LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama pasien: An. H.Umur: 4 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Kudu Genuk, Kota Semarang

Nama ayah: Tn.SUmur: 33 tahunPekerjaan: Karyawan SwastaPendidikan: SMA

Nama ibu: Ny. SUmur: 31 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMA

II. DATA DASARAnamnesisAuto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan ibu pasien pada tanggal 20 Juni 2015 pukul 14.00 WIB di Nakula 4 dan didukung dengan catatan medis.Keluhan utama: DemamKeluhan tambahan: Mual, muntah, pusing, gangguan BAB, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit SekarangSebelum Masuk Rumah Sakit8 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh demam. Demam dirasakan naik turun, lebih tinggi terutama dirasakan pada malam hari kemudian agak turun pada pagi hari tetapi tidak sampai normal, saat demam pasien tidak menggigil, tidak berkeringat, tidak kejang, tangan dan kaki tidak dingin. Pasien juga mengeluh pusing, mual tetapi tidak muntah, nyeri ulu hati, tidak batuk atau pilek, tidak ada bintik bintik merah, tidak mimisan, gusi tidak berdarah. BAB seperti biasa satu kali sehari berwarna kekuningan, lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK lancar seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang. Hal ini berlangsung selama 3 hari.5 hari SMRS keluhan masih sama tidak berkurang, ditambah adanya nyeri telan, lidah pahit dan muntah 2 kali sehari berupa makanan yang dimakan, muntah sebanyak gelas belimbing tiap kali muntah. Oleh karena itu ibu pasien membawa anaknya berobat ke puskesmas. Oleh dokter puskesmas pasien diberi obat penurun panas dan anti muntah.4 hari SMRS anak sudah tidak panas, tidak pusing, masih mual tetapi tidak muntah, dan masih nyeri ulu hati. BAB dan BAK seperti biasa. Hal ini berlangsung selama 2 hari. 2 hari SMRS anak kembali panas tinggi waktu sore harinya dan keluhan sama seperti awalnya yaitu nyeri pada ulu hati, pusing, mual tetapi tidak muntah. BAB 1 kali sehari warna kekuningan, lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang, serta lidah terasa pahit.1 hari SMRS anak masih mengeluh demam, badan lemas dan terasa pegal pegal, mual, muntah satu kali sehari berupa makanan dan minuman yang dikonsumsinya,muntah sebanyak gelas belimbing, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan belum BAB namun BAK seperti biasa. Nafsu makan dan minum semakin berkurang. Oleh orang tua anak dibawa berobat ke UGD RSUD Kota Semarang.

Saat Di Rumah SakitAnak datang dalam keadaan lemas, badan panas dan pegal - pegal, pusing, mual dan muntah satu kali berupa makanan yang dimakan, nyeri ulu hati serta belum BAB. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang. Oleh dokter jaga RSUD Kota Semarang pasien disarankan untuk rawat inap.

Setelah Masuk Rumah Sakit1 hari dirawat dirumah sakit anak masih dalam keadaan lemas, sudah tidak demam, masih pusing, badan masih pegal pegal, mual tetapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati. BAB satu kali sehari warna kekuningan, cair, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang.2 hari dirawat dirumah sakit pasien masih mual tetapi tudak muntah, masih nyeri ulu hati, pusing, tidak demam, BAB satu kali sehari warna kekuningan, sudah lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum masih sedikit.3 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak demam, badan sudah tidak pegal pegal, masih mual tapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati, BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat.4 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak mual dan muntah, tidak demam, nyeri ulu hati berkurang, masih pusing. BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat.5 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak ada keluhan. BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat menderita sakit seperti ini disangkal Riwayat menderita mencret tetapi tidak sampai mondok di rumah sakit Riwayat sering batuk tidak sembuh sembuh disangkal, riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal. Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing disangkal. Riwayat suka jajan sembarangan diakui.Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama. Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit seperti ini. Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit DB. Teman satu sekolah ada yang sakit seperti ini.Riwayat Pemeliharaan PrenatalIbu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Selama hamil ibu mengaku mendapatkan imunisasi TT 2x di bidan. Riwayat penyakit selama kehamilan, perdarahan, trauma, serta penggunaan obat-obatan disangkal.Kesan: Riwayat pemeliharaan pre-natal baik.

