Post on 26-Feb-2018
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
1/11
Epilepsi pada Anak
Citra anggar kasih masang
10-2010-139
Email : citramasang@yahoo.co.id
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. Jakarta !arat ""#"$
Pendahuluan
E%ile%si adalah suatu kondisi yang dicirikan dengan terjadinyaseizure&erulang aki&at
kelainan dari sel sara' %ada otak. E%ile%si memiliki kecenderungan untuk diderita seumurhidu% oleh %engida%nya( danseizureyang memicu e%ile%si da%at datang se)aktu*)aktu &aik
dengan %emicu mau%un tan%a %emicu. Akan teta%i &e&era%a %engida% e%ile%si hanya
mengalami keadaan terse&ut selama &e&era%a saat %ada umur*umur tertentu. !erdasarkan
%emicunya( e%ile%si di&edakan menjadi dua macam yaitu idio%athic e%ile%si dimana
%enye&a&nya tidak diketahui dan sym%tomatic e%ile%si dimana %enye&a& e%ile%si da%at
teridenti'ikasi.
Seizuremeru%akan dam%ak dari adanya sel sara' %ada otak yag &ermuatan secara
&erle&ihan. +al ini meru%akan se&uah kondisi yang tidak normal yang mengaki&atkan
kelainan %ada tu&uh. ,eringkali( tu&uh mengalami ketidaksadaran( aktivitas otot &erle&ih(
atau terkadang adanya sensasi %anca indra yang tidak normal. !erdasarkan daerah terjadinya
kele&ihan muatan terse&ut( seizureda%at di&edakan menjadi dua jenis( yaitu %artial ketika
seizure hanya terjadi %ada &agian tertentu dalam otak dan 'okal seizure ketika terjadi
kele&ihan muatan %ada sel sara' yang lama kelamaan menye&ar.
-ada dasarnya seizuremeru%akan kondisi yang sering dialami oleh manusia. Akan
teta%i( tidak semua seizure menye&a&kan e%ile%si. Seizure yang menye&a&kan e%ile%si
a%a&ila terjadi &erulang dan semakin meluas. +al ini mengaki&atkan terjadinya kele&ihan
muatan %ada sel sara' yang akhirnya meningkatkan %enghantaran &e&era%a neurotransmitter
dan mengaki&atkan res%on yang &erle&ihan khususnya %ada otot."
Anamnesis
Anamnesis meru%akan %emeriksaan yang dilakukan dengan )a)ancara. Anamnesis
da%at dilakukan langsung ke%ada %asien( yang dise&ut autoanamnesis( atau dilakukan
1
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
2/11
terhada% orangtua( )ali( orang yang dekat dengan %asien( atau sum&er lain( yang dise&ut
aloanamnesis. Untuk %asien &ayi dan anak yang &elum da%at mem&eri keterangan(
aloanamnesis %aling sering digunakan.
-ada %asien terutama %asien anak( se&agian ter&esar data untuk menegakkan
diagnosis di%eroleh dari anamnesis. +am&atan langsung yang dijum%ai dalam %em&uatan
anamnesis %asien anak ialah %ada umumnya aloanamnesis( dan &ukan autoanamnesis. alam
hal ini( %emeriksa harus )as%ada akan terjadinya &ias oleh karena data tentang keadaan
%asien yang dida%at mungkin &erdasarkan asumsi orang tua atau %engantar."
/angkah*langkah dalam %em&uatan anamnesis:
0dentitas %asien: nama1 umur1 jenis kelamin1 nama orangtua1 alamat1 umur(
%endidikan dan %ekerjaan orangtua1 agama dan suku &angsa.
