Post on 27-Jan-2016
description
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Jenis kelamin : Wanita
Usia : 28 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ceper, Klaten
MRS : 10-12-2015
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri awalnya
di perut bagian bawah dan terjadi secara tiba-tiba. Nyeri
dirasakan menjalar ke bagian tengah. Pasien juga mengeluh
lemas dan pusing. Keluar darah dari jalan lahir (+) dengan
jumlah yang tidak banyak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes melitus : disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : disangkal
Diabetes melitus : disangkal
Penyakit Jantung : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga suami bekerja sebagai wiraswasta. Kesan
ekonomi cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK.
1) Status Praesens
Keadaan Umum : tampak kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 85x/menit
Nafas : 22x /menit
Suhu : 36,50 C (axiler)
2) Status Internus
1) Kulit : turgor kulit turun (-), ikterik (-)
2) Kepala : kesan mesosefal
3) Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat,central, reguler dan isokor 3 mm
4) Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (-)
5) Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-)
6) Mulut : bibir kering(-), bibir sianosis (-), bibir pucat (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-)
7) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-)
8) Thorax :
Pulmo : SDV (+/+)
Cor : S1 > S2 , Reguler
9) Abdomen : nyeri tekan (+)
10) Extermitas
Superior Inferior
Edema
Akral dingin
-/-
+/+
-/-
+/+
3) Status Obstetri
Pemeriksaan luar :
Abdomen :
Nyeri tekan (+)
Pemeriksaan kehamilan : (+)
Usia kehamilan : 7 minggu
Pemeriksaan dalam :
Pembukaan serviks : (-)
Portio : tebal lunak, nyeri goyang portio (+)
Dinding vagina : licin
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan USG
Interpretasi hasil pemeriksaan USG didapatkan :
1. Tampak cairan di fossa hepatorenal dan splenorenal serta cavum
douglas
2. Tampak gambaran gestasional sac di laterosinistra uterus dengan
ukuran 2,56 cm
V. DIAGNOSIS
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
VI. PENATALAKSANAAN
Laparotomi segera
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kehamilan Normal
Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba
falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi,
mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang
sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama ini hasil
konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-
bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran
silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri, hasil
konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi oleh simpai yang
disebut trofoblas, yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan.
Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam
keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel
desidua. 1
Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam ( inner-cell mass )
akan masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian
sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit
perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada
dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula
yang berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi janin. 1
Gambar 1. Proses implantasi normal di endometrium uterus
B. Definisi Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri,
yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium
kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan istilah yang lebih luas daripada
kehamilan ekstrauteri; karena istilah ini juga mencakup kehamilan di pars
interstisialis tuba, kehamilan di kornu, dan kehamilan di serviks.Kehamilan
ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasinya
tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm.3,4
Kehamilan Ektopik tergangu (KET) merupakan kehamilan ektopik
yang disertai dengan gejala akut abdomen, dengan trias gambaran klasik yaitu
amenore, nyeri abdomen akut dan perdarahan pervaginam. Implantasi hasil
konsepsi dapat terjadi pada tuba fallopii, ovarium, dan kavum abdomen atau
pada uterus namun dengan posisi yang abnormal (kornu, serviks).2,3
Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi pada tuba fallopi, di pars
ampularis 80%, pars ismika 12%, fimbriae 5%, dan kornual 2%. Sangat jarang
terjadi implantasi pada ovarium (0,2%), rongga perut (1,4%), kanalis servikalis
uteri (0,2%), kornu uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus.5
Terbatasnya kemampuan tuba fallopi untuk mengembang menyebabkan
kehamilan ektopik mengalami ruptur tuba sehingga dapat timbul perdarahan ke
dalam kavum abdomen, keadaan ini biasa dikenal dengan kehamilan ektopik
terganggu.
