Presentasi Kasus PoliklinikEpisode Depresi Berat dengan tanpa Gejala Psikotik

    

 

Oleh :Jendriella

0808113046 

Pembimbing:dr. Djusnidar Dja’far, Sp.KJ

 

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU2012

LAPORAN KASUS• Dokter Muda : Jendriella• No. MR : 05-33-62• Tahun : 2012• Pasien datang ke Poliklinik RSJ Tampan tanggal : 30 Oktober 2012

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. S• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tgl Lahir/ Umur : 23 April 1962/ 50 tahun• Tempat Lahir : Pekanbaru• Status Perkawinan : Duda• Pekerjaan : Wiraswasta• Agama : Islam• Warga Negara : Indonesia• Suku : Melayu• Pendidikan : SMA • Alamat/ Sekolah : Jl. Sail No. 42 Pekanbaru

Status Internus Keadaan Umum : Baik

Bentuk Badan : Astenikus

Nadi : 92 x/ menit

Suhu Tubuh : 370C

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 45 kg

Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal : Dalam batas normal

Sistem Respiratorik : Dalam batas normal

Sistem urogenital : Inkontinensia Uri

Kelainan Khusus : Tidak ditemukan

Status NeurologisUrat syaraf kepala (panca indra) : Dalam batas normal

Gejala rangsangan selaput otak : Tidak Ditemukan

Gejala tekanan intrakranius : Tidak Ditemukan

Mata :

– Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal

– Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal

– Pupil; bentuk : Isokor/ bulat, Ø 3 mm/ 3 mm

– Reaksi cahaya : + / +

– Reaksi konvergensi : + / +

– Reaksi kornea : + / +

– Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan

• Motorik

• - Tonus : Dalam batas normal

• - Turgor : Dalam batas normal

• - Kekuatan : Dalam batas normal

• - Koordinasi : Dalam batas normal

• - Reflek : Fisiologis (+), patologis (-)

• Sensibilitas : Dalam batas normal

• Susunan syaraf vegetatif : Dalam batas normal

• Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

• Kelainan khusus

– Kaku : (-)

– Tremor : (-)

– Nasal stiffness : (-)

– Oculogiric crisis : (-)

– Tortikolis : (-)

– Lain-lain : (-)

Auto anamnesis

Keluhan Utama : Pasien ingin bunuh diri dua minggu sebelum

masuk rumah sakit

RPS• Dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluh adanya keinginan yang besar untuk bunuh diri, lalu pasien mengambil baygon dan membawanya kemanapun dia pergi namun tidak pernah mencoba meminum baygon tersebut. Hal ini dilakukan pasien disebabkan pasien merasa stress dan terbeban dengan penyakit yang dimilikinya yang tidak kunjung sembuh, pasien sudah berobat kemana pun tapi penyakitnya yaitu tidak bisa menahan kencing dan kencing pada malam hari 3-4 kali per malam yang mengganggu jam tidurnya.

RPSPasien sudah berusaha berobat ke dokter spesialis

urologi namun tetap mengalami gejala ini dan tidak kunjung sembuh. Pasien tampak sangat murung, pasien tidak ada keinginan untuk melakukan aktivitas seperti biasanya tiba-tiba pasien hanya duduk dikamar, pasien susah tidur, termenung, tampak sangat sedih, sangat menderita, tidak mau makan, menarik diri dari lingkungan, pasien selalu merasa bersalah dan tidak berharga, pasien tidak mau makan, pasien sangat susah diajak berbicara, dan terkadang marah-marah, pasien sangat lemah, kehilangan semangat dan gairah dalam menjalani hidup

RPS

Pasien merasa tidak ada yang bisa mendengarkan dan mengerti posisi yang dialaminya sehingga dia lebih memilih untuk menyimpan sendiri. Pasien belum berobat mengenai gejala ini. Lalu pasien memutuskan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis kedokteran jiwa untuk mengatasi hal ini.

