dalam

lembaran depan rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik atau

ringkasan riwayat masuk keluar). Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasien

mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada

pihak lain yang tidak berwenang. Walau demikian perlu diingatkan kepada para petugas

medis maupun non medis di rumah sakit, harus berhati-hati karena adakalanya identitas

pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut

adalah tanggungan polisi (buronan). Hal ini dilakukan demi ketenangan pasien dan demi

tertibnya keamanan di rumah sakit dari pihak-pihak yang tidak berwenang.

Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan bertugas tetap harus memiliki

kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pangadilan.

Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu

informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peratuan

Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang “wajib simpan rahasia kedokteran”. Dengan adanya

Peratuan Pemerintah (PP) itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi

mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan

tersebut.

a. Pasal 1 (satu): Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang

diketahui orang-orang tersebut dalam pasal 3 (tiga) pada waktu atau selama

melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

b. Pasal 3 (tiga): Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1

(satu) ialah:

71

1) Tenaga kesehatan menurut pasal 2 UU tenaga kesehatan (Lembaran Negara

tahun 1963 No.78)

2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,

pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri

Kesehatan,

3) Untuk lebih lengkapnya baca PP No 10 tahun 1966 mengenai wajib simpan

rahasia kedokteran.

3. Rahasia kedokteran

a. Sesuai dengan ketentuan pasal 48 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran ditetapkan sebagai berikut:

1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib

menyimpan rahasia kedokteran.

2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,

memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan

hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-

undangan.

b. Pasal 51 huruf c Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 adanya kewajiban

merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah

pasien itu meninggal dunia.

c. Berkaitan dengan pengungkapan rahasia kedokteran tersebut diatur dalam pasal 10

ayat (2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang

Rekam Medis sebagai berikut: Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

1) untuk kepentingan kesehatan pasien;

2) memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum

atas perintah pengadilan;

3) permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

4) permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan

5) untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien.

72

d. Mengenai rahasia kedokteran dikenal adanya trilogi rahasia kedokteran yang meliputi

persetujuan tindakan kedokteran, rekam medis dan rahasia kedokteran karena

keterkaitan satu sama lain. Jika menyangkut pengungkapan rahasia kedokteran

maka harus ada izin pasien (consent) dan bahan rahasia kedokteran terdapat dalam

rekam medis.

4. Hak Akses

Hak akses pasien terhadap rahasia kedokteran didasarkan pada:

a. Data medis yang tercantum dalam rekam medis. Rekam medis adalah data pribadi

pasien yang merupakan tindak lanjut dari pengungkapan penyakit yang diderita oleh

pasien kepada dokternya. Maka iapun berhak untuk memperoleh informasi untuk

mengetahui apa saja yang dilakukan terhadap dirinya dalam rangka

penyembuhannya.

Hal ini sudah dijabarkan dalam Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tersebut

pengaturan tentang persetujuan tindakan kedokteran, dalam melakukan tindakan

kedokteran, dokter harus memberikan penjelasan sekurang-kurangnya mencakup:

1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;

2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;

3) Altematif tindakan lain, dan risikonya;

4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan

5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

6) Perkiraan pembiayaan.

b. Hubungan hukum antara dokter-pasien untuk berdaya upaya menyembuhkan pasien

(inspanning verbintenis). Hak akses terhadap rahasia kedokteran bisa disimpulkan

sebagai kelanjutan dari hak atas informasi. Atau berdasarkan itikad baik dari pihak

dokternya untuk memberikan akses terhadap rekam medisnya yang di dalam

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 diberikan dalam bentuk

ringkasan rekam medis.

73

c. Hak akses terhadap rekam medis adalah sebagai kelanjutan dari kewajiban dokter

untuk memberikan informasi kepada pasien.

Menurut Markenstein maka kepentingan pasien untuk melihat data rekam medis

adalah :

1) kepentingan yang terletak di bidang finansial dalam arti untuk dapat menilai

apakah ia boleh memperoleh pembayaran kembali ataupun ganti kerugian;

2) kepentingan proses peradilan yang menurut rasa keadilan kedua pihak yang

berperkara seharusnya mempunyai hak akses yang sama terhadap informasi yang

relevan untuk diajukan pada proses peradilan;

3) kepetingan pengobatan yang diperlukan untuk meneruskan pengobatannya pada

pemberi pelayanan lain atas dasar data yang ada;

4) kepentingan yang bersangkutan dalam pengamanan yang menyangkut data

pribadinya (privacy).

6. Hak atas privacy

Hak privacy ini bersifat umum dan berlaku untuk setiap orang. Inti dari hak ini adalah

suatu hak atau kewenangan untuk tidak diganggu. Setiap orang berhak untuk tidak

dicampuri urusan pribadinya oleh lain orang tanpa persetujuannya. Hak atas privacy disini

berkaitan dengan hubungan terapeutik antara dokter-pasien (fiduciary relationship).

Hubungan ini didasarkan atas kepercayaan bahwa dokter itu akan berupaya semaksimal

mungkin untuk memberikan pelayanan pengobatan. Tambahan pula kepercayaan bahwa

penyakit yang diderita tidak akan diungkapkan lebih lanjut kepada orang lain tanpa

persetujuannya.

Pasal 11 (sebelas) Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis,

diatur bahwa penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau

dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan

perundang-undangan.

7. Hak Tolak Ungkap

74

Hak tolak ungkap adalah terjemahan terhadap istilah bahasa Belanda

”verschoningsrecht” yang diatur dalam berbagai peraturan yang menyangkut kewajiban

menyimpan rahasia kedokteran. Artinya bagi si pemegang rahasia (orang yang

dipercayakan suatu rahasia) diwajibkan untuk menyimpan dan tidak sembarangan

mengungkapkan rahasia tersebut kepada orang lain tanpa izin pemilik. Ketentuan pidana

yang berkaitan dengan pengungkapan rahasia kedokteran selain diatur dalam pasal 79

Undang Udang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran juga diatur dalam Kitab

Undang Undang Hukum Pidana sebagai berikut:

a. Pasal 224 KUHP

Barang siapa dipanggil sebagai saksi ahli atau juru bahasa menurut undang-undang

dengan sengaja tidak memenuhi suatu kewajiban yang menurut undang undang

selaku demikian harus dipenuhinya ancaman:

1) dalam perkara pidana, dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan;

2) dalam perkara lain, dengan pidana penjara paling lama enam bulan.

b. Pasal 322 KUHP

Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena

jabatan atau pencahariannya, baik yang sekarang, maupun yang dahulu, diancam

dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau denda paling banyak enam

ratus rupiah.

Menurut perumusan pasal 224 KUHP seseorang yang dipanggil oleh

pengadilan sebagai saksi ahli harus datang memenuhi panggilan menghadap untuk

memberikan keterangan tentang sesuatu yang terletak di bidang keahliannya. Ini

adalah kewajiban hukum bagi setiap orang termasuk juga profesi kedokteran.

Disamping itu KUHP pasal 322 memberi ancaman hukuman terhadap mereka yang

dengan sengaja membocorkan rahasia yang seharusnya tidak diungkapkan kepada

orang lain. Jika ia membocorkan rahasia itu maka orang yang dirugikan dapat

mengadakan tuntutan atas dasar pasal 322.