Riwayat Pemeliharaan PostnatalPemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganPertumbuhan :Berat badan lahir 3000 gram. Panjang lahir 50 cm. Berat badan sekarang 33 kg. Panjang badan sekarang 102 cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada KMS.Perkembangan :Senyum: 2 bulanMemiringkan badan: 3 bulanTengkurap: 4 bulanDuduk: ibu lupaBerdiri: 10 bulanBerjalan: 12 bulanSaat ini anak berusia 4 tahun tidak ada gangguan perkembangan, anak tampak sesuai umur.Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makan dan Minum Anak Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir. ASI eksklusif diberikan sejak sejak umur 0 bulan sampai 6 bulan. Usia 6 bulan diberikan makan pendamping ASI berupa bubur ASI Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan lauk. Mulai usia 1 tahun anak diberi makan nasi, lauk pauk, sayur dan buahKesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.

Riwayat ImunisasiBCG: 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas kananHepatitis B: 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)DPT: 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)Polio: 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)Campak: 1 kali (usia 9 bulan)Kesan: imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Keluarga BerencanaIbu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial EkonomiPasien di rumah tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung pemerintah (BPJS).Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup.

Data PerumahanKepemilikan rumah: Rumah sendiriKeadaan rumah : Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamarmandi. Dinding rumah dari tembok, berlantaikan keramik beratapkan genteng.sumber air PDAM.Keadaan lingkungan: Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Juni 2015, pukul 14.15 WIB di ruang Nakula lnt 4.

Kesan umum : Composmentis, tampak lemas, tampak sakit sedang.

Tanda vital Nadi : 108x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup Pernapasan: 27x/menit, reguler, spontan Suhu : 38,0C (Axilla) TD: 90/60 mmHg

Status Internus KepalaNormocephale, ubun-ubun besar menonjol, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata. MataPupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-) HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), Mukosa hiperemis (-) epistaksis (-) TelingaDischarge (-/-) MulutKering (-), sianosis (-), trismus (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (+), tremor (-) TenggorokanTonsil palatina T1/T1, hiperemis (-) , kripta melebar (-), detritus (-). Leher: tidak ada pembesaran KGB Thorax ParuInspeksi:Hemithoraks dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).Palpasi:Stem fremitus tidak dilakukanPerkusi :Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi:Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi:Pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis tidak melebar, kuat angkatPerkusi : Batas jantung sulit dinilaiAuskultasi:Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-) AbdomenInspeksi: datar, simetrisAuskultasi: Bising usus (+) normal.Palpasi: Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan umbilicus, defance muscular (-)Perkusi: Timpani 4 kuadran

EkstremitasSuperiorInferior

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

CRT< 2 detik< 2 detik

Pemeriksaan PenunjangTanggalHb(mg/dL)Ht(%)Leukosit(/L)Trombosit (/L)Widal Th.OWidal Th.HLain - lain

17/6/201512,636,706,2177.000+1/80+1/60IGM salmonella +5

18/6/201512,235,605,0185.000

19/6/201512,237,407,5235.000

20/6/201511,134,806,1242.000

Pemeriksaan Khusus : Pemeriksaan Antropometri:Anak perempuan usia 4 tahun, BB: 12 kg PB: 102 cmPemeriksaan Status Gizi ( Z Score )WAZ = BB median = 12 16,0 = -2,35 ( Berat badan normal) SD1,70HAZ = TB median = 102 101,6 = 2,3 ( Normal ) SD 4,00 WHZ = BB median = 12 15,9 = -2,7 (Normal) SD 1,4 Kesan : perawakan normal, gizi normal.Kesan gizi : Status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

