Post on 30-Nov-2015
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN MIKOSIS PARU
Muhammad FachriFKK UMJ – RSIJ Sukapura, RSIJ Pondok Kopi
1
Pendahuluan
kasus jamur paru penggunaan kortikosteroid, obat sitostatika, penyakit kronik berat, keganasan & penderita dengan penurunan daya tahan tubuh & dampak radiasi terhadap penderita keganasan.
Masalah : gambaran klinis dan radiologi penderita mikosis paru tidak khas
2
KLASIFIKASI MIKOSIS
Pembagian utama jamur : Jamur superfisial : P. versicolor,
dermatophytosis, superficial , kandidiasis Jamur subkutan : mycetoma,
chromomycosis, sporotricosis Jamur sistemik
Hinsaw HC, Murray JF, Histoplasmosis, Coccodioidomycosis, Blastomycosis and other Pulmonary Mycoses. Diseases of the Chest 4th ed, WB Sounders Co. 1980.p.380-415•Ellis HD. Aspergillosis, Clinical Mycology. New York. Gilingham Print Ltd. 1994.p.70-8•Jeffrey C Edman. Mikologi Kedokteran. Mikrobiologi Kedokteran (Terjemahan) ed. 20 Jakarta EGC, 1996.p.608-37 •Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56
3
Tabel 1 . Penyakit mikosis paru yang penting
Kelompok jamur Nama penyakit jamur
Patogen endemik
Patogen nonendemik
Oportunistik
Histoplasmosis
Bastomikosis
Koksidioidomikosis
Parakoksidioidomikosis
Sporotrikosis
Kriptokokosis
Aspergilosis
Mukormikosis
Kandidiasis
Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik.Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56
4
MIKOSIS PARU
Mikosis paru : kelainan paru yang disebabkan infeksi atau kolonisasi jamur di paru.
Candida spp , Cryptococcus nerformans ,Aspergillus fumigatus dan Histoplasma capsulatum
•Mangunnegoro H, Suryatenggara W. Infeksi nosokomial oleh jamur pada paru. Dalam;Yunus F, Rasmin M, Hudoyo A, Mulawarman A, Swidarmoko B. editor. Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta: 1992.p.109-12•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56
5
INSIDENS
Suryatenggara dkk. RS HUSADA
Jakarta tahun 1994/1995 : 66 penderita 30 (45%) positif jamur
Suryatenggara dkk. RSUP Jakarta tahun 1993/1994 : 28 penderita 23 (82,1 %) positif jamur
•Suryatenggara W, Arief N, Rasmin M, Chairil, Elisna. Penyakit Jamur Paru di RSUP Persahabatan Jakarta, dalam buku kumpulan makalah infeksi jamur paru; Pertemuan Imiah Khusus IV PDPI, Bukittinggi 1994.p.71 -75•Mangunnegoro H. Diagnostik mikosis paru, dalam infeksi jamur paru, Buku kumpulan makalah PIK XV PDPI, Bukittinggi 1994: 51-69•Embran P, Suryatenggara W, Hertanu Y. Pemeriksaan jamur pada bilasan bronkus di bagian paru RS Husada Jakarta. Simposium infeksi jamur sistemik. Jakarta 1995 6
Insidens
Suryatenggara bilasan bronkus RS HUSADA 1994/1995 30 (45%) dengan jamur (+) dari 66 : 27 bilasan bronkus Candida spp, 2 Aspergillus fumigatus, 1 Aspergillus spp.
retrospektif RSUP Persahabatan , Januari 1993 - Agustus 1994, 28 23 (82,1 %) (+) jamur.