2i)ayat %enyakit: keluhan utama
2i)ayat %erjalanan %enyakit
2i)ayat %enyakit yang %ernah diderita
2i)ayat makanan
2i)ayat keluarga
Pemeriksaan Fisik
-emeriksaan 'isik yang dilakukan adalah %emeriksaan keadaan umum dan kesadaran( tanda*
tanda vital( glasgo) coma scale( )aktu %engisian ka%iler( %emeriksaan tekanan vena
jugularis( a&domen %atologis yang dilakukan setelah kondisi ga)at telah ditatalaksana dan
%asien kondisinya kem&ali sta&il.3
Pemeriksaan penunjang
Tes Lab :
,am%ai saat ini &elum ada tes diagnosis di la&oratorium untuk e%ile%si( akan teta%i %ada
&e&era%a kasus tertentu setelah %asien mengalami 456 atau 6- sei7ures( da%at dideteksi
kenaikan kadar serum %rolaktin yang cuku% signi'ikan. 5es la&oratorium d%at dilakukan
untuk mengeliminasi %enye&a& kejang lain 8hi%oglisemia( %eru&ahan konsentrasi elektrolit(
in'eksi( dll9 yang &ukan menye&a&kan e%ile%sy
Tes diagnostik lain :
2
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
3/11
EEG sangat &erguna untuk mendiagnosis &er&agai macam jenis sei7ure. E%ile%ti'orm EE4;
%ada umumnya da%at ditemukan %ada #$< %asien yang mengalami e%ile%si.
MRI (Magnetic Resonance Imaging)juga da%at digunakan untuk mendeteksi kelainan lo&us
tem%oral %ada otak.CT-Scan da%at dilakukan untuk mendeteksi adanya tumor otak atau
%endarahan otak yang mungkin da%at menye&a&kan terjadinya e%ile%si.
The International League Against Epilepsy (ILAE) merumuskan se&uah skema untuk
mengklasi'ikasikan jenis jenis sei7ure dan e%ile%si( yaitu 5he 0nternational 6lassi'ication o'
E%ile%tic ,ei7ures. -engelom%okkan &erdasarkan skema ini mengga&ungkan antara deskri%si
klinis dengan %enemuan %eru&ahan elektro'isiologis %ada keadaan tertentu untuk
mengklasi'ikasikan jenis jenis kejang e%ile%tik.3
Etiologi
0dio%atik
Faktor herediter se%erti: sklerosis tu&erose( neuro'i&rometosis( angiometosis
ense'alotrigeminal( 'enilketonuria( hy%o%aratiroidisme( hy%oglikemia
Faktor genetik 8 ta%i &ukan %enyakit keturunan 9
Kelainan congenital otak
4angguan meta&olik 8 hy%oglikemia( hy%okalasemia9
0n'eksi: radang yang dise&a&kan oleh &akteri atau virus %ada otak dan sela%utnya
8&rain a&scess( meningitis( ence%halitis( and A0,9
Neo%lasma otak dan sela%utnya
Kelainan %em&uluh darah 8 sroke95rauma
Keracunan
,troke
ementia
Epidemiologi
-in7on 83$$=9 mengungka%kan dari #$ juta %enyandang e%ile%si di seluruh dunia( >= juta
diantaranya tergolong e%ile%si %rimer dan ?$< tinggal di negara &erkem&ang. /a%oran
W+ %ada tahun 3$$" mem%erkirakan rata*rata terda%at ?(3 orang %enyandang e%ile%si akti'
diantara "$$$ orang %enduduk( dengan angka insidensi #$ %er "$$.$$$ %enduduk. Angka
%revalensi dan insidensi di%erkirakan le&ih tinggi di negara*negara &erkem&ang.