Gambar 2. Lokasi kehamilan ektopik
C. Epidemiologi
Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu
konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka
kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran
hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian
kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktor-
faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam
rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba,
dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi.2
Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam
dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi
19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi
penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20
kematian ibu pertahun. Pada tahun 1980-an, kehamilan ektopik menjadi
komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung sebesar 11% kematian
maternal terjadi di Amerika Serikat.2
Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada
tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan.1
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara
20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang
berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.3
Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri,
tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada
pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang
terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan.2
D. Faktor Risiko
Terdapat berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan
ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa
faktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil
diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor risiko.3
Faktor risiko kehamilan ektopik adalah :
1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka
kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan
meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.
2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih
menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon
progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat
mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang
membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam
rahim.
3. Kerusakan dari saluran tuba
Faktor dalam lumen tuba :
a) Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau
membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping.
b) Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal
ini disertai gangguan fungsi silia endosalping.
c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi
sebab lumen tuba menyempit.
Faktor pada dinding tuba :
a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang
dibuahi dalam tuba.
b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat
menahan telur yang dibuahi di tempat itu.
Faktor di luar dinding tuba :
a) Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat
menghambat perjalanan telur.
b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen
tuba
Faktor lain :
a) Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri
atau sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan telur
yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat
menyebabkan implantasi prematur.
b) Fertilisasi in vitro. 3,5
E. Patofisiologi
Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada
dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi
secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur
berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur
selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara
dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi
antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur
dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan
dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak
sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke
dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.
Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti
tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang
terjadi oleh invasi trofoblas. 3
Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus
luteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek.
Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati,
desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan
berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang
dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan
oleh pelepasan desidua yang degeneratif.3
Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak
mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar
kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.
Terdapat beberapa kemungkinan mengenai kehamilan dalam tuba yaitu : 3
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati
karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total.
Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya
terlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh
darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat
melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan
robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau
seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya
dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke
arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus
menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan
selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba,
berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel
retrouterina.
3. Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus
danbiasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars
interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama
yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam
lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi
secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke
dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba
tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang
telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba.
Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latumdan terbentuk
hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika
janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.
Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi
bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan
dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan
yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi
seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh
kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh
terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau
kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan
bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan
sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar
panggul dan usus.
F. Jenis Kehamilan Ektopik
1. Kehamilan Pars Interstisialis Tuba
Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars
interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari
semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi pada
kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang
terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan
menyebabkan kematian.3
Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk
membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi
serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji ( wegde
resection ) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada.3
2. Kehamilan ektopik ganda
Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan
kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda
(combined ectopic pregnancy ). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000
– 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.3
Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi
kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang
membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea.3
3. Kehamilan Ovarial
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis
kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg,
yakni : 3
Tuba pada sisi kehamilan harus normal
Kantong janin harus berlokasi pada ovarium
Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary
proprium
Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding
kantong janin
Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh
jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada
kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda
dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula
mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture,
ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang
mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.3
4. Kehamilan servikal
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum
berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan
tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus,
serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.
Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri
secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi
pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk
menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.3
Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai
berikut :
Ostium uteri internum tertutup
Ostium uteri eksternum terbuka sebagian
Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik
Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri
Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri,
sehingga terbentuk hour-glass uterus.
5. Kehamilan ektopik lanjut
Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus
karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta
yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya ligamentum
latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam keadaan
demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut biasanya
terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur
dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh
kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuhyang akan terus
tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.6
G. Gambaran Klinik
Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan
penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan
dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.6
1. Kehamilan ektopik belum terganggu
Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami
ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan
keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75- 95%
penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga
dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena
kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan
muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25% kasus.6
Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering
disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun
kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba
tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini
juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti
ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.6
Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan
abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka
pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa
dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-
sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh
kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi
dapat membahayakan jiwa penderita.6
2. Kehamilan ektopik terganggu
Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari
perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai
terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada
lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya
kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum
penderita sebelum hamil.3
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau
akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada
kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut
bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan
perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat
menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat
menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa
nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke
dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau
keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina
menyebabkan defekasi nyeri.3
Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada
kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan
berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari
uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi
perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan
pembentukan Hcg ( human chorionic gonadotropin ).3
Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada
pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga
perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila
digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.6
Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping
uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak.
Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.3
Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik
terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,
tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut
tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini
dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang
terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat
bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.6
H. Diagnosis Banding
Gejala dan
tanda
Kehamilan
Ektopik
Apendisitis Salpingitis Ruptur
Kista
Korpus
Luteum
Abortus
Rasa sakit Kram dan \Epigastrik, 2 kuadran Unilateral, Kram di
Perut nyeri tekan
unilateral
sebelum ruptur
periumbilikal,
titik Mc
Burney, nyeri
tekan lepas
bawah,
dengan atau
tanpa nyeri
tekan lepas
menyeluruh
jika
perdarahan
hebat
garis tengah
tubuh
Mual
muntah
Kadang-
kadang
sebelum
rupture,
seringkali
setelah ruptur
Biasa ,
mendahului
pergeseran
nyeri ke
kanan bawah
Tidak
sering
Jarang Hampir
tidak
pernah
Menstruas
i
Terdapat
penyimpangan
: tidak haid,
bercak
Tidak terkait
menstruasi
Menoragi,
metroragi
Terlambat
mens,
perdarahan,
nyeri
Amenore,
bercak, lalu
perdarahan
Suhu dan
Nadi
37,2-37,8OC,
Nadi normal
sebelum
rupture, cepat
setelah ruptur
37,2-37,8OC,
Nadi cepat
90-100
37,2-40OC,
Nadi
meningkat
sesuai
demam
<37,2-
37,8OC,
Nadi normal
kecuali saat
syok
Sampai
40oC bila
infeksi
I. Diagnosis
Penegakan diagnosis pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu
sangat sulit sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu
sehingga menimbulkan gejala. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan
ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau kuldoskopi.
Anamnesis : pada anamnesis sering didapatkan keluhan terlambat haid
untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan
muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang
tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah
muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya,
warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan
saja, dan apakah keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat
kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya.
Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada
perdarahan dalam rongga perut ditemukan tanda-tanda syok. Pada jenis tidak
mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.
Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara
tepat dengan gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan ginekologi : pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan
tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan serviks dan pergerakannya
menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit
membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas
yang sukar ditentukan. Kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri raba
menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang-kadang suhu naik,
sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.
Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan
12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari
pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik
yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah
memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau
uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah
mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan
ektopik.
Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel
darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik
terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut.
Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus
diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.
Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila
leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik dari
infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang
lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik. Penting untuk
mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan
melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon ß human chorionic gonadotropin
(ß-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada
satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum
yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L sedangkan pada urin ialah 20–50
IU/L. Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan
ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas
menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan
tes negatif. Tes kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi
kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik
cenderung memiliki level ß-hCG yang rendah dibandingkan kehamilan
intrauterin.
Kuldosentesis : cara pemeriksaan untuk mengetahui adanya darah
dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis
kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis yaitu :
Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. Asepsis dan antiseptik vulva
vagina.
Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum,
kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior
ditampakkan
Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan
semprit 10 ml dilakukan pengisapan.
Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak
membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil. Hasil negatif bila cairan yang
dihisap berupa :
Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau
kista ovarium yang pecah.
Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang
appendiks yang pecah (nanah harus dikultur). Darah segar berwarna
merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari
arteri atau vena yang tertusuk.
Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya
kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang
terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan
menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis
kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100%
pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan
ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang
spesifik.
Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir
untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain
ragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat
di nilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum
Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis
mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk
dilakukan laparotomi.
J. Penatalaksanaan
Prinsip-prinsip umum penatalaksanaan:
Rawat inap segera.
Operasi segera setelah diagnosis dibuat.
Penggantian darah sebagai indikasi untuk hipovolemik/anemia.
Pada kehamilan ektopik belum terganggu, bila kantong gestasi tak lebih
dari 3 cm, dapat dipertimbangkan terapi dengan metotreksat 50
mg/minggu yang dapat diulang 1 minggu kemudian bila janin masih
hidup. Pasien dapat berobat jalan setelah mendapat informasi bahwa
keberhasilan terapi medikamentosa hanya 85%. Bila ternyata tak terjadi
ruptura, maka pasien dapat diminta kontrol tiap minggu untuk USG dan
pemeriksaan HCG. Bila terjadi tanda nyeri/abdomen akut pasien harus
segera dilaparatomi.