7
…insidens
Faktor –faktor yang meningkatkan mikosis paru di Indonesia:
1. kekerapan TB paru2.kortikosteroid sistemik dan aerosol3.terapi antibiotika berulang.4. kasus kanker paru akhir-akhir ini
daya tahan tubuh5.immunocompromised akibat
penyakit lain
•Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. QJ med 2007;100:317-34
8
Penyakit yang diderita dikaitkan dengan mikosis paru yang berisiko dialami pasien
9
PATOGENESIS MIKOSIS PARU
Mikosis paru sering disebabkan infeksi jamur oportunistik Candida dan Aspergillus
Faktor predisposisi : peny. kronik, keganasan
Jamur C. albicans flora normal dalam tubuh menginvasi penderita dengan daya tahan tubuh rendah
Kandidiasis paru dapat disebabkan invasi langsung Candida spp
10
PATOGENESIS MIKOSIS PARU (2) Hifa Aspergillus spp. konidiofora
(konidia berisi spora) terinhalasi kolonisasi merusak jaringan paru
Kolonisasi bronkus dan kaviti (bekas tb)
Fungus ball pd rongga kista/kaviti aspergiloma lokasi pd lobus atas paru diameter beberapa cm foto toraks
11
PATOGENESIS MIKOSIS PARU (3)
Infeksi C. neoformans subakut, akut, kronis
Paling sering pd AIDS & jarang pd penderita transplantasi organ, kanker dengan kemoterapi atau kortikosteroid jangka lama
Patogenesis 3 faktor : daya tahan tubuh, virulensi varian Cryptococcus neoformans & luas infeksi•Penington JE. Opportunistic fungal pneumoniae: aspergilllus, mucor, Candida, torulopsis. In: Pennington JE editor. Infections: diagosis and
management. 3th ed. New York' Raven Press; 1989:p.443-56•Hamdi. Kandidiasis Paru. Cermin Dunia Kedokteran 1997, 114; 24-48 •Davies SF, Sarosi GA. Fungal infection. In: Murray JF, Nadel JA, editors. Respiratory medicine 4nd ed. Philadelphia: WB Saunders company, 2005.p.1044-82 12
PENYAKIT MIKOSIS PARU
ASPERGILOSIS Penyebab : infeksi jamur Aspergillus spp ,
terbanyak oleh Aspergillus fumigatus Jenis aspergilosis bronkopulmonal
Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA) Fungus ball atau aspergiloma Aspergilosis nekrotikans Aspergilosis invasif
•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56
13
PENYAKIT MIKOSIS PARU (2)Kandidiasis Disebabkan Candida spp. terbanyak oleh
C. albicans C. albicans : flora normal tubuh
manusia terutama pd saluran napas atas, saluran cerna dan kulit.
C. albicans menginfeksi melalui dinding usus, saluran napas atau kulit
•Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8• Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 14
PENYAKIT MIKOSIS PARU (3)Kriptokokosis Disebabkan infeksi jamur
Cryptococcus spp terbanyak oleh Cyptococcus neoformans
Infeksi terjadi karena terinhalasi jamur
Kriptokokosis paru infeksi kedua terbanyak oleh jamur Cryptococcus setelah meningitis Cryptococcus •Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-50
15
PENYAKIT MIKOSIS PARU (4)Histoplasmosis Disebabkan infeksi jamur
Histoplasma spp. dan terbanyak oleh Histoplasma capsulatum
Bersifat endemis dan terdapat di alam bebas : tanah, kandang ayam & gua sarang kelelawar
•Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65
16
Kriteria diagnosis mikosis paru
17
DIAGNOSIS MIKOSIS PARU
Perlu dipertimbangkan pada keadaan : Pasien gangguan imuniti Respons pengobatan antimikroba negatif Klinis pasien gejala infeksi yang tidak
jelas Hasil pemeriksaan infeksi bakteri negatif Pemeriksaan serologi positif Pemeriksaan radiologi dan laboratorium
klinis Pemeriksaan PCR positifMangunnegoro H, Suryatenggara W. Infeksi nosokomial oleh jamur pada paru. Dalam;Yunus F, Rasmin M, Hudoyo A, Mulawarman A,
Swidarmoko B. editor. Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta: 1992.p.109-12•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56 18
DIAGNOSIS MIKOSIS PARU (2)
Diagnosis mikosis paru ditegakkan : Kecurigaan yang tinggi infeksi jamur
di paru Pemeriksaan diagnostik penyakit paru:
Foto toraks PA dan lateral, CT-Scan toraks
Sputum : mikroskopis jamur dan kultur Bronkoskopi : sekret bronkus, bilasan
bronkus, transbronchial lung biopsi Aspirasi paru dengan jarum.
