Post on 20-Nov-2015
description
Nama pemeriksa I: Cynthia Tjitra
Nama pemeriksa I
: Ardika KardjonoNama pemeriksa II
: Dominicus DimitriI. Identitas Pasien
Nama
: Tn. SaramJenis kelamin
: Laki-lakiUmur
: 26 tahun
Pekerjaan
: Agama
: IslamTanggal masuk RS: 12 Februari 2015 Tanggal pemeriksaan: 14 Februari 2015 II. Anamnesis (dilakukan secara Alloanamnesa)
Keluhan utama: Nyeri kepala sejak + 10 hari SMRSKeluhan tambahan: Mual dan muntah sejak + 10 hari SMRSRiwayat penyakit sekarang :
Sejak + 10 hari SMRS SMRS pasien mengalami sakit kepala bagian belakang secara terus-menerus yang intensitasnya semakin bertambah hebat seiring waktu. Nyeri kepala dirasa membaik dengan posisi berbaring ke sebelah kiri. Pasien sering terbangun dari tidurnya karena nyeri kepala. Pasien juga mengalami mual dan muntah sejak + 10 hari SMRS.
Sejak + 5 hari SMRS, pasien mengalami nyeri di bagian punggung bawah, terasa seperti tertekan-tekan yang tidak menjalar.
Pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 7 kg dalam waktu 1-2 bulan. Pasien sering mengalami diare setiap 2-3 bulan sekali. Sekali diare dapat mencapai 5-7 hari.
Pasien masuk ke RS dan dirawat di IPD (dengan diagnosis: kandidiasis oral, musclewasting syndrome, TB paru putus obat), kemudian dikonsulkan ke neuro karena nyeri kepala yang terus-menerus. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis tidak ada Riwayat batuk lama +, putus berobat + sejak 2 bulan SMRS. Appendektomi +, + 4 bulan SMRSRiwayat kebiasaanMerokok (+), + 8 pack years.
Riwayat berhubungan seksual: +Riwayat perkembangan :normalTerapi yang telah didapat dari RSPI:
RL 1500 cc/24 jam Omeprazole 2 x 40 mg IV
Parasetamol 2 x 750 mg
Cotrimoxazole 2 x 960 mg
OAT
Rifampisin 1 x 450 mg
INH 1 x 300 mg PO
Pirazinamid 1 x 1000 mg PO
Ethambutol 1 x 750 mg PO
Streptomisin 1 x 750 mg IM
Vit. B6 1 x 1 tab
Mycostatin 4 x 20 tetes
Cek CD4 + IgM anti toxoplasma
III. Pemeriksaan Umum
Keadaan/kesan umum:Tampak sakit sedangKesadaran/GCS
:Compos Mentis / E4V5M6 (GCS 15)
Kooperasi
: kooperatif
Tipe badan
: astenis
Kelainan kongenital: -
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 60 kali/menit regular, kuat, penuh
Suhu aksila
: 36,3C
Pernafasan
: 24 kali/menit
Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotis komunis: (+/-/-)(+/-/-)
A. Temporalis:(+/-/-)(+/-/-)
A. Subklavia: (+/-/-) (+/-/-)
A. Dorsalis pedis: (+/-/-)(+/-/-)Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :
Kepala;
Kalvarium
: normocephali
Wajah
: tampak simetris
Mata
: simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung
: sekret -/-
Mulut
: mukosa oral basah, tampak lesi putih pada lidah
Telinga
: MAE +/+, sekret -/-
Leher;
JVP
: 5+2 cmH2OA. Karotis
: teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh
Kel. tiroid
: tidak teraba adanya pembesaran
Trakea
: terletak di tengah
Kelenjar/benjolan: KGB/benjolan tidak teraba/ tidak terasa nyeri
Toraks;
Paru-paru
:
I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
P : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
P : sonor +/+ stridor -/-
A : vesikuler +/+, rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung
:
I : ictus tidak terlihat
P: ictus tidak teraba
P: Kesan cardiomegali
A: BJ I&II regular, murmur -, gallop -
Abdomen:
I : tampak datar, tampak luka op. uk. + 1 x 4 cm pada daerah mc.burney
P : teraba supel, nyeri tekan -
P : timpani di seluruh regio abdomen
A : bising usus (+) 3x/menit
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Vesika urinaria
: tidak teraba
Genitalia eksterna
: tidak diperiksa
Ekstremitas
: CRT bone AS: Air (bone tidak dapat
dengar)
Tes weber
:lateralisasi ke kanan (telinga sehat) N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal): normalMenelan
: tersedak -Batuk
