mhs

Post on 18-Nov-2015

12 views 7 download

description

pakta integritas

Transcript of mhs

  • # REG : 3274 - 7910

    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertandatangan di bawah ini :

    Nama Lengkap : QONITATUN NAHDLIYYAHNomor STR : 34.2.1.100.1.14.157712Wahana Internsip / Kabupaten : RSUD Gunung Jati / KOTA CIREBONAsal FK : Univ. Islam Indonesia

    Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1(satu) tahun, dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dan apabilasaya mengundurkan diri pada saat melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia, saya bersediamengembalikan biaya perjalanan dan akomodasi pemberangkatan ke wahana Internsip serta bantuanbiaya hidup ke Kas Negara sesuai dengan peraturan perundangan.

    Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaandari pihak manapun.

    .........................................., .......................... 2015

    Yang membuat pernyataan

    Materai 6000

    ( ....................................... )