BAB III

LAPORAN KASUS

ILUSTRASI KASUS

Pasien masuk pada tanggal 7 Agustus 2012 pukul 16.31 rujukan RSUD Siak, seorang

perempuan berusia 37 tahun. Pasien mengeluhkan tidak buang air besar sejak 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit.

PRIMARY SURVEY

1. Airway

a. Objective:

Pasien sadar, dapat menyebutkan namanya dan berbicara lancar.

Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)

b. Assessment

Tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)

Airway clear

2. Breathing

a. Objective

Frekuensi nafas 24 kali/menit

Inspeksi: pasien bernafas spontan, adekuat, tidak ada penggunaan otot bantu

pernafasan, gerakan dinding dada simetris, tidak ada yang tertinggal saat bernafas.

Palpasi: krepitasi (-),

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: suara nafas vesikular (+/+)

b. Assessment

Ventilasi baik

Breathing clear

3. Circulation

a. Objective

Nadi teraba, teratur, dan isian kuat, frekuensi nadi 102 kali/menit

Tekanan darah 120/70 mmHg

Capillary refill time <2 detik, akral hangat

b. Assessment

Sirkulasi baik.

4. Disability

a. Objective

GCS 15 (E4V5M6)

Pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+)

Tanda-tanda lateralisasi (-)

Kelemahan otot motorik (-)

b. Assessment

Hasil pemeriksaan neurologis mini baik.

Tidak ada gangguan neurologis

5. Exposure

a. Objective

b. Assessment

Tidak ada tanda hipotermi

SECONDARY SURVEY

Identitas

Nama : Ny. N

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Siak

Anamnesis

Keluhan Utama:

Pasien rujukan dari RSUD Siak dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan tidak bisa buang air besar, tidak

ada kentut, tidak ada mual dan muntah, nafsu makan menurun, tidak ada demam dan pasien

merasa badannya lemas.

2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perut membesar, terasa kembung,

nyeri di seluruh perut, pasien mengeluhkan sesak karena kembung, belum ada buang air

besar, belum ada kentut. Pasien dibawa ke RSUD Siak, dipasang selang dari hidung, sesak

berkurang, perut masih tegang, pasien dirawat satu malam dan direncanakan operasi

namunada kendala sehingga pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat abortus spontan 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat

ke dukun kampung dan diurut-urut.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.

Head to toe examination

Kepala dan Leher

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Wajah : tidak ada edema

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor dengan ukuran

3 cm, refleks cahaya positif

Mulut : kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis

Leher : KGB tidak membesar

Thorax

Paru:

a. Inspeksi : bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan pernafasan simetris,

b. Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri

c. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

d. Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:

a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

b. Palpasi : ictus kordis teraba di RIC V LMCS 2 jari medial

c. Perkusi : Batas jantung kanan di Linea sternalis dextra SIC V, batas jantung kiri di

Linea midclavicula sinistra SIC V

d. Auskultasi : Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

a. Inspeksi : perut tampak distensi, tidak terlihat darm contur dan darm steifung

b. Auskultasi : bising usus (+), borborigmi (+), metalic sound (+)

c. Palpasi : perut teraba supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),

hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

d. Perkusi : timpani, namun pekak pada hepar.

Ekstremitas

a. Tidak ditemukan edema, akral hangat, pengisian kapiler <2 detik

Rectal Toucher

a. Inspeksi : scar (-)

b. Palpasi : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, teraba massa ekstraluminal arah jam

12.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (7 Agustus 2012)

Darah rutin:

- Hb : 10,3 mg/dL

- Ht : 30,7 %

- Leukosit : 9.400/mm3

- Trombosit : 250.000/mm3

Kimia darah

- Glukosa : 73 mg/dL

- BUN : 15 mg/dL

- CR-S : 0,56 mg/dL

- AST : 57 IU/L

- ALT : 40 IU/L

- Ureum : 32,1 mg/dL

Pemeriksaan radiologi

Foto thorax

Foto abdomen 3 posisi

PENGKAJIAN MASALAH

Ny. N 37 tahun datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit.

DAFTAR MASALAH