Post on 11-Dec-2015
LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN ANAK
Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF
Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Muhammad Firdaus
NIM. 112011101086
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015
LAPORAN KASUS
Nama : Muhammad Firdaus
NIM : 112011101086
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D
Umur : 6 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bintoro, Patrang, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 7 juli 2015
Tanggal Pemeriksaan : 7 juli 2015, pukul 16.00 WIB
No RM : 08.46.33
II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
Identitas Ayah
Nama Ayah : Tn. F
Umur : 22 tahun
Alamat : Bintoro, Patrang, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. I
Umur : 20 tahun
Alamat : Bintoro, Patrang, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke 1 masuk
rumah sakit di ruang kanak – kanak RSD.dr. Soebandi Jember
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Mencret
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
H3SMRS : pasien dikeluhkan mencret oleh ibunya sebanyak 3x dalam
sehari. BAB pasien berwarna kuning dengan konsistensi cair, mengandung
ampas, tidak mengandung lendir, tidak ada darah dan juga tidak ditemukan
bau yang menyengat. Dalam setiap kali BAB kotoran yang keluar
sebanyak ¼ gelas aqua. Menurut ibu pasien, anaknya tidak demam,
perutnya tidak kembung serta tidak ada muntah. BAK pasien normal
berwarna kuning jernih dan setiap kali BAK tidak ada tangisan pada bayi.
H2SMRS : Pasien masih dikeluhkan mencret, BAB pasien dikeluhkan
semakin sering, dari pagi sampai pukul 19.00 pasien sudah BAB sebanyak
4x dengan konsistensi cair, berwarna kuning, bau tidak menyengat,
mengandung ampas tanpa disertai lendir dan darah. pasien dikeluhkan
sumer-sumer sejak sore hari. Karena mencret yang tidak kunjung sembuh
akhirnya pasien dibawa ke bidan desa dan diberikan obat syrup
(paracetamol dan zinc).
H1SMRS : setelah sehari dibawa ke bidan dan telah meminum obat,
pasien belum menunjukkan adanya tanda-tanda perbaikan. Pasien masih
mencret sebanyak 5x dalam sehari dengan tipe mencret yang sama seperti
sebelumnya. Pasien juga masih dikeluhkan sumer – sumer namun pasien
tidak muntah dan perutnya tidak kembung.
H1MRS : pasien dikeluhkan BAB nya tidak menunjukkan adanya
perbaikan sejak pertama kali mencret hingga saat ini. Dari pukul 6 sampai
9 pagi pasien sudh BAB sebanyak 3x. BABnya masih cair, kuning,
berampas, tidak berlendir, tidak berdarah dan juga tidak berbau
menyengat. Pasien dikeluhkan adanya muntah dengan muntahan susu
sebanyak 3x dengan jumlah ½ gelas aqua setiap kali muntah. pasien juga
semakin rewel dan sering menangis, saat menangis pasien dikeluhkan air
mata yang keluar lebih sedikit dari pada biasanya. nafsu untuk pasien
masih menurun tapi masih mau diberikan ASI dan susu formula, saat
diberikan pasien terlihat seperti kehausan namun beberapa kali di
muntahkan. Akhirnya orang tua pasien memutuskan untuk membawa
anaknya ke RS. Dr. Soebandi.
Sejak lahir pasien diberikan ASI dan susu SGM. Namun tidak
pernah dikeluhkan adanya kemerahan pada kulit maupun mencret
sebelumnya. BAK normal, berwarna kuning dan pasien tidak rewel saat
BAK. Pasien memiliki kebiasaan memasukkan mainan ke dalam
mulutnya.
c) Riwayat Pemberian Obat :
Pasien minum obat pemberian bidan (sirup paracetamol 4x1/2 cth dan
zinc sirup 1x1/2 cth)
d) Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat diare : disangkal
Riwayat campak : disangkal
e) Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat diare pada keluarga: disangkal
Riwayat alergi pada keluarga : disangkal
Silsilah Keluarga
Kesan: Tidak ada penyakit yang diturunkan dan risiko penyakit yang
ditularkan.