Mangunnegoro H, Suryatenggara W. Infeksi nosokomial oleh jamur pada paru. Dalam;Yunus F, Rasmin M, Hudoyo A, Mulawarman A, Swidarmoko B. editor. Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta: 1992.p.109-12•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56 19
DIAGNOSIS MIKOSIS PARU (3)
Pemeriksaan laboratorium darah Kultur darah. Pemeriksaan serologi
Mangunnegoro H, Suryatenggara W. Infeksi nosokomial oleh jamur pada paru. Dalam;Yunus F, Rasmin M, Hudoyo A, Mulawarman A, Swidarmoko B. editor. Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta: 1992.p.109-12•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56 20
Tabel 2. Kriteria diagnosis Allergic bronchopulmonary aspergilosis (ABPA)
Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. QJ med 2007;100:317-34Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-19
Pimer
Episode asma
Peningkatan jumlah eosinofil (>1000/mm3 )
Reaktiviti tipe cepat pada uji kulit dengan antigen Aspergillus
Presipitat serum antibodi terbadap antigen Aspergillus
Peningkatan konsentrasi serum IgE (> 1000 ng/ml)
Peningkatan serum 1gE dan IgG antibodi spesifik A. fumigatus
Riwayat penyakit paru (sementara atau menetap)
Bronkiektasis sentral
Sekunder
A. fumigatus ditemukan dalam sputum (kultur berulang atau penemuan mikroskopik)
Riwayat dahak berwarna coklat
Reaksi Arthus (reaktiviti uji kulit tipe lambat) dengan antigen Aspergillus
21
Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-19
Gambar . A. foto toraks PA pasien aspergilosis paru. B. foto lateral pasien aspergilosis paru dengan
halo sign di apeks. C. CT Scan toraks dengan fungus ball (aspergiloma) (tanda panah)
A B C
22
Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-19
Gambar . D. CT Scan toraks dengan halo sign (early aspergilosis invasif) (tanda panah)
E. CT Scan toraks dengan crescent (tanda panah) (aspergilosis invasif)
D E
23
Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. QJ med 2007;100:317-34
Gambar . F. foto toraks PA pasien Allergic bronchopulmonary aspergilosis (ABPA) dengan bronkiektasis sentral (tanda panah)
G. CT Scan toraks pasien ABPA dgn bronkiektasis sentral (tanda panah)
F G
24
Pts Mrs.R,36 yo20/11/2008Private courtesy
Keterangan: = halo sign
25
Serologi pada aspergilosis
Apergiloma : Antibodi Aspergillus APBA : IgG dan IgE 75% penderita Aspergilosis invasif
1,3- ß-D glucan•Sensitiviti EIA : LA = 90% : 70%
Galactomannan •EIA & LA•Sensitiviti dan spesifisiti > 90%
Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-19 26
Diagnosis kandidiasis
Pemeriksaan sputum Biakan Candida dari sputum, darah bilasan bronkus dan kurasan bronkoalveolar Foto toraks Uji kulit Candida Serologi Molecular amplification techniques diantaranya PCR Biopsi
Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 27
Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7
Gambar . A. Foto toraks kandidiasis paru B. CT scan kandidiasis paru
28
Serologi pada kandidiasis
Germ tube petanda proses awal invasi jamur
Enzyme immuno assay (EIA) dan enzyme linked immunoasorbent assay (ELISA)
Pe konsentrasi 1,3- ß-D-glucan : petunjuk diagnostik
Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 29
Serologi pada kandidiasisUji serologi lain : Monoclonal antibodies (Mabs)
identifikasi komponen spesifik germ tube
Imunofluoresens deteksi antibodi antiCandida
Polyclonal antisera adsorbed with heat killer blastoconidia (immnuodifussion test) identifikasi antigen spesifik germ tube
Western blott (immunoblotting)Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 30
Diagnosis kriptokokosis
Langsung atau tidak langsung Sel ragi berkapsul pada cairan
serebrospinal atau jaringan paru (preparat tinta India)
Bahan aspirasi atau jaringan ditanam pada agar (Saboraud dextrosa, inhibitory mould agar, brain heart infusion agar)
•Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-50
31
Miller WT Jr, Edelman JM. Cryptococcal pulmonary infection in patients with AIDS: radiographic appearance. Radiology 1990;175:725-8
Gambar . Foto toraks gambaran kriptokokosis
32
Serologi pada kriptokokosis
Antigen polisakarida Cryptococcus dalam serum 90%
Uji aglutinasi lateks atau ELISA : antigen C. neoformans darah, cairan serebrospinal atau urin
Antigen tersebut terutama (90%) adalah glucoronoxylo-mannan (GXM).
•Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-50
33
Diagnosis histoplasmosis Gejala klinis : demam, menggigil, sakit
kepala, anoreksia, mialgia, batuk tidak produktif , nyeri dada.