ata lain menye&utkan &ah)a %engida% e%ile%si di 0ndonesia di%erkirakan sekitar "(" juta
hingga "(> juta %enduduk dan angka ini setara dengan 3< dari jumlah %engida% e%ile%si di
dunia yang menca%ai #$ juta orang.>
Patofisiologi
3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/n/pmh_adam/A000783/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/n/pmh_adam/A000680/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/n/pmh_adam/A001415/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/n/pmh_adam/A000680/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/n/pmh_adam/A001415/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/n/pmh_adam/A000783/7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
4/11
,uatu serangan da%at dilacak %ada mem&ran sel atau sel disekitarnya yang tidak
sta&il. 2angsangan yang &erle&ih menye&ar secara lokal 8serangan lokal9 mau%un
le&ih luas 8serangan umum9
5erjadinya konduktansi kalium yang tidak normal. 6acat %ada kanal kalsium sensiti'
voltase( atau de'esiensi %ada mem&ran adenosin tri'os'at 8A5-*ase9 yang &erkaitan
dengan trans%ort ion da%at menghasilkan ketidak sta&ilan mem&ran neuronal dan
serangan kejang
Akti'itas neuronal normal tergantung %ada 'ungsi normal %emicu rangsang 8 yaitu
glutamat as%artat asetilkolin nore%ine'rin histamin. Faktor %ele%as kortikotro%in(
%urin( %e%tida( sitokin dan hormon steroid9 dan %engham&at neuro transmitter 8yaitu
do%amin( 4A!A9 %asokan glukosa oksigen( natrium kalium( klorida kalsium dan
asam amino yang cuku% %+ normal dan 'ungsi normal rese%tor
asar serangan e%ile%sy ialah gangguan 'ungsi neuron*neuron otak dan transmisi %ada
sina%s. 5ia% sel hidu%( termasuk neuron*neuron otak mem%unyai kegitiatan listrik yang
dise&a&kan oleh adanya %otensial mem&rane sel. -otensial mem&rane neurone &ergantung
%ada %ermia&elitas selekti' mem&rane neuron( yakni( mem&ra&e sel mudah dilalui oleh ion K
dari ruang ekstra seluller ke intraselulet dan kurang sekali ion 6a( Na( dan 6l( sehingga di
dalan sel terda%at konsentrasu tingi ion K dan konsentrasi rendah ini 6a( Na( dan 6l(
sedangkan keadaan se&aliknya terda%at diruang ekstraseluler. -er&edaan konsentrasi ion*ion
inilah yang menim&ulkan %otensial mem&rane.
4
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
5/11
Ujung terminal neuron*neuoron &erhu&ungan dengan dendrit*dendrite dan &adan*&adan
neuron yang lain. em&entuk sina%s dan meru&ah %olarisasi mem&rane neuron &erikutnya.
Ada dua jenis neurotransmitter( yakni neurotransmitter eksitasi yang memudahkan
de%olarisasi ata le%as muatan listruk dan neurotransmitter yang menim&ukan hi%er%olarusasu
sehingga sel neuron le&ih sta&il dan tidak mudah mele%askan listri( iantara
neurotransmitter*neurotransmitter ksitasi da%at dise&ut glutamate( as%artate dan asetilkolin
sedangkan neurotransmitter inhi&isi terkenal ialah gamma amino &utyric acid 84A!A9 dan
glisin. Jika hasil %engaruh kedua jenis le%as muatan listrij dan terjadi transmisi im%uls atau
rangsang.+al ini misalnya terjadi dalam keadaan 'isiologi a%a&ila %otensial aksi ti&a di
neuron.alam keadaan istirahat( mem&rane neuron mem%unyai %otensial listrik tertentu dan
&erada dalam keadaan %olarusasi. Aksi %otensial akan memcetuskan de%olarisasi mem&rane
neuron dan seluruh sel aka mele%as muatan listrik(
leh &er&agai 'actor( diantaranya keadaan %atologik( da%at meru&ah atau mengganggu 'ungsi
mem&rane neuron sehingga mem&rane mudah dilam%aui oleh ion 6a Na dari ruangan ekstra
ke intraseluler. 0n'luk 6a akan mencetuskan letu%an de%olarisasi mem&rane dan le%as muatan
listrik &erle&ihan( tidak teratur dan terkendaliB /e%as muatan listrik demikian oleh sejumlah
&esar neuron secara sinkron meru%akan dasar suatu serangan e%ile%sy. ,uatu si'at khas
serangan &erhenti aki&at %engaruh inhi&isi.i duga inhi&isi ini adalah %engaruh neuron*
neuron sekitar e%ile%tic.,elain itu juga system*sistem inhi&isi %ra dan %asca syna%tic yang
menjamin agar neuron*neuron tidak terus*menerus &erle%as muatan memegang
%eranan.Keadaan yang menye&a&kan suatu serangan e%ile%sy terhenti ialah kelelahan neuron*
neuron aki&at ha&isnya 7at*7at %enting untuk 'ungsi otak.C
Diagnosis
Definisi
,uatu serangan &erulang secara %eriodik dengan dan tan%a kejang. ,erangan terse&ut
dise&a&kan kele&ihan neuron kortikal dan ditandai dengan %eru&ahan aktivitas listrik
se%erti yang diukur dengan elektro enselo'ogram 8EE49. Kejang menyatakan
ke%arahan kontraksi otot %olos yang tidak terkendali
suatu gangguan kronik yang dicirikan oleh adanyaseizure yang &erulang*ulang.