Berdasarkan sudut rahasia kedokteran maka sekilas tampaknya seolah-olah

ada dua peraturan yang bertentangan dalam ketentuan tersebut. Dalam hal ini jika

terdapat suatu kasus dan dokter berpendapat bahwa demi kebaikan pasien rahasia

kedokteran sebaiknya tidak diungkapkan maka dokter tersebut mempergunakan hak

75

tolak ungkap yang diberikan berdasarkan ketentuan : pasal 1909 KUH Perdata, pasal

322 KUHP, pasal 170 Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana, dan kode etik,

lafal sumpah dokter. Kemudian diserahkan kepada hakim untuk mempertimbangkan

apakah dokter tersebut harus atau tidak mengungkapkan rahasia kedokteran, hal ini

didasarkan pasal 170 ayat (2) KUHAP. Apakah hakim berpendapat bahwa dokter itu

harus mengungkapkan maka dapat dianggap bahwa dokter itu dibebaskan dari

kewajiban menyimpan rahasia kedokteran oleh pengadilan. Ini juga sejalan dengan

ketentuan dalam Undang Undang Praktik Kedokteran dan Permenkes nomor

269/2008 tentang Rekam Medis. Sementara itu menurut Prof Eck mengemukakan

justifikasi pengungkapan rahasia kedokteran dapat didasarkan karena:

1) Izin dari yang berhak (pasien);

2) Keadaan mendesak atau terpaksa.

3) Peraturan Perundang-undangan;

4) Perintah jabatan yang sah.

Alasan penghapus pidana: pasal 48, 50,52 KUHP.

Berkaitan dengan rahasia kedokteran ini memang tidak hanya menyangkut masalah

hukum tetapi juga sarat dengan masalah etik, bagaimana jika suami datang ke praktik dokter

diantar oleh isterinya sedang ternyata suami tersebut mengidap penyakit menular seksual,

rahasia ini jika diungkapkan di depan isterinya dampaknya mungkin akan menimbulkan

perpecahan rumah tangga. Dalam hal ini sebenarnya dapat dianggap sudah ada

persetujuan dari kedua belah pihak untuk mengungkapkan, karena mereka datang berdua.

(Leenen, 177). Namun dalam hal ini sebaiknya dokter membicarakan terlebih dahulu dengan

pasiennya (suami), apakah isterinya boleh mengetahui rahasia kedokteran tersebut.

Secara teori sebenarnya dokter dapat tidak menjawab pertanyaan pasien tentang

penyakitnya , dalam hal:

1) pada pemberian terapi placebo;

2) jika informasi yang diberikan bahkan akan merugikan atau memperburuk keadaan

pasien itu sendiri;

3) apabila pasien belum dewasa;

4) pasien berada di bawah pengampuan (Leenen).

76

Juga persoalan lain misalnya seseorang menderita penyakit menular yang

berpotensi wabah, ada pengecualian melalui kewajiban pelaporan penyakit wabah yang

diatur sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan meskipun prinsip privacy pasien

tetap harus dijaga. Juga bagaimana jika rahasia kedokteran pasien sudah diungkapkan

kepada media massa oleh pasien sendiri sehingga menyudutkan dokternya, seharusnya

dokter mempunyai hak jawab karena rahasia kedokteran itu sudah diungkap oleh pasien itu

sendiri.

8. Hak koreksi atas isi dokumen.

Hak koreksi adalah hak koreksi yang dilakukan oleh pasien sehubungan dengan data

dan informasi yang disampaikan pada saat kondisi pasien mengalami fisik dan psikis yang

tidak baik/tidak sehat, sehingga data dan informasi yang disampaikan tidak akurat, baik

diminta maupun tidak diminta.

Contoh:

Pada saat dokter melakukan anamnesis terhadap pasien yang tidak sehat, pasien

menggambarkan dirinya tidak dalam keadaan yang sebenarnya, maka pasien ketika dalam

keadaan yang lebih baik dan dapat mengingat kondisi yang sebenarnya secara lebih baik

maka pasien mempunyai hak koreksi terhadap rekam medis tentang dirinya.

C. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

Asal mula istilah consent ini adalah dari bahasa latin: consensio, consentio, consentio,

dalam bahasa Inggris consent berarti persetujuan, izin, menyetujui, memberi izin kepada

seseorang untuk melakukan sesuatu. Informed consent berarti seatu izin (consent) atau

pernyataan setuju dari pasien yang diberikan dengan bebas dan rasional, sesudah

mendapatkan informasi dari dokter dan yang sudah dimengertinya.

Bentuk informed consent terdiri dari:

1. dengan dinyatakan (express)

a. secara lisan (oral)

b. secara tertulis (written)

2. tersirat atau dianggap diberikan (implied or tacit consent)

a. dalam keadaan biasa (normal or constructive consent)

77

b. dalam keadaan gawat darurat (emergency)

Istilah lain yang sering digunakan untuk infomed consent yaitu real consent, dalam arti

keputusan yang sungguh-sungguh benar. Hal ini berarti bahwa antara dokter dan pasien sudah

terdapat suatu temu pikiran (consensus, meeting of minds) dan persetujuan mengenai tindakan

medik yang hendak dilakukan serta pasien mengerti apa yang diinformasikan oleh dokternya.

Informed consent terdiri atas tiga bagian dimana terdapat pertukaran informasi antara dokter

dan pasien yaitu:

1. Pengungkapan dan penjelasan (disclosure and explanation) kepada pasien dalam bahasa

yang dapat dimengerti oleh pasiennya tentang:

a. penegakan diagnosa

b. sifat dan prosedur/tindakan medik yang diusulkan

c. kemungkinan timbulnya risiko

d. manfaatnya

e. alternatif yang (jika) ada

2. Bagian kedua menyangkut:

a. memastikan bahwa pasien mengerti apa yang telah dijelaskan kepadanya harus

diperhitungkan tingkat kapasitas intelektualnya

b. bahwa pasien telah menerima risiko tersebut

c. bahwa pasien mengizinkan dilakukan prosedur/tindakan medik tersebut

3. Proses pendokumentasian

Informed Consent berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan

No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran ditetapkan sebagai

berikut:

a. Pengertian

Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau

keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan

kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

b. Persetujuan dan Penjelasan

Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat

persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Persetujuan

diberikan setelah pasien mendapat penjelasan yang diperlukan tentang perlunya

78

tindakan kedokteran dilakukan. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko

tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak

memberikan persetujuan. Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan

tersebut dapat diberikan dengan persetujuan lisan. Persetujuan tertulis dibuat dalam

bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir khusus yang dibuat untuk itu.

Persetujuan dapat diberikan dalam bentuk ucapan setuju atau bentuk gerakan

menganggukkan kepala yang dapat diartikan sebagai ucapan setuju. Dalam hal

persetujuan lisan yang diberikan tersebut dianggap meragukan, maka dapat dimintakan

persetujuan tertulis. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien

dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.

Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran diputuskan oleh dokter atau dokter gigi

dan dicatat di dalam rekam medis. Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran, dokter

atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah

pasien sadar atau kepada keluarga terdekat. Persetujuan tindakan kedokteran dapat

dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang memberi persetujuan sebelum dimulainya

tindakan. Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis

oleh yang memberi persetujuan. Segala akibat yang timbul dari pembatalan persetujuan

tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab yang membatalkan persetujuan.

Pemberian persetujuan tindakan kedokteran tidak menghapuskan tanggung gugat

hukum dalam hal terbukti adanya kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran yang

mengakibatkan kerugian pada pasien

c. Penjelasan

Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien

dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta. Dalam hal pasien adalah

anak-anak atau orang yang tidak sadar, penjelasan diberikan kepada keluarganya atau

yang mengantar. Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya

mencakup:

1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;

2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;

3) Altematif tindakan lain, dan risikonya;

4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;

5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan; dan

79

6) Perkiraan pembiayaan.

Penjelasan tentang diagnosis & keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :

1) Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;

2) Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-

kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;

3) Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan

kedokteran

4) Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.

Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi:

1) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik,

terapeutik, ataupun rehabilitatif.

2) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan

sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin

terjadi.

3) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan

tindakan yang direncanakan.

4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif

tindakan.

5) Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat

akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.

d. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan

komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali:

1) risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum

2) risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan

3) risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseable)

e. Penjelasan tentang prognosis meliputi:

1) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);

2) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);

f. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam)

Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau

cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan dimaksud

80

dicatat dan didokumentasikan dalam rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang

memberikan penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan

pemberi penjelasan dan penerima penjelasan. Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai

bahwa penjelasan tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien

menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan

penjelasan tersebut kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga

kesehatan lain sebagai saksi

g. Penjelasan dokter atau dokter gigi

Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu

dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam hal dokter atau dokter

gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara langsung,

maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain

yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan

sesuai dengan kewenangannya. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan

yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.

h. Perluasan tindakan kedokteran

Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran, dokter yang

akan melakukan tindakan juga harus memberikan penjelasan. Penjelasan kemungkinan

perluasan tindakan kedokteran merupakan dasar daripada persetujuan.

i. Perluasan tindakan keedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya

Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat

dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. Setelah perluasan tindakan kedokteran

dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau

keluarga terdekat.

j. Yang berhak memberikan persetujuan

Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Pasien yang

kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-

undangan atau telah/pernah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu

berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi)

mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan

secara bebas. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-

81

anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya. Penilaian terhadap

kompetensi pasien dilakukan oleh dokter pada saat diperlukan persetujuan.

k. Ketentuan pada situasi khusus

Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life support)

pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Persetujuan

penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien diberikan setelah

keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan. Persetujuan harus

diberikan secara tertulis. Dalam hal tindakan kedokteran harus dilaksanakan sesuai

dengan program pemerintah dimana tindakan medik tersebut untuk kepentingan

masyarakat banyak, maka persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan.

l. Penolakan tindakan kedokteran

Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga

terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan

dilakukan. Penolakan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis. Akibat

penolakan tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab pasien. Penolakan tindakan

kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter dan pasien.

m. Tanggung jawab

Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung

jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. Sarana pelayanan

kesehatan bertanggung jawab atas pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran.

Secara teori apa yang dapat disimpulkan dari doktrin informed consent ini adalah

bahwa keputusan yang diambil oleh pasien mengenai suatu tindakan medik atau

perawatan medik harus dilakukan secara kolaboratif antar pasien dengan dokternya (Jay

katz, 1984). Karena pada prinsipnya informed consent adalah suatu proses bukan hanya

sekedar meminta pasien untuk menandatangi formulir. Penandatanganan oleh pasien

hanya merupakan suatu kelanjutan atau pengukuhan apa yang sebenarnya sudah

disepakati sebelumnya antara dokter dan pasien (Loren H. Roth,viii). Ketika dulu dalam

Permenkes 585 Tahun 1989 diatur dalam lampiran contoh persetujuan tindakan media

dimana dalam formulir tersebut dokter yang melakukan tindakan harus tanda tangan.

Sedangkan Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008 contoh formulir tersebut tidak

dilampirkan lagi sehingga diserahkan kepada masing-masing rumah sakit untuk membuat

82

formulir persetujuan kedokteran sendiri. Di lapangan memang banyak terjadi kendala

masalah tanda tangan dokter ini dalam formulir tersebut karena kadang-kadang dokter

tidak menandatanganinya dan informed consent ini bukan perjanjian para pihak tapi

merupakan persetujuan dari pasien untuk dilakukan tindakan kedokteran setelah diberikan

informasi secara lengkap dan jelas. Apa sebenarnya kegunaan tanda tangan tersebut

sebenarnya merupakan tanda bukti bahwa pasien itu sudah memberikan persetujuannya

dan untuk dokter dapat sebagai bukti pembelaan bahwa para pihak itu pernah berada di

ruang yang sama pada waktu itu (Donald H. Stewart ).

Didalam konteks informed consent masih terdapat suatu doktrin yaitu volenti non fit

iniura atau juga dikenal dengan asumption of risk. Doktrin ini memakai asumsi bahwa

sudah diketahui terdapatnya suatu risiko oleh yang bersangkutan, walaupun demikian

pasien tetap bersedia menanggung segala risikonya. Ajaran ini berdasarkan suatu

pemikiran bahwa sudah diketahui adanya suatu risiko dan secara suka rela bersedia

menanggung risiko tersebut, maka apabila benar-benar timbul, ia tidak dapat menuntut

lagi. Misal pasien menolak dilakukan tindakan atau pengobatan maka ia akan

menanggung sendiri akibat yang mungkin timbul, dan tidak dapat dipersalahkan lagi pada

dokternya. Penolakan harus dalam bentuk tertulis dan tidak dalam bentuk tersirat

(implied). Oleh karena itu bila ada penolakan tindakan dari pasien maka perlu pencatatan

yang meliputi:

1. Penjelasan yang diberikan dokter tentang risiko dan keuntungan dari tindakan medik

tersebut;

2. Penjelasan tentang risiko yang timbul jika ditunda- tunda;

3. Penolakan pasien/ keluarganya dan pertanyaan yang diajukan olehnya;

4. Jawaban yang diberikan oleh dokter dan pengulangan penjelasan risiko yang mungkin

terjadi;

5. Dasar alasan pasien menolak tindakan medik tersebut;

6. Keputusan akhir dari pasien dan respon final dari dokter;

7. Cantumkan tanggal, jam dan tempatnya;

8. Saksi- saksi yang ada.

Setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti peraturan

yang diberlakukan di rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat

jalan maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana daripada jika pasien itu

83

harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan

kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Dan bila pasien

dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada

pasien.

Di dalam suatu rumah sakit hal-hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat

dikemukakan dengan dua cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi:

1. Persetujuan langsung, berarti pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan

yang ditawarkan pihak rumah sakit, persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.

2. Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan

darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujan di atas terdapat pula satu jenis persetujuan khusus

dalam hal mana pasien atau wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya

telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis.