: simetrisRefleks faring
: +Arkus faring
Istirahat
:simetris
Fonasi
: simetrisN. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternocleidomastoideus)
Ke kanan
: +
Ke kiri
: +Angkat bahu (M. Trapezius): +N. XII (kanan/kiri)
Disartria
: -Posisi lidah
Di dalam mulut: di tengah
Saat menjulur
: di tengahGerak lidah
Ke kanan
: +
Ke kiri
: +Fasikulasi
: -Atrofi
: -4. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri) : 5555|5555 5555|5555
B. Refleks-refleks
Fisiologis
Biseps
: +/+Triseps
: +/+Lutut
: +/+Tumit
: +/+ Kulit dinding perut
Atas
: +Tengah
: +Bawah
: +Otot dinding perut: +Patologis
Hoffman Tromner:-/-
Babinski
:-/-Chaddock
:-/-
Oppenheim
: -/-
Gordon
: -/-
Schaeffer
: -/-
C. Klonus
Lutut
: -/-
Tumit
: -/-D. Tonus
Lengan
Istirahat
: normotonus/normotonus
Gerakan pasif
:normotonus/normotonusTungkai
Istirahat
:normotonus/normotonus
Gerakan pasif
:normotonus/normotonusE. Trofik
:eutrofikF. Koordinasi dan fungsi serebelar
Statis
:normalDuduk
:normalBerdiri
:normalIntention tremor
: -Disdiadokokinesia
: normalRebound phenomena: normalDinamis
Telunjuk-telunjuk:normalTelunjuk-hidung:normalTumit-tumit
:normal5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri] : +,+,+Dalam
Rasa gerak
: normal
Rasa getar
: normalDiskriminasi dua titik: normalSikap dan arah
: normal6. Sistem otonom
Miksi
: +Defekasi
: +Sekresi keringat
: +7. Fungsi luhur
Afasia motorik
: -Afasia sensorik
: -Daya ingat, menghitung: normalApraksia
: -8. Tanda-tanda regresi
Refleks glabela
: -Refleks mencucur (snout): -
Refleks pegang
: -
G. Pemeriksaan lain : V. Pemeriksaan Penunjang:
12 Februari 2015 Hb 16.4 Ht 50 Lekosit 8400 Trombosit 264.000 LED 9 Basofil/eosinofil/batang/segmen/limfosit/monosit: 0/2/2/85/6/5 SGOT 43 SGPT 81 Na 135 K 3,68 Ca 1,12 Cl 106 Ureum 36 Kreatinin 0,613 Februari 2015 Anti-HIV (Reagent T) +
VI. Ringkasan
Pasien laki-laki, 26 tahun datang dengan cefalgia progresif, mual, muntah, disertai back pain dengan penurunan BB dan riwayat TB paru putus obat.
PF umum ditemukan lesi putih pada lidah dan lesi kulit PPE.PF neurologis menunjukkan gangguan N. VI, N.VIII dan peningkatan refleks tendon achilles kanan.
Pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya shift to the left pada hitung jenis, peningkatan enzim hepar hingga 2x normal dan pemeriksaan HIV positif. Rontgen thorax menunjukkan adanya .DiagnosisPasien laki-laki, usia 26 tahun dengan wd/ meningoensefalitis susp. TB/ kriptokokus/ bakteriKlinis: nyeri kepala hebat, mual, muntahTopis: Etiologi: susp. InfeksiPatologi: inflamasiVII. Diagnosis tambahan
B20
Kandidiasis oralMuscle wasting syndrome
TB paru putus obatVIII. Diagnosis banding
-IX. Saran Pemeriksaan
-X. Tatalaksana
Jawaban konsul: CT-Scan kepala dengan kontras
Rencana LP bila tidak ada fokus pada serebri di CT-Scan
Codein 3 x 30 mg ( konfirmasi IPDXI. Prognosis
q.a. vitam
: dubia ad malamq.a. fungsionam: bonam
Minggu, 15 Februari 2015
Nyeri kepala dan nyeri punggung +, sedikit membaik dengan pemberian obat
Tanda-tanda vital (13/02/2015)
TDNRRS16.00130/8060
16
36,5
23.00110/7064
20
36,304.00110/6064
20
36,2KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: CM
GCS: 15 (E4, M6,V5)
Status generalisata
Mata: KA-/-, SI- /-
Mulut: mukosa oral basah
Paru: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung: BJ 1 & 2 reguler, murmur -, gallop -
Abdomen: datar, super, nyeri tekan -, BU+
Ekstremitas: edema -/-/-/-, CRT < 2 detik, akral hangat
Status Neurologis
TRM
Kaku kuduk: -
Brudzinski I: -
Brudzinski II: -/-
Kernig: -/-
Tanda peningkatan TIK
Sakit kepala: +
Bradikardi: +? (60-64)
Papil edema: -
Penglihatan kabur: -
Saraf Kranialis
N I: dalam batas normal
N II: dalam batas normal
N III, IV, VI: gerak bola mata ke lateral tidak maksimal.