,ei7ure: adanya %eningkatan aktivitas listrik yang ti&a*ti&a %ada otak yang &iasanya
mem%engaruhi %erasaan atau tindakan seseorang untuk )aktu yang singkat
5
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
6/11
Generalize! Seizuredi&edakan menjadi &e&era%a golongan lagi( yaitu a"sence8%etit mal9(
Tonic-clonic Myoclonic atonicdan tonicseizure.
a. A"senceseizure&iasanya ditemukan %ada masa anak*anak( teta%i da%at terjadi hingga
de)asa. A"senceseizuremuncul dengan sensasi memandang jauh kosong &e&era%a
detik( terkadang terjadi %andangan jauh. Seizureini sulit di&edakan dengan comple#
seizure( &iasanya dilakukan EE4 se&agai media %em&antu 8Fisher( 3$"$9.
&. Tonic-clonic Seizureterjadi dengan dia)ali oleh kehilangan kesadaran dan menjadi
kaku( dise&ut 'ase tonic( diikuti dengan 'ase clonic dimana terjadi kontraksi otot
anggota tu&uh yang ce%at. 6iri khas dari 'ase ini adalah terjadinya kondisi klinis
dimana mata &er%utar ke atas dan %asien akan mem&uat suara se%erti tangisan aki&at
kontraksi dari otot %erna'asan. Seizure ini terjadi selama tiga menit( 'ase seizure
dise&ut ictaldan 'ase setelahseizuredise&utpost ictal8Fisher( 3$"$9.c. Myoclonicseizure meru%akanseizuredengan adanya kontraksi otot &erle&ih namun
tidak &eritme 8tidak se%erti clonic seizureyang terjadi dalam ritme tertentu9. Seizure
ini tidak &anyak terjadi %ada %enderita e%ile%si 8Fisher( 3$"$9.
d. Atonicseizuremeru%akan serangan e%ile%si yang ditandai dengan terjatuhnya %asien
secara langsung. -enderita seizure ti%e ini akan mengalami kelum%uhan dan
kemudian terjatuh. Untuk melakukan %engamanan &iasanya digunakan %elindung
ke%ala %ada %enderita 8Fisher( 3$"$9.
e. Tonic dan Clonicseizure( meru%akan dua jenis seizure yang &er&eda. -ada tonic
seizureterjadi kekakuan otot( ditandai dengan lengan atau kaki kaku memanjang ke
arah atas. Seizure tonic &isa diikuti dengan kehilangan kesadaran mau%un tidak.
,edangkan clonicseizuremeru%akanseizuredengan kondisi klinik kejang otot yang
terjadi secara &erle&ihan 8Fisher( 3$"$9.
$nclassi%ia"le Seizure meru%akan seizure yang terjadi secara kontinu dengan %ola
yang tidak terduga. 5erkadang dimulai dengan partialseizure dengan ti%e*ti%e tertentu
dilanjutkan dengan generalize!seizure. -engo&atan seizure ti%e ini dilakukan dengan cara
meningkatkan kemam%uan otak untuk mem&atasi seizureagar tidak semakin meluas. -ada
de)asa( se&anyak C$< comple#seizureterjadi( 3$
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
7/11
se%erti orang orang terdekat( anggota keluarga( atau saksi mata.,elama menjalani
%engo&atan( %asien juga da%at mengalami %eru&ahan mani'estasi kejang.
