RUMAH SAKIT UMUMWIRADADI HUSADA SOKARAJA

Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225 Fax. (0281) 6846371 email: rswiradadi@yahoo.co .id

SOKARAJA – BANYUMAS

FORMULIR PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN LINEN

Ruang/Department :

Hari/tanggal :

No Nama Item JumlahKotor

Jumlah Bersih

Keterangan

1 Baju perawat (warna)- Baju - Celana

2 Baju pasien (warna)- Baju - Celana

3 Sarung bantal 4 Selimut5 sprei6 Perlak 7 Jas OP8 Penutup kepala 9 Masker10 Handuk kecil11 Bantal12 Gorden

Tanda tangan dan nama pengirim

Tanda tangan dan nama penerima

Waktu