Muhammad Iskandar1507101030039

Pembimbing : dr. Maimumah, Sp.P (K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT PARUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH

KUALA RSUD Dr.ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH

PENDAHULUANHOSPITAL ACQUIRED

(NOSOCOMIAL) PNEUMONIAPNEUMONIA DIDAPAT

DI RS

Problem umum serius : 13-18% dari infeksi nosokomial 9,5% dari pneumonia 5-10/1000 psn RS ( 6-10x, pd ventilasi mekanik) Mortalitas 20-50%

67,5%

Mikroorganisme : PN berbeda P. Komunitas poten

resisten Berbeda antar negara, daerah, RS, ruangan

Tata laksana : Tantangan bagi dokter Banyak pertimbangan Ketersediaan data epidemiologi

pola resistensi

Nama Pasien : Tn.Syamsuddin Ibrahim

Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 39 tahunPendidikan : DIIIPekerjaan : SwastaAlamat : LhokseumaweSuku : AcehAgama : IslamStatus Perkawinan : MenikahMasuk Rumah Sakit : 07 November 2015No Rekam Medis : 0-85-07-68

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak Napas

Keluhan Tambahan

Batuk berdahak, kedua kaki bengkak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien rujukan rumah sakit cut meutia dengan gagal jantung kronik + penyakit jantung koroner + diabetes mellitus tipe 2.

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas terus memberat. Napas berbunyi ketika bernapas. Batuk dialami pasien sejak 1 minggu terakhir ini. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan. Batuk darah, keringat malam dan penurunan berat badan disangkal. Pasien merasa gelisah. Kedua kaki pasien tampak bengkak.

3 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Kebiasaan Riwayat Dahulu Riwayat Keluarga

Merokok (+)

Riwayat Penggunaan Obat

:Insulin Novorapid 3 x 16 UILevemir 20 UI

• Penderita tidak memiliki riwayat penggunaan OAT. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus dan asam urat. Hipertensi, kolesterol, penyakit jantung, ginjal, paru dan hati disangkal.

• Riwayat penyakit paru dalam keluarga dan lingkungan sekitar disangkal.

Vital Sign

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 120/70 mmHgNadi : 123 x/menitPernapasan : 32 x/menitSuhu badan : 38,5 ºCTB/BB : 168 cm / 56 kgIMT : 19,5 kg/m2

Keadaan Umum

Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.

Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-).

Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(-).

Keadaan Spesifik

Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH20, kaku kuduk (-).

Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru-paru

Inspeksi simetris kiri = kananPalpasi Stem Fremitus kiri = kananPerkusi sonor kiri = kananAuskultasi Suara pernapasan vesikuler, Wheezing -/- Rhonki basah kasar +/+ hampir seluruh lapangan paru.

Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Thrill tidak terabaP : Batas atas jantung pada ICS II, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra, batas bawah jantung pada ICS VA: HR = 83 x/menit, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen I : Datar, venektasi(-)P : lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal, undulasi (-)P : Shifting dullness (-)A: BU(+) normal

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas atas

Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-).

Ekstremitas bawah

Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (+/+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat.

DIAGNOSIS BANDING1. Hospital Acquired Pneumonia + CHF Fc NYHA IV ec Penyakit jantung

koronerPenyakit jantung koroner OMI anterior

ekstensifDM Tipe 2 normoweight2. Edema Paru Akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG(Tanggal : 08 November 2015 Pukul 01: 08 WIB)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 15,3 14,0-17,0 g/dL

Hematokrit 46 45-55 %

Eritrosit 5,5 4,7-6,1 x 106/mm3

Leukosit 8,7 4,5-10,5 x 103/mm3

Trombosit 107 150-450 x 103/mm3

Eosinofil 3 0-6%

Basofil 1 0-2%

Netrofil Batang 2-6%

Netrofil Segmen 0 50-70%

Limfosit 27 20-40%

Monosit 10 2-8%

Waktu Perdarahan 2 1-7 menit

Waktu Pembekuan 7 5-15 menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Tanggal : 09 November 2015 Pukul 14:10 WIB)Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 15,6 14,0-17,0 g/dL

