Post on 26-Feb-2018
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
1/33
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga
Long Case
Hipertensi dan Diabetes Mellitus Tipe II
Disusun untuk memenuhi sebagian syarat
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas/Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jurusan KedokteranFakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan
ni!ersitas Jenderal "oedirman
Oleh:
Angga Aswi Yanda
G1A212135
Telah diperiksa# disetu$ui dan disyahkan%
&Hari %
Tanggal %
Preseptor Lapangan
dr S!geng "ahadi
'I( %)*+,),.&)*.*)&)&,,)
Preseptor #a$!ltas
dr %iah &risnansari' MSi&
'I( % )*,,&,,0,)&&,,)
2
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
2/33
(A( )
&A"A&*E")S*)& %EMOG"A#) &EL+A"GA
'ama Kepala Keluarga % 'y& "1
2lamat lengkap % Desa "okara$a 1etan 3T,/ 31,+ # Ke4& "okara$a # Kab&
5anyumas (rop& Ja6a Tengah
5entuk Keluarga % Nuclear family
No Na,a Stat!s L-
P
+sia Pendidi$a
n
Pe$er.aan &et
) 'y&
"1
Janda ( 00 "M2 7uru TK 3esponden
M 2nak L 8 "MK Karya6an"6asta
*a/el 11 %a0tar Anggota &el!arga ang *inggal dala, Sat! "!,ah
Sumber : Data Primer berdasarkan Hasil Wawancara (Desember, 2013
Kesimpulan %
Keluarga merupakan keluarga inti Nuclear Family& 'y& "1 berusia 00 tahun
merupakan penderita Hipertensi dan Diabetes Mellitus tipe &
) S*A*+S PEN%E")*A
3
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
3/33
A )%EN*)*AS
'ama % 'y& "1
sia % 00 tahun
Jenis Kelamin % (erempuan
"tatus % Janda
"uku bangsa % Ja6a
Ke6arganegaraan % Indonesia
(eker$aan % 7uru TK
(endidikan % "M2
2lamat % Desa "okara$a 1etan 3T,/ 31,+ # Ke4& "okara$a # Kab&
5anyumas (rop& Ja6a Tengah&
(engantar 9(asien: % (asien datang berobat sendiri ke (uskesmas
Tanggal (eriksa % , Desember ,);
( ANAMNES)S
)& "iwaat Pena$it Se$arang
Keluhan tama % "akit Kepala
(asien datang ke 5alai (engobatan (uskesmas ) "okara$a pada tanggal ,
Desember ,); dengan keluhan sakit kepala & Keluhan dirasakan se$ak hari yang
lalu& Keluhan semakin memberat apabila pasien berakti!itas dan membaik apabila
istirahat& (asien mengalami gangguan akti!itas akibat keluhan yang dirasakan&
"elain itu# pasien mengeluhkan leher terasa kaku# lemas# dan kesemutan pada
telapak kaki dan telapak tangan&
& "iwaat Pena$it %ah!l!