4ejala gejala dari suatu sei7ure %eristi)a kejang yang terjadi tergantung %ada sei7ure jenis
a%a yang terjadi.,elain itu( mani'estasi gejala klinis ini da%at %ula &er&eda &eda antar
%asien yang menderita e%ile%si. !erikut ini mani'estasi umum yang terjadi %ada ti%e ti%e
sei7ure tertentu :C
,ei7ure 6- umumnya meli&atkan sara' somatosensory dan %eru&ahan 'ocal motor
A&sence ,ei7ure ham%ir tidak da%at dideteksi karena durasi kehilangan kesadaran yang
sangat singkat
,ei7ure 456 umumnya adalah %eristi)a konvulsi mayor dan ham%ir selalu &erhu&ungan
dengan hilangnya kesadaran %enderita.
5anda tanda orang yang mengalami e%ile%si umumnya tidak da%at diketahui dengan jelas.
Differential diagnosis
-artial Seizure
i&edakan menjadisimpleseizuredan comple#seizure.
a. Simple seizure meru%akan seizureyang terjadi tan%a diikuti dengan kehilangan
kesadaran mau%un ingatan se&elum seizureterjadi. Simpleseizure ini di&edakan
lagi menjadi sensory( motor( sensory*motor( %hychic( dan autonomic. Seizureti%eini &iasanya hanya ditandai dengan sensasi kesemutan( %enciuman dan %erasa
yang aneh( sensasi sentuhan( dan &ila terjadi %enye&aran seizure hanya terjadi
%using hingga mual 8Fisher( 3$"$9.
&. Comple# seizure meru%akan seizure yang terjadi diikuti dengan kehilangan
kesadaran dan memori se&elum seizure terjadi. Comple# seizure di&edakan
menjadi tan%a atau dengan aura dan tan%a atau dengan automtisme. Seizure ti%e
ini sering dise&ut temporal lo"eseizure. -enderita kelainan ini da%at merasakan
sensasi !e&a 'u( mual he&at( rasa %anas( dan tersengat listrik se&elu terjadiseizure.
,ensasi*sensasi inilah yang dise&ut dengan aura. ,edangkan &e&era%a %enderita
akan mengalami kekosongan %ikiran hingga &e&era%a menit se&elumseizureyanh
dise&ut automatism.#
Faktor risiko
!ayi yang lahir dengan &erat &adan rendah
-endarahan di otak A&normalitas %em&uluh*%em&uluh darah otak .
7
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
8/11
eningitis
Ese%alitis
6acat mental
-enyakit al7haimer
,iklus menstruasi yang tidak normal
Kurang tidur ,tress
Alkohol
&at
-eru&ahan hormonal
5erlalulelah
Prinsip erapi!
,asaran 5era%i : engontrol su%aya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi a!'erse e%%ect
o% !rug
,trategi 5era%i : encegah atau menurunkan le%asnya muatan listrik syara' yang &erle&ihan
melalui %eru&ahan %ada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter
-rinsi% Umum 5era%i:
monotera%i le&ih &aik mengurangi %otensi a!'erse e%%ect( meningkatkan
ke%atuhan %asien( tidak ter&ukti &ah)a %olitera%i le&ih &aik dari monotera%i dan
&iasanya kurang e'ekti' karena interaksi antar o&at justru akan mengganggu
e'ektivitasnya dan akumulasi e'ek sam%ing dg %olitera%i
hindari atau minimalkan %enggunaan antie%ile%si sedati' toleransi( e'ek %ada
intelegensia( memori( kemam%uan motorik &isa meneta% selama %engo&atan
jika mungkin( mulai tera%i dgn satu antie%ile%si non*sedati'( jika gagal &aru
di&eri sedati' atau %olitera%i
&erikan tera%i sesuai dgn jenis e%ile%sinya
em%erhatikan ris-"ene%it ratio tera%i
-enggunaan o&at harus sehemat mungkin dan seda%at mungkin dalam jangka
)aktu %endek
mulai dengan dosis terkecil dan da%at ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis
%asien %enting : ke%atuhan %asien
ada variasi individual terhada% res%on o&at antie%ile%si %erlu %emantauan
ketat dan %enyesuaian dosis
8
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
9/11
jika suatu o&at gagal menca%ai tera%i yang dihara%kan %elan*%elan
dihentikan dan diganti dengan o&at lain 8jgn %olitera%i9
lakukan monitoring kadar o&at dalam darah jika mungkin( lakukan
%enyesuaian dosis dgn melihat juga kondisi klinis %asien
9
Kejang
parsial
Kejang Umum (generalized
seizures)
Toni!