Pencegahan dari beberapa kemungkinan yang akan timbul, sebaiknya rumah sakit

melakukan dua kali pengambilan keputusan (apabila ternyata kemudian ada tindakan

khusus) yaitu:

a. Disaat pasien akan dirawat

Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas

penerimaan pasien di tempat pendaftaran. Penandatangan persetujuan disini adalah

untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat inap,

pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.

b. Persetujuan medis pada saat pasien sudah masuk ruang perawatan (Informed

Consent)

Penandatangan informed consent dilakukan apabila seorang pasien dinyatakan

harus mendapatkan suatu tindakan medis pembedahan. Dokter yang menangani

pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam

hal ini dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi

diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan serta resiko atau kemungkinan

yang akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan tersebut, sehingga pasien

dapat berfikir dan menetapkan keputusannya.

84

Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau

reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalan

kandungan, maka dokter dapat meminta persetujuan kepada suami atau istri pasien.

Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk

mengobati pasien.

Dalam kenyataannya di lapangan, rumah sakit sering menghadapai masalah dalam

persetujuan mengenai penandatanganan informed consent ini, permasalahan yang

muncul seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan otopsi,

adopsi adalah sama seperti untuk operasi atau pembedahan. Dalam hal ini rumah

sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tandatangan bagi

orang yang berhak.

D. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara lain:

1. Asuransi

2. Pasien/ keluarga pasien

3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan

4. Dokter lain yang merawat pasien

5. Kepolisian

6. Untuk keperluan pengadilan

Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi medis

dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa kepada pihak ketiga

untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk melindungi rumah

sakit dari tuntutan yang lebih jauh.

Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal

(identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam

medis yang diminta. Badan-badan Pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang

seorang pasien.

Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak suatu Badan Pemerintah untuk

menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas

persetujuan dari pihak yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan

85

swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan adalah Surat Persetujuan untuk memberikan informasi yang ditanda

tangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab selalu diperlukan, untuk setiap

pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan

perundangan yang mengatur hak tersebut.

Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan tindakan medis harus

ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa,

dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk rawat.

Pimpinan rumah sakit berkonsultasi dengan unit kerja rekam medis dan sub komite

rekam medis, untuk menetapkan suatu peraturan pemberian informasi medis dari unit kerja

rekam medis. Peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebar luaskan kedalam lingkungan

kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan

dengan bagian rekam medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah

sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan

yang berlaku.

a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan

oleh pegawai rumah sakit itu sendiri, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengizinkan.

b. Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan

kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis

tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

c. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan unit kerja

rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada

keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat penyimpanan

rekam medis itu boleh ditolak, dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan

pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa

persetujuan khusus dari kepala unit kerja rekam medis yang akan bermusyawarah dengan

pimpinan rumah sakit (jika ada keragu-raguan). Tidak seorang pun boleh memberikan

informasi lisan atau tertulis kepada seorang di luar organisasi rumah sakit tanpa

perssetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian: mengadakan diskusi

mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai

kepentingan yang sah).

86

d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain

untuk memperoleh rekam medis.

e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai

alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap

diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan

kepada dokter yang merawatnya.

g. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis, permohonan informasi secara lisan

sebaiknya ditolak.

h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan

diberi tanggal oleh pasien (Walinya jika pasien tersebut secara mentak tidak berkompeten)

atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa

hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan informasi

medis seorang pasien dan disimpan di dalam rekam medis tersebut.

i. Informasi di dalam rekam medis beleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah

untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan

pertanggungjawaban.

j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditandatangani

oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa pasien

sekarang dalam perawatan mereka.

k. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah

sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan

bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh

informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha

memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih

memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.

l. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi unit kerja rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua

orang yang mangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.

m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan

pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.

n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke unit kerja lain

dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.

Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian setiap waktu dapat

dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

87

o. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan

penelitian atau riset (research) diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah

sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan

rumah sakit.

p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah

dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud.

Apabila hakim minta yang asli tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai

rekam medis yang asli tersebut kembali.

q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar

ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit

untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tersebut tadi tanpa

surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.

r. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-

periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi

medis termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis di dalamnya.

E. REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Informasi medis yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam sidang di

pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.

Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan

medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi

yang secara hukum berhak mengetahuinya.

Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan keberannya tentang

pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah

sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah

sakit.

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis

dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah

sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal

kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat

dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.

88

Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki

pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada

rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah

tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah

tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut

diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang dimintanya atau

memberikan kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat copy dari rekam

medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilan, setelah

dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun harus

ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan

pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh

informasi dari rekam medis dpergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk

mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.

Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan

diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu

dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya

terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa

kuantitatif secara seksama. Selain isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf

dan setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus

ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.

Kedudukan kepala unit kerja rekam medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan

khusus di suatu rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis

harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

89

BAB VII

REKAM MEDIS DI PELAYANAN

A. REKAM MEDIS DI UNIT RAWAT JALAN

Ketika pasien datang berobat untuk mendapat pelayanan kesehatan tanpa harus

menginap, disebut rawat jalan. Pelayanan rekam medis rawat jalan digunakan dengan

tujuan untuk dokumentasi dan kelancaran pemberian pelayanan.

B. REKAM MEDIS DI UNIT RAWAT JALAN SPESIALIS

Rekam medis yang digunakan di pelayanan rawat jalan spesialis menggunakan

formulir khusus yang dirancang oleh Subkomite Rekam Medis atas dasar kebutuhan

masing-masing unit layanan. Rawat jalan spesialis merupakan pelayanan tingkat lanjut.

Biasanya pelayanan rawat jalan spesialis dibutuhkan untuk pasien dengan

perawatan lanjut dan kronis.

Pelayanan sekunder diberikan oleh para dokter spesialis penyakit dalam, bedah,

kesehatan anak, obstetrik gynekologi, syaraf, bedah syaraf, jiwa, THT, mata, gigi mulut,

kulit dan kelamin.

Rekam medis pelayanan spesialis tingkat lanjut menggunakan formulir tersendiri

yang dirancang oleh unit layanan. Bila rumah sakit sudah menggunakan rekam medis

elektronik, maka butiran informasi dirancang dalam fitur dan template sesuai kebutuhan

informasi subspesialistik.

Pelayanan tingkat lanjut diberikan oleh dokter subspesialistik seperti :

1. penyakit dalam

2. bedah

3. kesehatan anak

4. obstetri dan gynaeokologi

5. bedah syaraf

6. syaraf

7. kesehatan jiwa

90

8. THT

9. mata

10. kulit dan kelamin

11. gigi dan mulut

C. REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Pasien yang datang ke unit gawat darurat dapat diidentifikasi sebagai pasien rawat

jalan. Ketika ia membutuhkan atau dinyatakan sebagai pasien rawat inap, maka rekam

medis harus segera disiapkan dengan segera. Identifikasi pasien yang dibutuhkan

dalam rekam medis gawat darurat minimal memuat data sesuai isi rekam medis

(Permenkes nomor 269/ MENKES/PER/III/2008)

Harus diingat, bahwa pasien yang datang sudah meninggal atau pasien tersebut

belum mendapat pelayanan kesehatan di unit gawat darurat (death on arival = DOA)

tidak dihitung sebagai pasien masuk ataupun sebagai pasien meninggal rawat inap.

