Nama Lengkap

Nomor Ujian

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Laki-Laki / Perempuan

Tanggal Lahir

:

:

:

:: :

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Terpapar Penyakit

3. Riwayat Penyakit Lainnya

:

:

:

Hepa��s : Ya / Tidak

TBC : Ya / Tidak

Merokok : Ya / Tidak

Alkohol : Ya / Tidak

Riwayat Kejang : Ya / Tidak

Riwayat Trauma : Ya, Kapan? ... / Tidak Ver�go : Ya / Tidak

Asma : Ya / Tidak

A. ANAMNESE

Dokter Pemeriksa

Tempat Pemeriksaan

Tanggal Pemeriksaan

:

:

:

* diisi oleh dokter

Foto 3x4

CB

Love That Renews

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIHYOGYAKARTA

JALUR KHUSUSJALUR PMDP

JALUR KERJASAMA

FORMULIR TES KESEHATAN SELEKSI MAHASISWA BARUTAHUN AKADEMIK 2018/2019

0129092017

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium HbsAg ( Wajib Diperiksa )

Keterangan :1. Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter mata2. Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT3. Bila diperlukan pemeriksaan foto thorak atau pemeriksaan tambahan lainnya

D. KESIMPULAN

Sehat

Tidak sehat dan �dak direkomendasikan sebagai calon mahasiswa perawat

Dokter Pemeriksa

(.........................................)

NB : Tanda * merupakan syarat mutlak Mohon di kolom syarat mutlak di beri skor 1 bila memenuhi syarat

5 Bibir ( Tidak Sumbing / Perot) *

6 Lidah

7 Pharynx

8 Tonsil

9 Gigi

10 Thyroid

11 Jantung (3)

12 Paru-Paru (3)

13 Abdomen

14 Ekstresmitas

a. Jari-Jari Tangan : Jumlah dan bentuk normal

(tidak syndaktil/polydaktil) *

b. Kaki tidak timpang *

15 Refleks

a. Pupil

b. Patella

16 Punggung : Tidak Lordosis, Kifosis, Skoliosis *

17Bau badan tidak menyengat / bau sangat tajam

yang tidak enak *

18 Komunikasi

a. Vocal jelas, biacara tidak gagap / pelo / latah /

sengau *

b. Bahasa yang di gunakan mudah dimengerti *

c. Kontak mata dengan pemeriksa *

d. Bebas narkoba / miras *

19 HPM (Hari Pertama Menstruasi)

SKOR TOTAL SYARAT MUTLAK

0129092017

JALUR KHUSUSJALUR PMDP

JALUR KERJASAMA