Post on 04-Aug-2015
BAB III
LAPORAN KASUS
ILUSTRASI KASUS
Pasien masuk pada tanggal 7 Agustus 2012 pukul 16.31 rujukan RSUD Siak, seorang
perempuan berusia 37 tahun. Pasien mengeluhkan tidak buang air besar sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit.
PRIMARY SURVEY
1. Airway
a. Objective:
Pasien sadar, dapat menyebutkan namanya dan berbicara lancar.
Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)
b. Assessment
Tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)
Airway clear
2. Breathing
a. Objective
Frekuensi nafas 24 kali/menit
Inspeksi: pasien bernafas spontan, adekuat, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, gerakan dinding dada simetris, tidak ada yang tertinggal saat bernafas.
Palpasi: krepitasi (-),
Perkusi: sonor/sonor
Auskultasi: suara nafas vesikular (+/+)
b. Assessment
Ventilasi baik
Breathing clear
3. Circulation
a. Objective
Nadi teraba, teratur, dan isian kuat, frekuensi nadi 102 kali/menit
Tekanan darah 120/70 mmHg
Capillary refill time <2 detik, akral hangat
b. Assessment
Sirkulasi baik.
4. Disability
a. Objective
GCS 15 (E4V5M6)
Pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+)
Tanda-tanda lateralisasi (-)
Kelemahan otot motorik (-)
b. Assessment
Hasil pemeriksaan neurologis mini baik.
Tidak ada gangguan neurologis
5. Exposure
a. Objective
b. Assessment
Tidak ada tanda hipotermi
SECONDARY SURVEY
Identitas
Nama : Ny. N
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Siak
Anamnesis
Keluhan Utama:
Pasien rujukan dari RSUD Siak dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan tidak bisa buang air besar, tidak
ada kentut, tidak ada mual dan muntah, nafsu makan menurun, tidak ada demam dan pasien
merasa badannya lemas.
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perut membesar, terasa kembung,
nyeri di seluruh perut, pasien mengeluhkan sesak karena kembung, belum ada buang air
besar, belum ada kentut. Pasien dibawa ke RSUD Siak, dipasang selang dari hidung, sesak
berkurang, perut masih tegang, pasien dirawat satu malam dan direncanakan operasi
namunada kendala sehingga pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat abortus spontan 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat
ke dukun kampung dan diurut-urut.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
Head to toe examination
Kepala dan Leher
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : tidak ada edema
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor dengan ukuran
3 cm, refleks cahaya positif
Mulut : kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak membesar
Thorax
Paru:
a. Inspeksi : bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan pernafasan simetris,
b. Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
c. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
d. Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : ictus kordis teraba di RIC V LMCS 2 jari medial
c. Perkusi : Batas jantung kanan di Linea sternalis dextra SIC V, batas jantung kiri di
Linea midclavicula sinistra SIC V
d. Auskultasi : Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
a. Inspeksi : perut tampak distensi, tidak terlihat darm contur dan darm steifung
b. Auskultasi : bising usus (+), borborigmi (+), metalic sound (+)
c. Palpasi : perut teraba supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
d. Perkusi : timpani, namun pekak pada hepar.
Ekstremitas
a. Tidak ditemukan edema, akral hangat, pengisian kapiler <2 detik
Rectal Toucher
a. Inspeksi : scar (-)
b. Palpasi : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, teraba massa ekstraluminal arah jam
12.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (7 Agustus 2012)
Darah rutin:
- Hb : 10,3 mg/dL
- Ht : 30,7 %
- Leukosit : 9.400/mm3
- Trombosit : 250.000/mm3
Kimia darah
- Glukosa : 73 mg/dL
- BUN : 15 mg/dL
- CR-S : 0,56 mg/dL
- AST : 57 IU/L
- ALT : 40 IU/L
- Ureum : 32,1 mg/dL
Pemeriksaan radiologi
Foto thorax
Foto abdomen 3 posisi
PENGKAJIAN MASALAH
Ny. N 37 tahun datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
DAFTAR MASALAH