Hematokrit 46 45-55 %

Eritrosit 5,6 4,7-6,1 x 106/mm3

Leukosit 10,6 4,5-10,5 x 103/mm3

Trombosit 80 150-450 x 103/mm3

MCV 82 80-100 fL

MCH 28 27-31 pg

MCHC 34 32-36 %

LED 37 <15 mm/jam

Eosinofil 0 0-6%

Basofil 0 0-2%

Netrofil Batang 0 2-6%

Netrofil Segmen 72 50-70%

Limfosit 19 20-40%

Monosit 9 2-8%

AST/SGOT 4 <35 U/L

ALT/SGPT 3 <45 U/L

Albumin 3,54 3,5-5,2 g/dL

Ureum 80 13-43 mg/dL

Kreatinin 1,27 0,67-1,17 mg/dL

Asam Urat 14,6 3,5-7,2 mg/dL

Glukosa Darah Puasa 99 60-110 mg/dL

Hb-A1c 16,50 <6,5 %

Foto Rontgen Thorax AP tanggal 07 November

2015

Cor : membersar. CTR : 60% Pinggang jantung menonjol, aorta knob mengecil, doubled countour (-)Sinus Costophrenicus tajam

Kesan: Cardiomegali dengan suatu MS

Foto Rontgen Thorax AP 2015

Cor : membersar. CTR : 60% Pinggang jantung menonjol, aorta knob mengecil, doubled countour (-)Sinus Costophrenicus tajam

Kesan: Cardiomegali dengan suatu MS

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI

Pemeriksaan biakan mikroorganisme tanggal 10 November 2015

Hasil : tidak ada bakteri patogen terisolasi

DIAGNOSIS

Hospital Acquired Pneumonia + CHF Fc NYHA IV ec Penyakit jantung

koroner + Penyakit jantung koroner OMI anterior ekstensif + DM Tipe 2

normoweight

O2 2-4 liter/menitInjeksi Ceftriaxone 1 gram / 12 jamNebul Combivent/ 6 jam Nebul Pulmicort / 12 jamVectrin 3x1 caps

Terapi

Hari Perawatan I - II, 10-11 November 2015S/ Batuk berdahak, sesak napas.O/ Keadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 105 kali/menitRespirasi : 28 kali/menitSuhu : 36.5oCPada pemeriksaan paru ronkhi basah kasar (+/+). A/ Penderita didiagnosis dengan pneumoniaTh/ Penderita diterapi dengan O2 2-4 l/m, Injeksi

Ceftriaxone 1 gram / 12 jam, nebul Combivent/ 6 jam, nebul Pulmicort / 12 jam, Vectrin 3x1 caps

FOLLOW UP

Hari Perawatan III - IV, 12-13 November 2015

S/ Batuk berdahak, sesak napas.O/ Keadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 121 kali/menitRespirasi : 30 kali/menitSuhu : 36.9oCPada pemeriksaan paru ronkhi basah kasar (+/+). A/ Penderita didiagnosis dengan pneumoniaTh/ Penderita diterapi dengan O2 2-4 l/m, Injeksi

Ceftriaxone 1 gram / 12 jam, nebul Combivent/ 6 jam, nebul Pulmicort / 12 jam, Vectrin 3x1 caps

Hari Perawatan V-VI, 14-15 November 2015S/ Batuk berdahak, sesak napas.O/ Keadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 118 kali/menitRespirasi : 29 kali/menitSuhu : 36.7oCPada pemeriksaan paru ronkhi basah kasar (+/+). A/ Penderita didiagnosis dengan pneumoniaTh/ Penderita diterapi dengan O2 2-4 l/m, Injeksi

Ceftriaxone 1 gram / 12 jam, nebul Combivent/ 6 jam, nebul Pulmicort / 12 jam, Vectrin 3x1 caps

PEMBAHASAN

PEMBAHASAN

Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control Atlanta (CDC-Atlanta), diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut:

Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk rumah sakit

Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar : Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif Ditambah 2 diantara kriteria berikut:

suhu tubuh > 38oCsekret purulen leukositosis

Kriteria Pneumonia nosokomial berat menurut ATS, yaitu:Dirawat di ruang rawat intensif.Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau

membutuhkan O2 > 35% untuk mempertahankan saturasi O2 > 90%.

Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kavitas dari infiltrat paru.

Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi organ yaitu:Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60

mmHg) Memerlukan vasopresor > 4 jam Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4

jam Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis (5)

Selanjutnya pasien diterapi dengan oksigen 3-4 liter/menit menggunakan nasal kanul. Injeksi Ceftriaxone 1 gram / 12 jam, nebul Combivent/ 6 jam, nebul Pulmicort / 12 jam, Vectrin 3x1 caps. Pasien yang mendapat antibiotik empiris yang tepat, optimal dan adekuat, penyebabnya bukan Pseudomonas aeruginosa dan respons klinis pasien baik serta terjadi resolusi gambaran klinis dari infeksinya maka lama pengobatan adalah 7 hari atau 3 hari bebas panas. Bila penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacteriaceae maka lama terapi 14 – 21 hari.

