__________________ 2021
Nama Peserta 1
(Judul Karya)
adalah karya orisinil saya/kami*. Karya foto/tari/lagu/video musik* ini belum pernah ditampilkan pada lomba atau pertunjukan lain selain pada Indonesian Medical Students’ Art Competition (IMARC) 2021.
Saya/kami* mengerti dan setuju untuk bertanggungjawab sepenuhnya terhadap isi dari karya foto/tari/lagu/video musik* tersebut. Jika ada pelanggaran terkait karya tersebut, saya/kami* siap untuk didiskualifikasi dari IMARC 2021.
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(_______________________)