RPS

1 bulan yang lalu pasien melakukan pengobatan ke dokter spesialis urologi dan diberi obat-obatan, namun gejala pasien masih ada sampai sekarang yaitu tidak bisa menahan kencing. Dan pasien masih mengkonsumsi obat yang diberikan dokter tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

– Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

– Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala.– Pasien tidak pernah mengalami kejang.– Pasien tidak menderita Hipertensi– Pasien tidak menderita Diabetes Melitus – Riwayat penggunaan ganja, pil koplo, pil shabu(-) – Riwayat konsumsi alkohol (-).

Riwayat Kehidupan Pribadi

– Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan, cukup bulan, merupakan anak yang diharapkan dan selama hamil ibu tidak ada sakit.

– Pasien anak kedua dari tiga bersaudara.– Pasien sudah menikah namun diinggal pergi

isrinya disebabkan pasien tidak dapat memenuhi nafkah istri terjadi 20 tahun yang lalu dari pernikahannya pasien tidak dikarunia anak. Pasien sekarang tinggal bersama ibu kandungnya, dirumah mereka hanya tinggal berdua.

Riwayat Kehidupan Pribadi

• Pasien pernah bekerja sebagai cleaning service sebuah kantor namun diberhentikan karna kantor tempat pasien bekerja mengalami pengurangan pegawai. Pasien tidak bekerja tetap setelah itu yaitu sebagai buruh angkut, pekerja bangunan dan terakhir pasien berdagang harian membantu kakaknya. Dan tidak bekerja lagi 1 bulan terakhir ini disebabkan penyakit yang dideritanya.

Riwayat Pendidikan

– Pasien menamatkan SMA dan pernah tinggal kelas pada saat kelas 2 SMA Hubungan dengan teman dan guru baik. Namun pasien sangat penyendiri dan hanya memiliki sedikit teman.

Riwayat Keluarga

– Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan seperti ini.

– Hubungan dengan keluarga dan tetangga kurang baik. Pasien menarik diri dari lingkungan dan lebih suka menyendiri.

Genogram

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

• DESKRIPSI UMUM– Penampilan : Kurang rapi, memakai celana panjang dan

baju kemeja dan sendal, berpakaian sesuai dengan jenis kelamin, wajah tidak sesuai umur, tampak lebih tua.

– Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang– Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

• KEADAAN SPESIFIK– Mood : depresi – putus asa– Afek : menumpul– Keserasian : serasi

• Empati : dapat dirabarasakan

• PEMBICARAAN : Bicara spontan, menjawab sesuai dengan yang ditanyakan dan dapat dimengerti.

• GANGGUAN PERSEPSI: Halusinasi belum ditemukan

• PIKIRAN– Proses : Logis – Bentuk Pikiran : Koheren– Isi Pikiran : waham (-)

• KESADARAN DAN KOGNISI– Taraf kesadaran dan kesigapan : Composmentis dan

siaga– Orientasi : Waktu, tempat,

orang : baik– Daya ingat : Terganggu– Konsentrasi dan perhatian : Terganggu– Kemampuan membaca dan menulis : Baik– Kemampuan visuospasial : Baik– Pikiran abstrak : terganggu – Inteligensi dan kemampuan informasi: Baik–

• PENGENDALIAN IMPULS : Baik• DAYA NILAI DAN TILIKAN : Derajat 3• TARAF DAPAT DIPERCAYA : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Aksis I. F 32.2 Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik

• Aksis II. 301. 7 Gangguan Kepribadian anti sosial

• Aksis III. Inkontinensia Uri • Aksis IV. Penyakit yang tidak kunjung sembuh• Aksis V.GAF 51-60

Anjuran Terapi

• Psikofarmaka : Amytripiline 25 mg 2 dd ½ Chlorpromazine tablet 100 mg 0-0-1 Arvit C 2 dd 1• Psikoterapi :Kognitif, meningkatkan ibadah dan kedekatan

kepada Allah agar hati menjadi tenang, edukasi keluarga, minum obat dengan teratur

Prognosis

• Dubia Ad Bonam

Terima Kasih