Riwayat Pribadi
I. Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 20
tahun dan pada saat hamil ibu berusia 18 tahun. Tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan
posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah mengalami penyakit tertentu
II. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di RS
Soebandi, usia kehamilan cukup bulan, air ketubannya jernih, bayi
langsung menangis kuat, berat badan 2900 gram dan panjang badan lahir
49 cm. Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.
III. Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan
pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.
Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan
baik
Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu
Hepatitis B 2x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio 3x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan
BCG 1x, usia : 2 bulan
DPT 2x, usia : 2, 4, 6 bulan
b) Imunisasi non PPI :
HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI
Riwayat Makan Minum
0 - sekarang : ASI dan susu formula. Pasien minum ASI dan susu
formula (SGM usia 6-18 th) sebanyak 5-6x dengan
menggunakan dot 100c penuh tiap kali minum.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik
Riwayat Pertumbuhan Perkembangan
a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-
turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam
batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan
dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi
badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.
BB lahir : 2900 gram
BB sekarang : 6,6 kg
PB lahir : 49 cm
PB sekarang : 62 cdm
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.
b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1. Mengangkat kepala : 3 bulan
2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan
3. Tengkurap dan terlentang sendiri : 6 bulan
Motorik Halus
1. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan
2. Meraih benda di depannya : 4 bulan
3. Menaruh benda di mulut : 5 bulan
4. Merangkak meraih benda : 6 bulan
Bahasa
1. Mengoceh spontan : 3 bulan
2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan
3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan
Sosial Kemandirian
1. Tersenyum spontan : 2 bulan
2. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan
3. Mengenali wajah anggota keluarga : 6 bulan
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
I. Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai Kuli bangunan dan ibu sebagai seorang ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan ± Rp. 1.000.000,00 untuk menghidupi 1 orang
anggota keluarga (1 orang anak).
II. Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan neneknya. Ukuran rumah
15m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki
4 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng,
ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak
dulu sebelum diminum, memiliki1 kamar mandi dapur didalam rumah. Dapur
didalam rumah menggunakan kompor LPG.
Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik
Anamnesis Sistem
• Sistem Serebrospinal : demam (+), tidak kejang, tidak ada
penurunan kesadaran.
• Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak berdebar-debar
• Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), sesak (-)
• Sistem pencernaan : BAB ± 5x/hari, berwarna kuning, tidak
terdapat darah dan lendir lendir, terdapat muntah berupa air, nafsu
untuk minum menurun
• Sistem saluran kemih : BAK normal, jernih, tidak ada darah atau
bau menyengat, tidak pekat
• Sistem integumen : tidak kuning, tidak pucat, tidak ada bintik-
bintik merah, tidak mimisan, turgor kulit
kembali lambat (1-2 detik).
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : gelisah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-Tanda Vital
Frekuensi jantung : 124 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 44 x/menit, cepat, reguler
Suhu : 37,6 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler: < 2 detik
4. Status Gizi :
• Umur : 6 bulan
• BB Sekarang : 6,6 kg
• PB : 62 cm
• BB Ideal : 7 kg
• Status gizi : -2 < Z < 2
5.Kulit : Turgor kulit kembali lambat (1-2 detik), tidak
sianosis
6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
7.Otot :Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda
peradangan
8.Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
9.Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda
vital dalam batas normal, status gizi baik, terdapat kelainan kulit,
kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi.