D. REKAM MEDIS PASIEN CHEK-UP KESEHATAN (PEMERIKSAAN KESEHATAN)

Semua pasien yang akan menjalani pemeriksaan kesehatan di rumah sakit tetap

diakui sebagai pasien rawat jalan, sehingga mempunyai nomor rekam medis. Jenis

pelayanan pemeriksaan kesehatan dasar dan lengkap meliputi :

1. pra kerja,

2. untuk sekolah TNI/ABRI

3. ke luar negeri

E. REKAM MEDIS KASUS KORBAN BENCANA

Pelayanan pasien korban bencana sama seperti pelayanan yang lain, hanya teknis

dokumentasi dilakukan di tempat pelayanan (di lokasi dimana pasien ditemukan).

Rekam medis kasus korban bencana meliputi :

1. Bencana alam dapat sewaktu-waktu terjadi (badai, banjir, tsunami, gempa)

2. Teror/Terrorism

3. Sabotage/vandalism – internal and external

4. Pandemis

91

5. Kebakaran/fire

6. Kegagalan sistem/system failure

7. Community infrastructure failures

8. Amuk masa (Mass casualties)

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008, maka isi

rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan;

1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan,

2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal, dan

3. Identitas yang menemukan pasien

Pada umumnya pasien korban bencana datang ke rumah sakit secara bersamaan

dalam jumlah yang banyak (> 30 orang). Pelayanan medis emergency memegang

peranan penting dalam menangani pasien korban bencana, sehingga rekam medis

sangat diperlukan. Dalam keadaan darurat pengamanan dan penyelamatan rekam

medis tetap diperhatikan.

Berdasarkan Undang-Undang nomor 24 tahun 2007 tentang penanggulangan

bencana beberapa hal sebagai berikut:

1. Bencana

Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan

mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat yang disebabkan, oleh

faktor alam dan/atau faktor non alam maupun faktor manusia sehingga

mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian

harta benda dan dampak psikologis.

2. Bencana alam

Bencana alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian

peristiwa yang disebabkan oleh alam antara lain berupa gempa bumi, tsunami,

gunung meletus, banjir, kekeringan, angin topan, dan tanah longsor.

92

BAB VIII

SUBKOMITE REKAM MEDIS

A. ORGANISASI SUBKOMITE REKAM MEDIS

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff

Bylaws) di rumah sakit pada lampiran II bab V tentang Subkomite bahwa dalam

melaksanakan tugasnya Komite Medis dibantu oleh Subkomite yang dibentuk sesuai

dengan kebutuhan rumah sakit.

Subkomite lainnya yang dianggap perlu berdasarkan Pedoman Peraturan

Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws), antara lain Subkomite Rekam Medis. Posisi

subkomite tersebut diserahkan kepada masing-masing rumah sakit mempunyai struktur

organisasi:

1. Susunan

Susunan Subkomite terdiri dari Ketua merangkap anggota, Sekretaris merangkap

anggota dan Anggota.

2. Tata kerja

a. Subkomite ditetapkan oleh direktur rumah sakit atas usulan ketua komite

medis setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite Medis

b. Pelaksanaan kegiatannya subkomite seharusnya segera menyusun

kebijakan, program dan prosedur kerja.

c. Subkomite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Komite

Medis. Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama setahun

dan rekomendasi untuk tahun anggaran berikutnya.

d. Subkomite mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun

e. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit.

93

B. PENGERTIAN

Subkomite rekam medis adalah kelompok tenaga medis yang anggotanya dipilih

dari anggota staf medis fungsional. Terdiri dari ketua, wakil ketua dan anggota. Anggota

subkomite adalah wakil dari kelompok staf medis dan/atau yang mewakili.

C. FUNGSI DAN TANGGUNG JAWAB SUBKOMITE REKAM MEDIS

1. Fungsi termasuk:

a. Meninjau ulang rekam medis untuk memastikan bahwa rekam medis benar

(accurate), mengandung nilai klinis, lengkap dan mudah dibaca untuk

perawatan lanjut, kebutuhan aspek hukum dan penelitian medis

b. Memastikan staff medis telah melengkapi semua rekam medis pasien yang

mereka rawat mempunyai diagnosis yang sesuai dan ringkasan perawatan

ditulis (dimana diperlukan) untuk setiap pasien keluar perawatan dengan

periode waktu tertentu

c. Menguraikan standar dan kebijakan rekam medis dan pelayanan rekam

medis pada rumah sakit

d. Memberi rekomendasi pada saat masalah timbul yang berhubungan dengan

rekam medis dan pelayanan rekam medis

e. Menguraikan format rekam medis dan mengesahkan serta control terhadap

formulir rekam medis baru yang dipakai pada saryankes (semua formulir

harus jelas bagi subkomite rekam medis sebelum dipergunakan)

f. Mendorong Perekam Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai

kewenangan terhadap staff lain/ bagian lain di rumah sakit.

2. Tugas

a. Melakukan review rekam medis

b. Membuat rekomendasi hasil review

c. Membuat rencana kerja

d. Melaksanakan rencana kerja

e. Menyusun tata laksana

94

f. Membuat laporan berkala

3. Tanggung jawab

Tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan

pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien

bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi

tanggung jawab tersebut, tenaga medis, tenaga paramedik dan tenaga

kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan yang bersangkut-paut

dengan pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui

badan yang disebut subkomite rekam medis. Rekam medis yang baik akan

mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien.

Subkomite rekam medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam

medis yang memenuhi standar yang telah ditetapkan.

a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal

penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat

sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai

pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.

b. Menjamin telah dijalankannya dengan baik penjajaran rekam medis,

pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis

setiap pasien.

c. Mengajukan usulan kepada Direktur rumah sakit tentang perubahan isi dan

ukuran rekam medis.

d. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar

dan pengeluaran data/keterangan untuk badan di luar rumah sakit.

4. Wewenang

a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis

b. Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar

c. Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak

memuaskan

95

Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang

berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan-

ketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sanksi.

D. PROGRAM KERJA

Setiap rumah sakit harus memiliki Subkomite Rekam Medis. Subkomite ini

membuat keputusan-keputusan yang berkaitan dengan kebijakan, prosedur, bentuk

formulir rekam medis dan prosedur di lain bagian/bangsal yang berhubungan dengan

manajemen rekam medis dan informasi pasien.

Subkomite rekam medis harus aktif berperan sebagai jembatan antara petugas

rekam medis dan bagian lain. Anggota subkomite diwakili oleh berbagai pemberi

pelayanan rumah sakit. Penggantian anggota dilakukan setiap tahun dengan mengganti

anggota sehingga semua pemberi pelayanan rumah sakit terwakili. Sedemikian rupa

semua pemberi pelayanan dapat berperan dalam subkomite. Sebaiknya ketua

subkomite dipimpin oleh orang yang berpengaruh sehingga dapat menjadi jembatan

komunikasi yang menarik dan memegang peranan dalam pengembangan dan

perbaikan rekam medis dengan standard yang tinggi dan pelayanan rekam medis yang

baik. Subkomite harus mendorong petugas rekam medis dan menolong melaksanakan

peraturan rekam medis sebaik-baiknya.