(enyakit Jantung % disangkal
(enyakit Hipertensi % diakui dan terkontrol
(enyakit Diabetes % diakui
3i6ayat
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
4/33
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
5/33
'y& "1 tinggal bersama anak keduanya yang beker$a sebagai karya6an
s6asta& 2nak pertama sudah menikah dan tinggal bersama suami di kota "amarinda &
"uami 'y& "1 meninggal pada tahun ,,8 oleh karena stroke di usia 0, tahun&
Hubungan 'y& "1 dengan keluarga yang lain 4ukup baik# berkomunikasi ter$alin
dengan baik dan saling memperhatikan kondisi kesehatan&
"aat masih sehat# 'y& "1 sering mengikuti kegiatan dilingkungannya seperti
arisan dan a4ara-a4ara keagamaan& "e$ak telapak kaki sering mengalami kesemutan#
sudah mulai mengurangi kegiatan-kegiatan dilingkungannya ke4uali bila kegiatan
tersebut dilakukan dikediamannya&
'y& "1 beker$a sebagai guru taman kanak-kanak# beker$a dari $am ,.&,, 1I5
hingga $am ),&,, 1I5& Keuangan 'y& "1 dirasa 4ukup dari penghasilannya sebagai
guru TK dan sering dibantu oleh kedua anaknya bila sedang mengalami kesulitan
dalam keuangan&
6 "iwaat gi7i
(asien makan teratur ; kali sehari dengan nasi sepiring# sayur# dan lauk pauk
seperti telur# ikan# tahu-tempe# kerupuk# dan daging& (asien kadang makan buah-
buahan dan minum susu& Kesan gi?i 4ukup baik&
8 #a,il Genogra,
Ga,/ar 17enogram Keluarga 'y& "1
Keterangan%
% Laki-laki
% (erempuan
% 'y& "1
6
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
6/33
% Diabetes Mellitus
% Hipertensi
9 "eiew o0 Sste,
a& Kulit % Tidak ada keluhan
b& Kepala % (using 9@:# rambut kepala rontok 9-:# luka pada
kepala 9-:
4& Mata % Con$ungti!a anemis -/-# sklera ikterik -/-
d& Hidung % Tersumbat -/-# mimisan -/-
e& Telinga % (endengaran berkurang -/- # keluar 4airan -/-
=& Mulut % "aria6an 9-:# mulut kering 9-:# sianosis 9-:
g& Tenggorokan % "akit menelan 9-:# serak 9-:# radang 9-:
h& (erna=asan % "esak na=as 9-:# batuk 9-:# mengi 9-:# batuk darah
9-:
i& Kardio!askuler % 5erdebar-debar 9@: kadang-kadang# nyeri dada 9-:
$& 7astrointestinal % Mual 9-:# muntah 9-:# diare 9-:# na=su makan
menurun 9-:# nyeri perut 9-:
k& 7enitourinaria % 52K normal
m
&
Muskuloskeletal % kaku sendi 9-:# nyeri kedua sendi di lutut 9-:# nyeri
otot 9-:
n& Akstremitas % 2tas % bengkak 9-:# sakit 9-:# kesemutan 9-:
5a6ah % bengkak 9-:# sakit 9-:# kesemutan 9-:
PEME")&SAAN #)S)&
)& Stat!s Generalis
a& Keadaan mum
Tampak sadar
b& Tanda >ital dan "tatus 7i?i
): Tanda >ital
Tekanan darah % ),/ ),, mmHg
'adi % *+B/menit# reguler# isi dan tegangan 4ukup
(erna=asan % ,B/menit
"uhu % ;+#oC
: "tatus gi?i
55 % +, kg
T5 % )804m
5MI % .# 0 !besitas
7
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
7/33
"tatus 7i?i !besitas
4& Kulit
1arna % "a6o matang# keriput# ikterik 9-:# sianosis 9-:
d& Kepala
5entuk meso4ephal# tidak ada luka# rambut sebagian memutih# rambut tidak
mudah di4abut# atro=i m& Temporalis9-:# makula 9-:# papula 9-:# nodula 9-:&
e& Mata
Kon$ungti!a anemis 9-/-:# sklera ikterik 9-/-:# pupil isokor 9;mm/;mm:# re=lek kornea
9@/@:# 6arna kelopak 94oklat kehitaman:# katarak 9-/-:# radang/kon$ungti!itis/u!eitis
9-/-:
=& Hidung
'a=as 4uping hidung 9-:# sekret 9-:# epistaksis 9-:# de=ormitas hidung 9-:#
hiperpigmentasi 9-:
g& Mulut
5ibir pu4at 9-:# bibir kering 9-:# lidah kotor 9-:# papil lidah atro=i 9-:# tepi lidah
hiperemis 9-:# tremor 9-:
h& Telinga
'yeri tekan mastoid 9-:# sekret 9-:# pendengaran berkurang 9-:# 4uping telinga
dalam batas normal
i& Tenggorokan
Tonsil membesar 9-:# pharing hiperemis 9-:
$& Leher
Trakea ditengah# pembesaran kelen$ar tiroid 9-:# pembesaran kelen$ar lim=e 9-:&
k& Thoraks
"imetris# retraksi interkostal 9-:# retraksi subkostal 9-:
): Cor %
Inpeksi %i4tus 4ordis tak tampak di "IC > LMC"
(alpasi %i4tus 4ordis teraba di "IC > LMC" # kuat angkat 9-:
(erkusi %batas kiri atas % "IC II L(""
batas kiri ba6ah % "IC > LMC"
batas kanan atas % "IC II L("D
batas kanan ba6ah % "IC > L("D
batas $antung kesan tidak melebar
2uskultasi % ")"# regular# gallop 9-:# murmur 9-:
8
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
8/33
: (ulmo %
a: "tatis 9depan dan belakang:
Inpeksi % pengembangan dada kanan E kiri
(alpasi % =remitus raba kanan E kiri
(erkusi % sonor/sonor
2uskultasi % suara dasar !esikuler 9@/@: suara tambahan
35K 9-/-:# w"ee#in$9-/-:
b: Dinamis 9depan dan belakang:
Inspeksi % pergerakan dada kanan E kiri
(alpasi % =remitus raba kanan E kiri
(erkusi % sonor/sonor
2uskultasi % suara dasar !esikuler 9@/@:
suara tambahan 35K 9-/-:# 6hee?ing 9-/-:
l& 2bdomen
Inpeksi %dinding perut se$a$ar dengan dinding dada# !enektasi 9-:
2uskultasi % bising usus 9@: normal
(erkusi % timpani# pekak alih 9-:# pekak sisi 9-:
(alpasi % supel# nyeri tekan 9-:# hepar dan lien tak teraba
m& Aktremitas% palmar eritema 9-/-:# kesemutan 9@/@:
akral dingin @ @ oedem - -
@ @ - -
n& "istem genetalia% dalam batas normal
o& (emeriksaan (sikiatrik
(enampilan % sesuai umur# pera6atan diri 4ukup
Kesadaran % kualitati= tidak berubah kuantitati= 4ompos mentis
2=ek % a%%r!%riate
(sikomotor % normoakti=
Insight % baik
% HAS)L LA(O"A*O")+M
7D" % 80 mg/dL
Kolestrol total % )** mg/dL
E +S+L PEME")&SAAN PEN+N;ANG
9
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
9/33
Disarankan untuk pemeriksaan %
)& (emeriksaan =oto rontgen
& (emeriksaan AK7
# "ES+ME
3esponden datang ke 5alai (engobatan (uskesmas ) "okara$a dengan keluhan
sakit kepala& Keluhan dirasakan se$ak hari yang lalu& Keluhan tersebut dirasakan
mengganggu akti!itas& Keluhan semakin bertambah berat apabila pasien melakukan
akti!itas dan membaik dengan istirahat& "elain itu# responden $uga mengeluh leher terasa
kaku# lemas# dan kesemutan pada telapak kaki dan telapak tangan&
(ada pemeriksaan =isik didapatkan keadaan umum tampak sedang# 4ompos mentis#
status gi?i baik& TD % ),/),, mmHg# ' % *+B/menit# irama regular# 33 % ,B/menit# " %
;+#oC# 55 % +,kg# T5 % )80 4m# status gi?i baik 95MI .#0:& Hasil laboratorium 7D"
80 mg/dL# kolestrol total )** mg/dL& 3esponden tinggal berdua dengan anak keduanya
yang beker$a sebagai karya6an s6asta& "uami presponden sudah meninggal dunia&
3esponden beker$a sebagai guru taman kanak-kanak yang letaknya besebelahan
langsung dengan rumah responden
G MAS*E" P"O(LEM L)S*
*a/el 1Master (roblem List
M2"TA3 (3
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
10/33
ABpe4ta4y responden mempunyai harapan agar penyakitnya segera
sembuh dan kondisinya berangsur-angsur membaik&
2nBiety 3esponden kha6atir kondisi kesehatannya membuat tidak