Terapi Medikamentosa
Terapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik dengan pemberian
metotreksat, baik secara sistemik maupun dengan injeksi ke kehamilan ektopik
melalui laparoskopi atau dengan bantuan USG.3
Syarat pemberian metotreksat :
Tidak ada kehamilan intaruterin
Belum terjadi ruptur
Ukuran massa adneksa ≤ 4 cm
Kadar beta-hCG ≤ 10.000 mIU/ml.
Metotreksat menghambat produksi hCG oleh trofoblas, kemudian akan
menurunkan produksi progesteron oleh korpus luteum. Efek samping yang
dapat terjadi adalah distres abdomen, demam, dizzines, imunosupresi,
lekopeni, malaise, nausea, stomatitis ulseratif, fotosensitif, dan fatiq.
Tatalaksana operatif :
1. Salpingektomi
Pengangkatan satu atau kedua tuba falopii.
Indikasi :
Kondisi penderita buruk, misalnya syok
Kondisi tuba buruk : jaringan parut pada tuba dapat meningkatkan
risiki kehamilan ektopik
Penderita menginginkan fertilitas in vitro
Penderita tidak ingin punya anak lagi
2. Tindakan konservatif
a. Salpingotomi
Pembuatan celah (insisi) pada tuba falopii, namun tuba tetap
dipertahankan. Prosedur ini dilakuka pada kehamilan di ampula dan
infundibulum.
b. Reanastomosis tuba
Prosedur mengembalikan patensi tuba falopii setelah ligasi tuba. Pada
kasus KET, prosedur ini dilakukan pada kehamilan di ismus.
Tatalaksana Operatif Kehamilan Ektopik Lanjut
Laparotomi
Merupakan prosedur membuka (insisi luas) dinding abdomen untuk mencapai
organ-organ intra-abdominal, termasuk organ reproduksi perempuan (uterus
dan ovarium).
K. Prognosis
Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun
dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila
pertolongan terlambat, maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin
pada kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan
karena tidak berada pada tempat dimana ia seharusnya tumbuh.3
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat
bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan
ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain.
Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan
kemajuan terapi yang ada sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil
kembali membesar, namun ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan
diagnosis dini sehingga dapat diintervensi secepatnya.3
BAB III
PEMBAHASAN
Pada kehamilan ektopik terganggu (KET) nyeri merupakan keluhan
utama. Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan
intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan,
tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih
banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin.
Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk
ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh
perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan
defekasi nyeri. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada
kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal
dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya
tidak banyak dan berwarna coklat tua.
Pada anamnesis didapatkan nyeri perut bagian bawah dan terjadi secara
tiba-tiba. Nyeri dirasakan menjalar ke bagian tengah perut. Pasien mengeluh
lemas dan pusing. Keluar darah dari jalan lahir (+) dengan jumlah yang tidak
banyak.
Yang menonjol pada KET ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan
pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut.
Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan
dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak
kesakitan, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 85 x/menit,
konjungtiva anemis (+), nyeri tekan pada abdomen (+), akral
dingin (+). Pada pemeriksaan obstetrik didapatkan nyeri goyang
portio (+).
Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil, tampak cairan di
fossa hepatorenal dan splenorenal serta cavum douglas, tampak
gambaran gestational sac di laterosinistra uterus. Hal tersebut
menyokong gambaran Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
dengan gestational sac di laterosinistra uterus.
LAPORAN KASUS
“Kehamilan Ektopik Terganggu”
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Radiologi
Pembimbing:
dr. Rofi Siswanto, Sp.Rad
Disusun Oleh :
Sinta Tri Ciptarini
H2A011042
KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI
RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing dari :
Nama : Sinta Tri Ciptarini
NIM : H2A011042
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Judul Kasus : Kehamilan Ektopik Terganggu
Pembimbing : dr. Rofi Siswanto, Sp.Rad
Delanggu, Desember 2015
Dokter Pembimbing
Dr. Rofi Siswanto, Sp.Rad