loni
"#sense $%oloni&
a'oni
rug o
*oie
Kar#amaze
pin
+eni'oin
,alproa'
,alproa'
Kar#amaz
epin
+eni'oin
-'osu.si
mid
,alproa'
,alproa'
"l'erna'i
/es
0amo'rigin
a#apen'in
Topirama'
Tiaga#in
rimidon
+eno#ar#i'a
l
0amo'rigin
Topirama'
rimidon
+eno#ar#i'
al
lonazep
am
0amo'rigi
n
Klonazepa
m
0amo'rigin
Topirama'
+el#ama'
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
10/11
Pen"egahan
0n'eksi %ada masa kanak*kanak harus dikontrol dengan vaksinaksi yang &enar( orang
tua dengan anak yang %ernah mengalami kejang demam harus diintruksikan %ada
metode untuk mengontrol demam 8kom%res dingin o&at anti %euretik9.
6edera ke%ala meru%akan salah satu %enye&a& yang da%at dicegah( tindakan
%encegahan e%ile%si aki&at decera ke%ala.
Untuk mengidenti'ikasi anak gangguan %ada usia dini( %encegahan kejang dilakukan
dengan %enggunaan o&at*o&at anti konvulsan secara &ijak sana dan memodi'ikasi
gaya hidu% meru%akan &agian dari rencana %encegahan ini. >
Prognosis
-rognosis umumnya &aik( =$ ?$< %asien yang mengalami e%ile%sy akan sem&uh(
dan kurang le&ih se%aruh %asien akan &isa le%as o&at. 3$ * >$< mungkin akan
&erkem&ang menjadi e%ile%si kronis %engo&atan semakin sulit # < di antaranya
akan tergantung %ada orang lain dalam kehidu%an sehari*hari . -asien dg le&ih dari
satu jenis e%ile%si( mengalami retardasi mental( dan gangguan %sikiatri dan neurologik
%rognosis jelek. -enderita e%ile%si memiliki tingkat kematian yg le&ih tinggidari%ada %o%ulasi umum.3
#esimpulan
E%ile%si adalah suatu kondisi yang dicirikan dengan terjadinya seizure &erulang aki&at
kelainan dari sel sara' %ada otak. E%ile%si memiliki kecenderungan untuk diderita seumur
hidu% oleh %engida%nya( danseizureyang memicu e%ile%si da%at datang se)aktu*)aktu &aik
dengan %emicu mau%un tan%a %emicu. Akan teta%i &e&era%a %engida% e%ile%si hanya
mengalami keadaan terse&ut selama &e&era%a saat %ada umur*umur tertentu. -rognosis
e%ile%si &ergantung ke%ada &e&era%a hal( di antaranya jenis e%ile%si( 'aktor %enye&a&( saat
%engo&atan dimulai( dan ketaatan minum o&at.
1
7/25/2019 MAKALAH EPILEPSI 1
11/11
Daftar Pustaka
". e)anto( !. ,u)ono( J. 2iyanto( !. 5urana( G. -anduan -raktis iagnosis dan
tatalaksana %enyakit ,ara'. 3$$=. Jakarta: -ener&it !uku Kedokteran E46
3. +artono A. !uku ajar %emeriksaan 'isik H ri)ayat kesehatan !ates. 5erjemahan /ynn,!. !ateIs 4uide to %hysical eDamination H history taking. 3$$. Edisi ke*?. Jakarta :
E46
>. /evitt /-( Weiner +/. !uku saku neurologi. 3$$". Jakarta : -ener&it !uku kedokteran
E46
C. !radley J( Wayne ( 2u&enstein . Kedokteran klinis. Edisi ke*. 3$$?. Jakarta :
-ener&it Erlangga
#. Fakultas Kedokteran 0ndonesia. Ka%ita ,elekta Kedikteran Jilid 0. 3$$#. Edisi ke*=.
Jakarta : edia Aescula%ics
6 -rice ,A( Wilson /.. -ato'isiologi. Edisi keenam. 3$$. Jakarta : E46
11