dapat melakukan akti!itas sepeti biasanya&
2 Aspe$ &linis
Diagnosis ker$a % Hipertensi
DM tipe
Diagnosis banding % TTH
3 Aspe$ #a$tor "esi$o )nternal
a& (asien berusia 00 tahun# yaitu usia yang memiliki resiko tinggi untuk menderita
penyakit degenerati=&
b& (asien memiliki ri6ayat keluarga dengan penyakit hipertensi dan diabetesmellitus tipe &
4& "tatus gi?i responden yaitu obesitas
Aspe$ #a$tor "esi$o E$sternal
a& 3esponden mengurangi akti=itasnya di kegiatan lingkungan& Kegiatan pasien
hanya men$adi guru dan kadang berkebun sa$a& Kadang sesekali berolahraga
ringan
b& "tatus ekonomi pasien tergolong menengah& Keuangan didapatkan dengan hasil
men$adi guru TK&
4& 3esponden masih beker$a sebagai guru TK yang kadang memiliki beban dalam
masalah peker$aannya& Hal tersebut akan mempengaruhi kondisi psikologis
responden&
5 Aspe$ S$ala Penilaian #!ngsi Sosial
"kala penilaian =ungsi sosial pasien adalah )# karena pasien dapat melakukanakti!itas sehari-hari dan tidak harus dira6at inap di (uskesmas ) "okara$a&
) PENA*ALA&SANAAN
)& (asien
a Medi$a,entosa
): 2mlodipin tab ), mg )B) tab
: H4t tab )#0 mg )B) tab;: Met=ormin 0,, mg B) tab
11
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
11/33
8: 7limepirid ;, mg )B) tab
/ Non Medi$a,entosa
Istirahat &yang 4ukup serta makan yang teratur&
4 Ed!$asi
): Minum obat rutin untuk menurunkan tekanan darah dan ken4ing manis&
: Kontrol rutin tekanan darah dan ken4ing manis&
;: Mengatur pola makan pasien agar berat badan pasien tidak men$adi
obesitas&
8: Hindari makanan yang mengandung garam# kolesterol dan gula tinggi&
0: konsumsi sayur dan buah se4ukupnya&
+: 3utin melakukan olahraga minimal ; kali dalam seminggu selama ;, menit&
: Membina suatu hubungan kekeluargaan yang baik# komunikasi yang lan4ar#
hubungan kasih sayang yang timbal balik antar sesama anggota keluarga&
.: Mengurangi stresor psikososial yang men$adi beban pikiran&
& Keluarga
a& Keluarga yang tinggal satu rumah
): Dukungan psikologis terhadap pasien# karena penyakitnya bersi=at kronis
: Membantu pasien agar termoti!asi untuk melakukan apa yang telah
diedukasikan kepada pasien
b& Adukasi terhadap keluarga
): Mengatur diet pasien agar berat badan pasien tidak semakin bertambah# karena
apabila berat badan bertambah akan memperberat kondisi penyakitnya&
: Men$aga kondisi psikologis pasien&
;: Meningkatkan komunikasi dengan pasien# agar pasien tidak merasa kesepian&
8: Keluarga men$aga pola makan dan rutin olahraga# karena penyakit pasien merupakan
penyakit keturunan# sehingga keluarga dapat berpotensi untuk terkena&
; #OLLO< +P
Hari - *anggal - P!$!l: ;!,at- 2= %ese,/er 2=13- 113=
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
12/33
7D" % 80 mg/dL
A : Hipertensi dan DM tipe
P :Lan$utkan terapi medikamentosa# men$aga pola makan#
kurangi akti!itas =isik berlebihan# kontrol ke puskesmas bila obat habis&
Hari - *anggal - P!$!l: Sa/t!- 21 %ese,/er 2=13- 133=
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
13/33
lemas 9@:#
kesemutan9@:
Met=ormin B )
7limepirid ) B )
dan gula
darah
menurun
;
)-)-
,);
8-)-
,);
(using 9-:#
leher kaku 9@:#
badan lemas
9-:# kesemutan
9@:
(using 9-:#
leher kaku 9-:#
badan lemas
9-:# kesemutan
9@:
)0,/),
,
)8,/.,
.,
,
).