E. PERTANGGUNG JAWABAN

Subkomite rekam medis bertanggung jawab untuk semua hal yang berhubungan

dengan isi rekam medis dan profesi rekam medis yang memberi pelayanan di rumah

sakit. Subkomite rekam medis dirumah sakit besar bertemu setiap bulan dan untuk

rumah sakit kecil agak sedikit lebih jarang. Subkomite harus bertemu paling sedikit 4

(empat) kali setahun.

Subkomite sebaiknya terdiri dari orang yang tertarik pada rekam medis yang baik

dan mereka yang bersedia menyiapkan rekam medis yang baik, dengan contoh mereka

sendiri, untuk memberi penghargaan kepada yang lain, misalnya dokter muda.

Seharusnya subkomite beranggotakan tidak kurang dari 3 (tiga) anggota dan tidak lebih

96

dari 6 (enam) orang yang konsisten untuk perbaikan kualitas pelayanan di rumah sakit.

Terlalu besar subkomite menyebabkan tidak bekerja dengan baik.

Sebagai contoh subkomite rekam medis terdiri dari :

1. Perwakilan dokter dari untuk kedua kepentingan kedokteran dan pembedahan

2. Perwakilan perawat untuk administrasi perawatan

3. Perwakilan administrasi rumah sakit (manajemen)

4. Perwakilan dari petugas kesehatan lain seperti fisioterapi, pegawai sosial (social

work) dan lain-lain

5. Perwakilan dari Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.

Anggota lain mungkin diundang oleh subkomite pada saat dibutuhkan, seperti ortopedi,

pediatrik dan dokter kebidanan. Di rumah sakit besar, juga termasuk perwakilan dari

perawatan bangsal. Subkomite rekam medis tidak dapat bekerja maksimal tanpa

peraturan dan perundangan. Hal ini diperlukan untuk membuat difinisi secara jelas dan

mencatat serta memahami staff medis.

Sangat penting bahwa peraturan dan perundangan untuk melengkapi rekam

medis telah dikembangkan dan disetujui oleh staff medis serta profesi lain. Dengan

dukungan subkomite rekam medis dan administrasi medis, Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan akan mempunyai kemampuan mengangkat dari issue rekam

medis yang tidak berkualitas menjadi rekam medis yang lengkap.

Petugas rekam medis harus menyiapkan laporan resume untuk setiap pertemuan

Subkomite rekam medis. Resume ini harus termasuk dalam jumlah rekam medis yang

harus dilengkapi oleh dokter.

G. HUBUNGAN KERJA

1. Unit rekam medis, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit lain

yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai

dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.

97

2. Pelaksanaan tugasnya, kepala unit rekam medis wajib koordinasi, integrasi dan

sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit-unit yang lain terkait,

sesuai dengan tugasnya masing-masing.

3. Kepala unit rekam medis dan unit yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan rekam

medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing-masing

serta memberikan petunjuk pelaksanaan bagi petugas bawahannya.

4. Kepala unit rekam medis dan unit-unit lain yang tekait dengan pelaksanaan kegiatan

rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada

atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.

5. Pelaksanaan tugasnya kepala unit rekam medis dan unit-unit lain yang terkait

dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan

pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas rekam

medis, maupun anara pimpinan unit rekam medis dengan unit-unit lain yang terkait

dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.

6. Unit rekam medis mempunyai hubungan koordinatif dengan unit-unit lain pada

bagian sekretariat. Unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, unit-unit

penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis

di rumah sakit.

98

BAB IX

EVALUASI MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS

A. RUANG LINGKUP PELAYANAN REKAM MEDIS

Pelayanan rekam medis di suatu rumah sakit diawali dengan identifikasi pasien

maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya

dengan kegiatan yang mencakup :

1. Menerima dan melayani pendaftaran pasien, mengambil dan mendistribusi,

menyimpan, melakukan kendali peminjaman, menata/ asembling, merencanakan

rekam medis inaktif, penyusutan, menetapkan jadual retensi dan menghapus.

2. Mengklasifikasi penyakit dan tindakan yang menggunakan ICD -10 dan ICD-9 CM,

mengindeks data penyakit dan tindakan.

3. Mengolah dan analisa data pasien menggunakan statistik rumah sakit

4. Membuat laporan data layanan dan data penyakit.

5. Melakukan pemantauan mutu pelayanan dan pendokumentasian rekam medis,

analisis kelengkapan pencatatan, mendisain formulir, memelihara dan menjaga

master data pasien.

6. Membuat korespondensi dalam hal pelepasan informasi

B. PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS

Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam Permenkes

269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis pada pasal 12 yang menyatakan bahwa

:

1. Rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

99

2. Isi rekam medis merupakan milik pasien

3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan

rekam medis

4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,

dicatat atau ditulis oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan

tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak atas itu.

Kenyataan di lapangan sering ditemukan para dokter yang membawa pulang

rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas

rekam medis mempertahankan rekam medis untuk tetap berada di rumah sakit. Di lain

pihak pasien sering memaksa untuk membawa /membaca rekam medis yang memuat

riwayat sakitnya, sehingga muncul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.

Rumah sakit adalah sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,

termasuk rekam medis. Hal ini mengingat catatan yang terdapat dalam rekam medis

merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan

kesehatan kepada pasien, sehingga rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses

penyembuhan kepada pasien. Isi rekam medis dapat menunjukkan bagaimana upaya

penyembuhan yang dilakukan, sehingga baik atau buruknya kualitas pelayanan yang

diberikan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan dapat tercermin di dalamnya.

Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan

kesehatan yang terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada

pasien yaitu:

1. Tidak dibenarkan membawa rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan,

kecuali atas izin pimpinan serta dengan sepengetahuan kepala unit kerja rekam

medis yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.

2. Petugas unit kerja rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan

rekam medis yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

3. Petugas rekam medis harus menjaga agar rekam medis tersebut disimpan dan

ditata dengan baik sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian rekam medis

atau pembocoran isi rekam medis.

4. Petugas unit kerja rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana

prosedur penyelesaian serta prosedur pengisian rekam medis yang dilaksanakan

100

oleh para pemberi pelayanan kesehatan. Serta tata cara pengelolaan rekam medis,

sehingga rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit,

petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

Pasien boleh atau tidaknya mengerti akan isi dari rekam medis dalam hal ini

tergantung pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk mengetahui informasi mengenai

penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti pasien

diperkenankan untuk membawa pulang rekam medisnya.

Pasien jika akan dirujuk ke rumah sakit lain, rumah sakit sebelumnya hanya

mengeluarkan ringkasan pulang akhir pasien yang dibuat oleh dokter yang merawat

untuk diteruskan kepada dokter/rumah sakit rujukan yang diharapkan membantu proses

penyembuhan pasien. Apabila dokter/rumah sakit rujukan diperkenankan untuk

memfoto copy dan legalisir halaman-halaman yang diperlukan dan diteruskan kepada

dokter/rumah sakit rujukan tersebut.

Perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang rekam medis asli,

kecuali lembar resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ketiga seperti

badan asuransi, polisi, pengadilan terhadap isi rekam medis pasien, maka jelas bahwa

rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam

arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena bagaimanapun rekam medis hanya dapat

dikeluarkan untuk kepentingan yang berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang

berwenang secara hukum serta dapat dipertanggung jawabkan.