Foto toraks : pembesaran hilus nodul mediastinum dengan bercak infiltrat
yang difusgambaran retikulonodular milierkaviti Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65 34
Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65
Gambar . Foto toraks histoplasmosis paru
35
Serologi pada histoplasmosis Radio Immuno Assay dan enzyme
immuno assay (EIA) : sensitiviti urin > serum
antigen Histoplasma AIDS : urin 95%
serum 86% non AIDS : urin 92%
serum 50%
Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65 36
Penatalaksanaan mikosis paru amfoterisin-B obat terpilih (1955)
efektiviti efek samping serius : nefrotoksik , anemia & demam menggigil , gangguan saluran cerna, flebitis, nyeri kepala, mialgia, artralgia.9
Obat lain : flusitosin dan golongan azole ( flukonazol, itrakonazol dan ketokonazol )
•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56
37
Penatalaksanaan mikosis paruAspergilosis aspergiloma batuk darah berulang
operasi itrakonazol 200 mg/hari. Operasi tidak dilaksanakan (fungsi paru
tidak memungkinkan) embolisasi. Intrakaviter amfoterisin B 15-20 mg
(dalam 10-20 ml larutan dekstrosa 5%) atau flukonazol 10-20 mg, 2-3 kali/minggu 1-4 bulan.
Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-1938
Aspergilosis
Fabienne Salez dkk itrakonazol 200 mg/hari selama 1 tahun perbaikan klinis, biologis & fungsi paru pada ABPA.
Kortikosteroid obat pilihan utk ABPA : prednison 0,5 mg/kg BB/hari 2 minggu, dilanjutkan 0,5 mg/kg BB/hari, 2 hari sekali (alternate day) minimal 3 bulan.17,19,20,21
Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-1939
Kriptokokosis Kriptokokosis paru primer
• flukonazol 200 mg/hari. kasus berat : kriptokokosis
meningitis • amfoterisin B 0,3mg/kgBB/hari
kombinasi fluorositosin 150 mg/kgBB/hari 4-6 minggu.
• flukonazol intravena alternatif penetrasi cairan serebrospinal cukup baik.9,22,27
•Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-5040
HIV positif dengan gejala ringan - sedang / spesimen kultur positif • flukonazol 3-6 mg/kg/hari seumur hidup
(terapi terpilih) atau itrakonazol 3-6 mg/kg/hari seumur hidup.9,22,27
Kriptokokosis
•Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-5041
Kandidiasis
Kandidiasis sistemik. amfoterisin B 0,5-1 mg/kgBB/hari, lama tergantung respons pasien & efek samping dilanjutkan flukonazol 400 mg hari pertama & 200mg/hari respons adekuat.9
Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 42
Histoplasmosis
Itrakonazol 200 mg/minggu - 400 mg tiap hari 2 - 6 minggu.
Ketokonazol 400 mg/hari (> murah). tidak respons terhadap terapi azole
oral amfoterisin-B : dosis total 2,5 mg/Kg BB diberikan selama 12 hingga 16 minggu. 23
Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65 43
Obat anti jamur (OAJ) paru
44
Obat anti jamur (OAJ) paru (2)
45
Obat anti jamur (OAJ) paru (3)
46
47
ALGORITMA TATALAKSANA MIKOSIS PARU (lama)
Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56 48
Respons terapi obat anti jamur
49
Kesimpulan
1. Insidens mikosis paru masih jarang dan belum diketahui secara pasti.
2. Mikosis paru yang sering ditemukan adalah aspergilosis paru, kandidiasis paru, kriptokoksis paru dan histoplasmosis paru.
3. Mikosis paru merupakan masalah karena sulitnya diagnosis terhadap penyakit ini.
50
…Kesimpulan
4. Diagnosis mikosis paru umumnya didapatkan secara kebetulan & ditegakkan melalui anamnesis & kondisi klinis (curiga infeksi jamur di paru), pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan langsung & kultur, spesimen klinis, serologi, dll) serta penunjang lain (foto toraks, CT-scan, dll)
5. Amfoterisin-B dan golongan azole saat ini adalah obat terpilih pengobatan mikosis paru
51
Terima kasih
52
Sandwich ELISA
Adapted from Kuby Immunology, 4th Edition
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
Add SpecimenContaining Ag
Antigen Test
www.doctorfungus.org/mycoses/human53
Adapted from Kuby Immunology, 4th Edition
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
(Specimen)
Indirect ELISAAntibody Test
www.doctorfungus.org/mycoses/human54
MIKOSIS PARU
Mikosis paru : kelainan paru yang disebabkan infeksi atau kolonisasi jamur di paru. golongan ragi : Candida spp dan
Cryptococcus nerformans golongan kapang : Aspergillus
fumigatus dan Histoplasma capsulatum
55
Latex AgglutinationAntigen Test
+
Antibody-CoatedLatex
Specimen Containing Antigen
Antibody Test
Antigen-CoatedLatex
SpecimenContaining Antibody
+
www.doctorfungus.org/mycoses/human56