PT. Askes (Persero)

SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

dr Ardi AndriatnoKEPALA BAGIAN ADMINISTRASI KLAIM

Unit KerjaPT. Askes Indonesia (Persero)Cabang MalangJl. R Tumenggung Suryo No. 44Malang Jawa Timur

PT. Askes (Persero)

AgendaPengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR

I

ASURANSI KESEHATAN• Pengalihan resiko biaya pelayanan kesehatan

individual menjadi resiko kelompok• Mengapa pelayanan kesehatan perlu

diasuransikan ?

PT. Askes (Persero)

INCREASING OF HEALTH SERVICE COST

EXTERNALITY

KARAKTERISTIK PELAYANAN KESEHATAN• INFLASI KESEHATAN SELALU LEBIH TINGGI DARI INFLASI UMUM

DISEBABKAN :• Karakter Yankes Supply Induced Demand• Kemajuan Iptek Kedokteran• Perubahan pola penyakit Kronik dan Degenaratif• Mekanisme pembiayaan Tunai vs Pra Upaya• Tingkat Pendidikan dan Demand Peserta

• HUKUM PASAR TIDAK BERLAKU• KEMAMPUAN FASILITAS PELAYANAN DISETIAP DAERAH TIDAK SAMA

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

•Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

•“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

•"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia

3 AzasSistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

PT. Askes (Persero)

BPJS Kesehatan

ASKES

2013 2014 - 2019

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II

PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

Anggota Keluarga Peserta

Isteri/Suami yang sah dari peserta

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan

Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama mulai tanggal

1 Januari

2014

• Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

Tahap Selanjutny

a

PT. Askes (Persero)

Peserta Bukan PBI

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6

bulan)

PBI

Bekerja kembali (6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

PT. Askes (Persero)

IURAN

III

PT. Askes (Persero)

PBI •Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima Upah

•Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan Penerima Upah

•Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Iuran

Besaran Iuran NON PBI

Besaran Iuran Anggota Keluarga lainnyaTambahan Anggota Keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU):

a. Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% dari dari gaji atau upah per orang per bulan

b. Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih :1)Kelas III sebesar Rp.25.500,- per orang per bulan.2)Kelas II sebesar Rp.42.500,- per orang per bulan.3)Kelas I sebesar Rp.59.500,- per orang per bulan

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran perorangan PNS

1. Mengisi Daftar Isian Peserta Formulir 1

2. Melampirkan foto 3 x 4 cm 1 lembar

3. Menunjukan /Memperlihatkan :

a. Asli/foto copy SK PNS terakhir

b. Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja

c. Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi Asli/foto copy Kartu Keluarga

d. Foto copy KTP (diutamakan KTP elektronik)

e. Foto copy surat nikah

f. Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk satu anak angkat yang ditanggung

g. Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia ke 25 tahun (bulan, tanggal dan tahun))

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran perorangan TNI / Polri

1. Mengisi Daftar Isian Peserta Formulir 1

2. Melampirkan foto 3 x 4 cm 1 lembar

3. Menunjukan /Memperlihatkan :a. Asli/foto copy SK kepangkatan terakhir

b. Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja

c. Asli/foto copy KU 1 yang dilegalisasi (definisi KU 1 : Keterangan keluarga yang mendapatkan tunjangan)

d. Asli/foto copy Kartu Keluarga

e. Asli/foto copy KTP (diutamakan KTP elektronik)

f. Foto copy surat nikah

g. Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk satu anak angkat yang ditanggung

h. Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia 25 tahun (bulan, tanggal dan tahun))

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran perorangan Peg Pemerintah Non PNS

1. Mengisi Daftar Isian Peserta Formulir 1

2. Melampirkan foto 3 x 4 cm 1 lembar

3. Menunjukan /Memperlihatkan :a. Asli/foto copy SK Pengangkatan dari kementerian/lembaga

b. Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja

c. Foto copy KTP (diutamakan KTP elektronik) Foto copy surat nikah

Jika ada anggota keluarga yang dijamin, maka diwajibkan untuk memperlihatkan :

d. Foto copy surat nikah

e. Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk anak angkat

f. Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia 25 tahun (bulan, tanggal dan tahun))