Peraturan khusus jika belum ada, maka pengumuman ataupun penerusan

informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk bersifat administrasi. Rumah

sakit harus memperhatikan berbagai faktor kepentingan sebelum menjawab

permohonan pasien atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat rekam medis.

Rumah sakit dalam hal ini bertanggung jawab secara moral dan hukum, berupaya

agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada orang yang tidak

berwenang. Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus

dimulai sejak pasien masuk, selama dirawat dan sesudah dirawat.

Beberapa tahun terakhir, kualitas rekam medis menjadi isu penting, tidak hanya

kebutuhan untuk promosi kesehatan tetapi juga kebutuhan bagi pemerintah dalam

101

menurunkan biaya kesehatan, dasar kebutuhan anggaran atau biaya pasien dimulai

dari data rekam medis. Hal ini sangat menyulitkan apabila:

1. Pendokumentasian rekam medis tidak baik

2. Keterlambatan pengkodean rekam medis

3. Ketidaktepatan dalam kode penyakit/tindakan

4. Kesulitan akses untuk pemanfaatan data morbiditas

Beberapa prosedur di unit kerja rekam medis dapat dan seharusnya dievaluasi.

Beberapa pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi pekerjaan di unit kerja

rekam medis adalah sebagai berikut:

1. Apakah isi rekam medis sudah tepat ?

2. Apakah ruang penyimpanan sudah bersih dan rapi ?

3. Apakah KIUP terisi dengan tepat

4. Apakah rekam medis dikembalikan 2 x 24 jam setelah pasien pulang rawat

5. Apakah isi formulir rekam medis sudah tersusun dengan benar ?

6. Apakah seluruh rekam medis sudah lengkap ?

7. Apakah sudah melakukan pengkodean penyakit dengan benar ?

8. Apakah waktu pengkodean penyakit tepat waktu ?

9. Apakah pengumpulan data untuk statistik dan pelaporan rumah sakit sesuai dan

tepat waktu?

Beberapa pertanyaan di atas dapat dilakukan evaluasi berkesinambungan secara

periodik dengan tujuan untuk meningkatkan pelayanan yang sesuai standar.

102

BAB X

CASE-MIX DAN INA-CBG’s (DRG’s)

A. PENETAPAN DRG

Casemix dan DRG adalah berhubungan dengan kode klinis dan digunakan oleh

banyak institusi pelayanan kesehatan di Amerika, Australia dan beberapa Negara

Eropa. Di Indonesia telah dilakukan proses Uji Coba DRG Case-Mix yang dilaksanakan

di 15 rumah sakit dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi, sedangkan proses

pengumpulan data tetap berjalan, maka diterbitkan Keputusan Menteri Kesehatan

Nomor 1663/MENKES/SK/XII/2005. Kemudian Menteri Kesehatan menerbitkan kembali

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 989/Menkes/Sk/2007

tentang Penetapan Tarif Kelas III Rumah Sakit di Seluruh Indonesia berdasarkan

Indonesia Diagnosis Related Group (Ina-DRG) Menteri Kesehatan Republik Indonesia

bertanggal 3 September 2007.

INA-DRG telah diputuskan untuk digunakan sebagai dasar pembayaran/klaim

rumah sakit secara bertahap. Adapun pada tahap awal akan digunakan oleh rumah

sakit vertikal yaitu untuk klaim pasien JAMKESMAS terhitung mulai tagihan bulan

September 2008 dan Januari 2009 bagi rumah sakit umum daerah untuk klaim

Jamkesmas.

B. PENGENALAN CBGs

Definisi INA CBGs adalah suatu sistem klasifikasi kombinasi dari beberapa jenis

penyakit/diagnosis dan prosedur/tindakan pelayanan di rumah sakit dan pembiayaannya

yang dikaitkan dengan mutu serta efektivitas pelayanan terhadap pasien.

103

INA CBGs juga merupakan sistem pemerataan, jangkauan yang berhubungan

dengan mutu pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur dalam pembiayaan.

Selain itu sistem ini juga dapat digunakan sebagai salah satu standar penggunaan

sumberdaya yang diperlukan dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Casemix adalah suatu metode pembiayaan yang similar (pada kondisi lingkungan yang

identik) terhadap output-based funding (pembiayaan berbasis keluaran) dan melibatkan

pembiayaan pelayanan kesehatan yang dikatagorikan sesuai klasifikasi Casemix.

Casemix adalah instrumen informasi yang melibatkan penggunaan metode ilmiah

untuk mengembangkan dan mendayagunakan klasifikasi episode-episode asuhan

pasien (=campuran dari tipe-tipe pasien yang diterapi di rumah sakit atau fasilitas

asuhan kesehatan).

Casemix Adjused Cost Per Inpatient adalah jumlah biaya provisi asuhan pasien

rawat inap, dibagi oleh jumlah total pasien rawat-inap yang diterapi & disesuaikan

dengan mix-pasien rawat yang nyata dan perbedaan rata-rata biaya klasifikasi casemix.

Casemix based funding = Suatu metode pembiayaan yang similar (dan pada

kondisi lingkungan yang identik) terhadap output-based funding (pembiayaan berbasis

keluaran) dan melibatkan pembiayaan pelayanan kesehatan yang dikategorikan sesuai

Klasifikasi Casemix.

C. MANFAAT INA-CBGs

1. Tarif akan terstandarisasi dan lebih transparan

2. Penghitungan tarif pelayanan lebih obyektif serta berdasar pada biaya yang

sebenarnya

3. Rumah sakit akan mendapatkan pembiayaan berdasarkan beban kerja

sebenarnya

4. Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit.

D. KEUNTUNGAN CASEMIX (INA-CBGs)

1. Bagi rumah sakit adalah sebagai berikut:

104

a. Merupakan salah cara untuk meningkatkan standar pelayanan kesehatan

b. Memantau secara objektif pelaksanaan Program “Quality Assurance”

c. Mendapatkan informasi mengenai variasi pelayanan

d. Mengevaluasi kualitas pelayanan

2. Bagi pasien adalah sebagai berikut

a. Memberikan prioritas perawatan pada pasien berdasar tingkat keparahan

penyakit

b. Menerima kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik bagi pasien

c. Mengurangi risiko yang dihadapi pasien

d. Mempercepat pemulihan dan meminimalisasi kecacatan

e. Kepastian biaya dalam pelayanan perawatan

3. Bagi Kementerian Kesehatan adalah sebagai berikut :

a. Mengevaluasi dan membandingkan kinerja rumah sakit

b. Sebagai salah satu untuk Benchmarking

c. Area untuk audit klinis

d. Mengembangkan kerangka kerja klinis dan alur pelayanan (SOP) serta

dapat menstandarisasi proses pelayanan kesehatan di rumah sakit.