III. RESUMETelah diperiksan seorang anak perempuan 4 tahun, BB 12 kg, TB 102 cm, dengan keluhan demam sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul perlahan, demam meningkat pada saat malam hari dan pada pagi hari suhu turun tapi tidak sampai ke batas normal. Pasien juga mengeluh pusing, nyeri ulu hati, mual dan muntah 2 kali sehari, muntah makanan yang dikonsumsi sebanyak gelas belimbing. Pasien sudah diperiksakan ke Puskesmas dan diberi obat penurun panas serta anti muntah, keluhan pasien berkurang, tetapi kembali demam dan muntah kembali. Menurut ibu pasien, sejak sakit pasien menjadi tidak nafsu makan dan minum sedikit, lidah terasa pahit. BAK masih seperti biasa, lancar, warna kuning, jumlah cukup, tidak nyeri saat BAK. Pasien belum BAB sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada bintik bintik merah, gusi tidak berdarah, tidak mimisan. Kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Semarang. Riwayat DB disangkal, riwayat ke daerah endemis malaria disangkal, disekeliling lingkungan ada yang terkena DB disangkal. Setelah Masuk Rumah Sakit :Saat di rumah sakit : dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium, didapatkan hasil tes widal positif, darah rutin normal, IgM salmoella +5.1 hari dirawat dirumah sakit anak masih dalam keadaan lemas, sudah tidak demam, masih pusing, badan masih pegal pegal, mual tetapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati. BAB satu kali sehari warna kekuningan, cair, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang.2 hari dirawat dirumah sakit pasien masih mual tetapi tudak muntah, masih nyeri ulu hati, pusing, tidak demam, BAB satu kali sehari warna kekuningan, sudah lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum masih sedikit.3 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak demam, badan sudah tidak pegal pegal, masih mual tapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati, BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat.4 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak mual dan muntah, tidak demam, nyeri ulu hati berkurang, masih pusing. BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat.5 hari dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak ada keluhan. BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan :Kesan Umum: Composmentis, tampak lemas, tampak sakit sedangTanda Vital: Nadi : 108x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup Pernapasan: 27x/menit, reguler, spontan Suhu : 38,0C (Axilla) TD: 90/60 mmHgMulut: Bibir kering (+), lidah kotor (+), tremor (-)Abdomen: Nyeri tekan (+) pada region epigastrium dan umbilicusDari pemeriksaan laboratorium serologi : Test Widal positif, Ig M Salmonella positif

IV. DIAGNOSIS BANDING1. Demam tifoid2. ISK3. TB paru4. MalariaV. DIAGNOSIS SEMENTARA1. Demam tifoid2. Status gizi baik

VI. TERAPI Non medikamentosa Tirah baring Diet : diet lunak, rendah serat, dan tinggi protein Medikamentosa Pasang IV Line, infuse RLBB 12 kgDarrow : (10 x100cc ) + (2x50 cc) = 1100 ccKenaikan suhu 1 0 c + 12,5 %= 12,5% x 1100 = 137,5 ccTotal cairan = 1100 cc + 137,5 cc = 1237,5 ccTetesan infus = 1237,5 cc x 15 tts = 12 tpm 24x60 Inj Seftriakson 30 mg/kgBB/hari selama 5 hari Inj ranitidine 2x1/3 amp Paracetamol syr 3x1 cthVII. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

VIII. USUL Pemeriksaan urin rutin Mantoux test X-foto thorax AP Preparat darah tebal dan titpis malaria Foto Polos AbdomenIX. NASEHAT Tirah baring Istirahat cukup Minum obat teratur Asupan makanan dan minuman yang cukup dan bergizi Mengurangi jajan sembarangn Cuci tangan sebelum makan dan sesudah kamar mandi Menjaga sanitasi lingkungan dan kebersihan diri

1