 PT. Askes (Persero)

Pendaftaran perorangan Peserta Bukan Penerima Upah

22

1. Mengisi Daftar Isian Peserta Formulir 2

2. Melampirkan foto 3 x 4 cm 1 lembar

3. Menunjukan /Memperlihatkan :

a. Asli/foto copy KTP (diutamakan KTP elektronik)

b. Asli/foto copy Kartu Keluarga

c. Foto copy surat nikah

d. Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir yang menjadi tanggungan.

e. Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAB)

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran perorangan Peserta Bukan Pekerja

23

1. Mengisi Daftar Isian Peserta Formulir 2

2. Melampirkan foto 3 x 4 cm 1 lembar

3. Menunjukan /Memperlihatkan :

a. Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP

b. Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP)

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

IV

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(PBI)Pekerja Penerima

UpahKelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima UpahKelas I, II dan III

Bukan PekerjaKelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir MiskinKelas III

Orang Tidak MampuKelas III

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Pelayanan di Faskes yang Tidak Bekerjasama dengan BPJS

1) Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap Fasilitas Kesehatan.

2) Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan

PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal 33

1) Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian biaya.

2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

Pasal 40

3) BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.

4) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta.

5) Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian kegawatdaruratan dan prosedur penggantian biaya pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan

Lanjutan....Pasal 40

PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN

Kantor Cabang melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Sosialisasi kepada seluruh Faskes (termasuk yang

tidak bekerja sama dg BPJS) mengenai BPJS Kesehatan beserta ketentuan penjaminan pelayanan di faskes yang tidak bekerja sama dengan BPJS.

2. KC menyampaikan informasi mengenai a.l:a) Kriteria gawat daruratb) Faskes dalam memastikan eligibilitas Pesertac) Administrasi klaimd) Ketentuan penjaminan pelayanan di faskes

yang tidak bekerja samae) Mekanisme pembiayaan f) Pengajuan klaim

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi

Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit

KRITERIA GAWAT DARURAT

Lanjutan..

Faskes memastikan eligibilitas peserta dapat dilakukan dengan:a. Faskes mengakses master file kepesertaan

melalui website BPJS Kesehatan, sms gateway dan media elektronik lainnya.

b. Apabila poin (a) tidak dapat dilakukan maka Faskes menghubungi petugas BPJS Kesehatan melalui telepon atau mendatangi kantor BPJS Kesehatan

Bila kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi, tetapi pasien tidak bersedia untuk dirujuk ke Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS. Faskes harus menjelaskan hal ini kepada peserta dan peserta harus menandatangani surat pernyataan bersedia menanggung biaya pelayanan selanjutnya

Lanjutan..

Penanganan kondisi kegawatdaruratan di faskes yang tidak bekerjasama ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan pasien dirawat inap untuk menghindari 2 episode rawat inapKondisi tertentu yang dimaksud diatas adalah sebagai berikut:a. Tidak ada sarana transportasi untuk evakuasi

pasien. b. Sarana transportasi yang tersedia tidak

memenuhi syarat untuk evakuasi Kondisi a dan b dinyatakan oleh petugas

BPJS Kesc. Kondisi pasien yang tidak memungkinkan

secara medis untuk dievakuasi, yang dibuktikan dengan surat keterangan medis dari dokter yang merawat

Lanjutan..

Administrasi pengajuan klaim sama dengan kelengkapan administrasi pengajuan klaim kolektif pelayanan kesehatan tingkat lanjutan faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Pengajuan tagihan berupa hardcopy dan softcopy hasil luaran dari aplikasi INA CBG

Bagi faskes yang belum dapat mengajukan dalam bentuk softcopy luaran INA CBG, maka klaim dientry oleh Faskes tersebut di Kantor BPJS Kesehatan terdekat.

PT. Askes (Persero)

KOORDINASI MANFAAT

V

PT. Askes (Persero)

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

PT. Askes (Persero)

FASILITAS KESEHATAN

VI

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

•memenuhi persyaratan (credentialing) •wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

•memenuhi persyaratan (credentialing) •dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Terima Kasih