E. VARIABEL DATA

Dalam melaksanakan data entry INA-CBGs, dibutuhkan data pasien sejumlah 18

variabel yang harus diinput ke dalam software INA-DRG. Data varibel tersebut adalah:

1. Kode rumah sakit (contoh: 3100000)

2. Nama rumah sakit (contoh: RS ”X”)

3. Kelas rumah sakit (contoh: kelas A / B / C / D )

4. Nomor rekam medis (6 digit atau lebih 00 – 07 – 10)

5. Kelas perawatan (contoh : VIP / I / II / III)

6. Total biaya (diisi sesuai dengan besaran tarif rumah sakit masing-masing)

7. Jenis perawatan (contoh: rawat jalan atau rawat inap)

8. Tanggal masuk rumah sakit (tanggal, bulan dan tahun saat pasien masuk ke

rumah sakit)

105

9. Tanggal keluar rumah sakit (tanggal, bulan dan tahun saat pasien masuk ke

rumah sakit)

10.Lama perawatan (Lenght of Stay) adalah lama ketika pasien dirawat untuk rawat

inap. Mengingat untuk perhitungan biaya/tarif maka dalam perhitungan INA-DRG

adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk ditambah 1. Sedangkan untuk

rawat jalan dihitung 1 (satu) episodenya.

11.Tanggal lahir adalah tanggal ketika pasien lahir (jika hanya ada data bulan dan

tahunnya maka tanggal yang diambil adalah tanggal 1 pada bulan tersebut dan

apabila pasien hanya mengetahui tahun lahirnya maka dihitung menjadi tanggal

01 Januari tahun yang bersangkutan)

12.Umur dalam tahun atau umur dalam hari ketika masuk rumah sakit (digunakan

untuk kasus bayi dengan umur kurang dari 7 hari)

13.Jenis kelamin (diisi dengan pria dan wanita )

14.Cara ketika pulang (sembuh, meninggal, dirujuk, pulang paksa)

15.Berat badan bayi baru lahir (gram)

16.Diagnosis utama diisi berdasarkan kode ICD 10

17.Diagnosis sekunder (komplikasi & co-morbidity) diisi berdasarkan kode ICD 10

18.Prosedur/pembedahan diisi berdasarkan ICD 9 CM

F. PENGGUNAAN DATA KLASIFIKASI PENYAKIT DAN PROSEDUR

1. Tujuan Coding Diagnoses

a. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi

sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan (

uniformitas sebutan istilah (medical terms)

b. Memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code

bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)

c. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan

biaya yang dijalankan.

d. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh

asuhan/perawatan / pelayanan (justifikasi runtunan kejadian)

106

e. Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan bagi riset, edukasi dan

kajian asesmen kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)

2. Fungsi dasar ICD

Adalah suatu klasifikasi penyakit, cedera dan sebab kematian untuk tujuan

statistik. Ini diperlukan agar pengalaman kejadian morbiditas dan mortalitas berbagai

negara dapat direkam dalam aturan yang sama sehingga dapat dikomparasi.

3. Coding diagnosis bukan proses yang sederhana

Proses pengkodean melibatkan : dokter, perawat, coder dan petugas rekam medis, staf

entry data diagnosis dll.

a. ICD 10

Adalah International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems Tenth Revision (ICD-10) atau sistem klasifikasi penyakit

Internasional revisi ke-10

b. ICD 9 CM

Adalah Statistical Classification of Diseases Revision Clinical Modification

(ICD 9CM) adalah sistem klasifikasi penyakit Internasional revisi ke-9 (ICD

9) dengan modifikasi untuk keperluan klinis. ICD 9 CM dirancang sebagai

klasifikasi untuk berbagai prosedur dan tindakan kedokteran.

107

DAFTAR PUSTAKA

Bonnie Cassidy, Susan P. Hanson,: Future Roles of HIM Professionals, Journal 2006-AHIMA, USA

Cathy Brown-Smith, Terri Hall,:EHR Career Opportunities: Sample HIM Job Descriptions, Journal AHIMA, 2002

Cris Berry, RHIA,Jill Burrington-Brown, MS, RHIA et al: Evolving Roles for HIM Professionals in the Hybrid Environment , Journal 2003-AHIMA.USA

Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penyelenggarakan Rekam Medik di Rumah sakit. 1997. Jakarta

Departemen Kesehatan RI. Center for Case-Mix. Petunjuk Teknis INA-DRG pada Pelaksanaan Jamkesmas. 2009. Jakarta.

-------, Elise Garmelia, 2005. Rancangan Pedoman Rekam Kesehatan Elektronik di Indonesia, Dep.Kes. RI. Jakarta.

Elise Garmelia. PEDOMAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA, editor Gemala Hatta. 2008, UI PresM Jakarta

Gemala Hatta. PEDOMAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA, editor Gemala Hatta. 2008, UI PresM Jakarta

http://id.wikipedia.org/wiki/visum_et_Repertum . Kategori Forensik. Akses Yahoo, tanggal 11 Mei 2013.

http://id.wikipedia.org/wiki/Prosedur_operasi_standar SISTEM BACK-UP diakses dari Google pada Minggu, 16 Mei 2013 pkl 11.03

http://id.wikipedia.org/wiki/Tata_laksana_pemerintahan_yang_baik , Geogle, Minggu 16 Mei 2013.

Idris AM, Tjiptomartono. Penerapan Ilmu Kedokteran Forensik Dalam Proses Penyidikan. 2008. Jakarta: Sagung Seto

Indang Itrihandini. PEDOMAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA, editor Gemala Hatta. 2008, UI PresM Jakarta

Sampurna, Budi. PEDOMAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA, editor Gemala Hatta. 2008, UI PresM Jakarta

--------, Johns, Merida L.(ed), 2002, Health Information Management Technology, an applied approach, AHIMA, Chicago.

Kethleen La Tour, Concept and Principle of Health Information Management, AHIMA, Chicago

Mervat Abdelhak; Health Information- Management of a Strategic Resource. 2001. Philadelphia. USA.

Merida L, et.all, 2002, Health Information Managemnet of Technology, an Applied Approach, AHIMA, Chicago

Riati Anggriani ,SH,MARS,MHum : Rahasia Kedokteran, Departemen Kesehatan RI, 2009

Riati Anggriani,SH,MARS,MHum : Rekam Medis, Departemen Kesehatan RI, 2009

108

http://id.wikipedia.org/wiki/Tata_laksana_pemerintahan_yang_baik

http://id.wikipedia.org/wiki/Prosedur_operasi_standar

http://id.wikipedia.org/wiki/visum_et_Repertum

Riati Anggriani,SH,MARS,MHum : Informed Consent, Departemen Kesehatan RI, 2009

Sabir Alwy,SH.: Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Hukum. Konsil Kedokteran Indonesia, 2009

World Health Organization Library Cataloguing in Publicating Data, Medical Record Manual – A guide for the Developing Countries. 2006. World Health Organization Regional Office for The Western Pacific.

109

Lampiran :

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

2. Peraturan menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/Per/III/.2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1045 tahun 2006 tentang Organisasi dan

Tatalaksana DepKes.

4. Sk direktur RS Islam Faisal No. 05 /A.1/RSIF/II/2013 tentang Revisi Format Berkas Rekam

Medis Rumah Sakit Islam Faisal

110

Pedoman Rm Revisi 2013

Documents

Transcript of Pedoman Rm Revisi 2013