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
• Bentuk : normocephal
• Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
• Ubun-ubun besar: ubun-ubun besar sedikit cekung
• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
mata sedikit cowong, sekresi air mata sedikit
saat menangis
• Telinga : tidak terdapat sekret, tidak terdapat darah
• Hidung : tidak terdapat sekret, tidak terdapat darah
• Mulut : tidak sianosis
• Bibir :tidak sianosis, tidak oedema, tidak terdapat
perdarahan, tampak lebih kering dari biasanya
• Mukosa : tidak pucat, tidak hiperemia, tidak perdarahan
b) Leher
• Bentuk : simetris
• Pembesaran KGB : tidak ada
• Kaku kuduk : tidak ada
• Tiroid : tidak membesar
• Deviasi Trakea : tidak ada
c) Dada
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
• Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.
Paru-Paru
Depan
Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Belakang
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
d) Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus meningkat (12 x/menit)
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : soepel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien
tidak teraba, turgor kulit kembali lambat
e) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
f) Anus dan Kelamin
Anus : kemerahan disekitarnya
Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 07-07-2015
Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,8 9,5 – 13,5
Leukosit 12,7 6,0 – 17,5
Hematokrit 33,7 29 – 41
Trombosit 440 150 – 450
Kesan : Hematologi dalam batas normal
FESES Hasil Nilai Normal
Makros
Warna Kuning muda Kuning kecoklatan
Konsistensi Cair Lembek
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Mikros
Eritrosit 0-2 0-2
Leukosit 0-2 0-2
Amoeba Negatif Negatif
Telur Cacing Negatif Negatif
Sisa Makanan Positif Positif
Bakteri Positif Positif
VI. RESUME
Anamnesis
RPS :
Bayi perempuan usia 6 bulan
Demam (+) sumer-sumer
Diare (+) 5x dalam 1 hari
Muntah (+)
Anak lebih rewel, minum (+)
Batuk (-) sesak (-) pilek (-)
RPD : tidak ada penyakit dahulu
RPK : tidak ada penyakit yang ditularkan dan diturunkan
RPO : sirup paracetamol 4x1/2 cth dan zinc sirup 1x1/2 cth
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : subfebris
Kepala/leher : Mata cowong, Air mata (-) bibir sedikit kering,
turgor kulit kembali lambat
Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : bising usus meningkat (12 x/menit), hipertimpani,
turgor kulit menurun
Anggota gerak : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (-)
Kulit : Turgor kulit menurun, Ruam Merah (-)
Status Gizi : baik
Pemeriksaan Lab
Darah Lengkap : dalam batas normal
FL : didapatkan feses warna kuning.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Diare cair akut non disentriform e.c. rotavirus + dehidrasi ringan-sedang
VIII. TATALAKSANA
Planning diagnostic: serum elektrolit
Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital, dan tanda-tanda dehidrasi
- asupan makanan dan minuman yang masuk
Planning terapi:
- Cairan
Infus RL 495 cc selama 3 jam (55 tpm makro)
- Zinc syrup
1 x 1 cth
- Lacto B
2 x 1 sachet
Cairan dan nutrisi
- Kebutuhan cairan : 130 ml x 0,6 = 858 ml/hari
- Kebutuhan protein : 98 kkal x 6,6 = 646,8
- Kebutuhan protein : 1,5 x 6,6 = 9,9 g / hari
Pemenuhan gizi dari ASI dan susu formula
ASI : 8x @50cc = cairan 400 cc + kalori 304 kkal +
protein 4,4 gr
Susu Formula : 5x @ 100 cc = cairan 500 cc + 350 kkal + protein
6,5 gr
Edukasi
- Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membawa kembali
anaknya ke PKM bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja
berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare semakin
sering, atau belum membaik dalam 3 hari
- Edukasi kepada orangtua tentang menyiapkan oralit secara benar.
- Langkah promotif/preventif
a. ASI atau PASI tetap diberikan
b. Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan
c. Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban
d. Penyediaan air minum yang bersih dan matang
e. Selalu memasak makanan
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
- Status gizinya baik
- Rehidrasi dilakukan dengan cepat
- Sebelumnya tidak mendapatkan pengobatan anti diare
- Sebelumnya tidak mendapatkan pengobatan antibiotik