N V motorik: dalam batas normal
N V sensorik: dalam batas normal
N VII: dalam batas normal
N VIII: Tes gesekan jari: telinga kiri mengalami penurunan. Gangguan pada tes rinne, weber (lateralisasi ke kanan, telinga sehat) dan schwabach memendek.
N IX, X: dalam batas normal
N XI: dalam batas normal
N XII: dalam batas normal
Motorik: 5555/ 5555/5555/5555
Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Pattela : +/+
Achilles: +/+
Refleks Patologis
Hoffman Tromner:-/-
Babinski: -/-
Gordon: -/-
Chaddock: -/-
Schaeffer: -/-
Oppenheim:-/-
Sensorik: normoestesia
Otonom: BAB +, BAK +, keringat +
Fungsi luhur: dalam batas normal
Tanda regresi: reflex cucur -, reflex genggam -/-, reflex glabella
Pemeriksaan Penunjang
Belum ada yang baru
Diagnosis
Pasien laki-laki, usia 26 tahun dengan wd/ meningoensefalitis susp. TB/ kriptokokus/ bakteri
Klinis: nyeri kepala hebat, mual, muntah
Topis:
Etiologi: susp. Infeksi
Patologi: inflamasi
Diagnosis tambahan
B20
Kandidiasis oral
Muscle wasting syndrome
TB paru putus obat
Rencana tatalaksana
CT-Scan kepala dengan kontras
Rencana LP bila tidak ada fokus pada serebri di CT-Scan
Codein 3 x 30 mg ( konfirmasi IPD
Terapi lain ikut IPD
Senin, 16 Februari 2015
Nyeri kepala membaik, nyeri punggung tetap sakit
Tanda-tanda vital (16/02/2015)TDNRRS16.00130/907218
35,323.00120/8060
20
35,804.00110/7060
18
35,5KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: CM
GCS: 15 (E4, M6,V5)
Status generalisata
Mata: KA-/-, SI- /-
Mulut: mukosa oral basah
Paru: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung: BJ 1 & 2 reguler, murmur -, gallop -
Abdomen: datar, super, nyeri tekan -, BU+
Ekstremitas: edema -/-/-/-, CRT < 2 detik, akral hangat
Status Neurologis TRM
Kaku kuduk: -
Brudzinski I: -
Brudzinski II: -/-
Kernig: -/-
Tanda peningkatan TIK
Sakit kepala: +
Bradikardi:-Papil edema: -
Penglihatan kabur: -
Saraf Kranialis
N I: dalam batas normal
N II: dalam batas normal
N III, IV, VI: gerak bola mata ke lateral tidak maksimal.
N V motorik: dalam batas normal
N V sensorik: dalam batas normal
N VII: dalam batas normal
N VIII: Tes gesekan jari: telinga kiri mengalami penurunan. Gangguan pada tes rinne, weber (lateralisasi ke kanan, telinga sehat) dan schwabach memendek.
N IX, X: dalam batas normal
N XI: dalam batas normal
N XII: dalam batas normal
Motorik: 5555/ 5555/5555/5555Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Pattela : +/+
Achilles: +/+
Refleks Patologis
Hoffman Tromner:-/-
Babinski: -/-
Gordon: -/-
Chaddock: -/-
Schaeffer: -/-
Oppenheim:-/-
Sensorik: normoestesia
Otonom: BAB +, BAK +, keringat +
Fungsi luhur: dalam batas normal
Tanda regresi: reflex cucur -, reflex genggam -/-, reflex glabella
Pemeriksaan Penunjang
Belum ada yang baru
Diagnosis
Pasien laki-laki, usia 26 tahun dengan wd/ meningoensefalitis susp. TB/ kriptokokus/ bakteriKlinis: nyeri kepala hebat, mual, muntahTopis: Etiologi: susp. InfeksiPatologi: inflamasi
Diagnosis tambahan
B20
Kandidiasis oral
Muscle wasting syndrome
TB paru putus obat
Rencana tatalaksana
CT-Scan kepala dengan kontras
Rencana LP bila tidak ada fokus pada serebri di CT-Scan
Codein 3 x 30 mg ( konfirmasi IPD
Terapi lain ikut IPD