;+#
8
;+#
8
2mlodipin )B)
HCT )B)
Met=ormin ) B )
7limepirid )B)
2mlodipin )B)
HCT )B)
Met=ormin )B)
7limepirid )B)
Tekanan
darah
menurun
Dan gula
darah
terkontrol
Tekanan
darah dan
gula
darah
terkontrol
)) )%EN*)#)&AS) #+NGS) #+NGS) &EL+A"GA
A #+NGS) HOL)S*)&
1 #!ngsi (iologis
3esponden yaitu 'y& "1 900 tahun:& "e$ak 'y& "1 sakit# pasien rutin berobat
di (uskesmas dan 3"D 5anyumas untuk beberapa hari dan setelah kondisinya
membaik# pasien kembali berakti=itas& (asien memperhatikan kondisi kesehatannya&
2 #!ngsi Psi$ologis
'y&"1 tinggal berdua bersama anak keduanya yang beker$a sebagai karya6an
s6asta& 'y& " memiliki dua anak# anak pertama tinggal di "amarinda bersama suami&
Hubungan antara anak dan ibu tetap harmonis dengan berkomunikasi !ia
handphone& Keluarga memberikan dukungan dan moti!asi terhadap penyakit yang
14
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
14/33
diderita oleh 'y& "1& Meskipun hubungan dengan keluarga termasuk harmonis#
akan tetapi 'y& "1 sering merasa kesepian di rumah# hal tersebut mempengaruhi
kondisi psikologis 'y& "1&
3 #!ngsi Sosial
'y& "1 adalah pribadi yang dikenal baik dengan 6arga sekitar& "ebelum sakit
'y& "1 sering mengikuti kegiatan yang diadakan oleh lingkungan sekitar& Ketika
sakit# 'y& "1 mengaku sering dikun$ungi oleh kerabat 'y& "1&
#!ngsi E$ono,i dan Pe,en!han &e/!t!han
Keuangan 'y& "1 dirasa 4ukup dari penghasilannya sebagai guru TK dan
sering dibantu oleh kedua anaknya bila sedang mengalami kesulitan dalam
keuangan&
Kesimpulan %
5entuk keluarga 'y& "1 adalah nuclear died family& Keluarga 'y& "1 adalah
keluarga yang harmonis# dan merupakan keluarga dengan perekonomian yang 4ukup&
"aat sehat# 'y& "1 4ukup akti= di kegiatan kemasyarakatan
( #+NGS) #)S)OLOG)S >APGA" SO"E?
ntuk menilai =ungsi =isiologis keluarga ini digunakan APGA" SO"E dengan
nilai hampir selalu E # kadang E )# hampir tidak pernah E ,& APGA" SO"Edisini
akan dilakukan pada masing-masing anggota keluarga dan kemudian dirata-rata untuk
menentukan =ungsi =isiologis keluarga se4ara keseluruhan& 'ilai rata-rata )-0 E $elek# 0-
E sedang# .-), E baik&
ADAPTATION
2pabila ada masalah# pasien selalu mendiskusikan bersama-sama dengan
keluarga& 2pabila kesulitan untuk mengambil keputusan# pasien tidak $arang meminta
pendapat kepada anaknya& Keluarga pasien $uga selalu berusaha meringankan beban
pasien# khususnya keluhan kesehatannya saat ini&
PARTNERSHIP
Komunikasi antara anggota keluarga 4ukup baik& (asien lebih sering berakti!itas di
rumah dan berinteraksi dengan keluarganya& 2pabila pasien memiliki keluhan terkait
kesehatannya# pasien men4eritakan kepada keluarganya&
GROWTH
Keluarga pasien selalu mendukung semua keputusan yang diambil oleh pasien danmemberikan perhatian yang baik kepada pasien&
15
7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga
15/33
AFFECTION
(asien merasa hubungan kasih sayang dengan keluarganya dan interaksinya
ber$alan dengan baik& (asien sangat menyayangi keluarganya# begitu $uga sebaliknya&
RESOLVE
3asa kasih sayang yang dirasakan oleh pasien dari anak dan keluarganya 4ukup&
a APGA" N S