Respons terhadap terapi dapat didefinisikan secara klinis maupun mikrobiologi. Respons klinis terlihat setelah 48 – 72 jam pertama pengobatan sehingga dianjurkan tidak merubah jenis antibiotik dalam kurun waktu tersebut kecuali terjadi perburukan yang nyata. Setelah ada hasil kultur darah atau bahan saluran napas bawah maka pemberian antibiotik empiris mungkin memerlukan modifikasi.

Apabila hasil pengobatan telah memuaskan maka penggantian antibiotik tidak akan mengubah mortalitas tetapi bermanfaat bagi strategi de-eskalasi. Bila hasil pengobatan tidak memuaskan maka modifikasi mutlak diperlukan sesuai hasil kultur dan kepekaan kuman.

Respons klinis berhubungan dengan faktor pasien (seperti usia dan komorbid), faktor kuman (seperti pola resisten, virulensi dan keadaan lain).(1)

Infeksi nosokomial: >> bakteri (90%), virus, jamur, protozoa

PN: mikroorganisme spesifikkhas: - Rumah Sakit

- Area (ruangan)- Onset awal/ lanjut- Ventilator

ETIOLOGI

Mikroorganisme penyebab pneumonia nosokomial sbb:

Penyebab tersering: P aeruginosa, Klebsiella, E coli, S pneumoniae, H influenzae

Patogen yang tidak umum : Serratia, Acinetobacter, Legionella

Kuman yang tidak patogen: Enterobacter, Stenotrophomonas maltophilia,

Burkholderia cepacia, S aureus, anaerob orofaring.Kuman penyebab onset awal (< 5 hari masuk RS) :

S.pneumoniae, H influenzae, M.catarrhalis.Kuman pnyebab onset lanjut (5 hari setelah masuk RS): basil gram negatif anaerobKuman penyebab multipel

Mikroorganisme penyebab PN berdasarkan faktor resiko:

-Aspirasi : Streptococcus pneumoniae, bakteri anaerob

-Ventilasi mekanik : Coliform bacteria, P aeruginosa, S aureus

-Gagal organ : Coliform bacteria

-Kontaminasi udara : Legionella pneumophilia

-Obstruksi jalan napas : bakteri anaerob

-Penggunaan kortikosteroid : jamur

-Neutropenia : Aspergillus, Candidiasis

A. GEJALA & TANDA tdk spesifikdemam, lekositosis, sputum purulen, infiltrat di paru

B. LABORATORIUM- Kultur 2 tempat

darah (+) 20% komplikasi

- AGDA (oksigenasi) keparahan kebutuhan O2

DIAGNOSIS

C. RADIOLOGISPenting: - luas keparahan

- komplikasi - respons

Tdk spesifik: bercak kecil infiltrat infiltrat alveolus difus/

interstisial

D. PEMERIKSAAN KHUSUS- Kateter suction steril: aspirasi- Bronkoskopi: - bilasan bronko-alveolar

- sikat pelindung spesimen>> pengguna ventilator

mendapat sekret sal nafas bawah analisis

KRITERIA DIAGNOSIS PN adalah sbb:

1.Paling sedikit disertai 2 dari tanda-tanda

berikut: demam, batuk, lekositosis,

sputum purulen.

2.Infiltrat parenkim paru progresif pd

radiologi dada

3.Terjadi >48 jam stlh masuk RS dan

menyingkirkan bbrp inkubasi infeksi pd

waktu masuk RS.

4.Umum tjd pd pasien yang memerlukan

perawatan intensif dan ventilasi mekanis

KRITERIA PNEUMONIA BERAT :

1. Perlu dirawat di unit intensif2. Gagal napas, didefinisikan sbg kebutuhan akan

alat bantu napas mekanik atau membutuhkan O2 > 35 % utk mempertahankan saturasi O2 > 90 %.

3. Perubahan radiologik secara progresif, pneumonia multilobus atau adanya kavitas pd daerah yang tadinya infiltrat.

4. Terdapat sepsis dgn hipotensi dan atau disfungsi organ termasuk :- syok (TDS <90 mmHg atau diastolik < 60

mmHg).- memerlukan vasopresor > 4 jam.- jlh urin < 20 mm/jam atau jlh urin < 80 ml/ 4

jam. - gagal ginjal akut yg membutuhkan dialisis

PENATALAKSANAANPENGOBATAN SECARA EMPIRIS

Rekomendasi/ penuntun dari ATS

1996; Terapi empiris dgn A.biotik ditentukan oleh:- Keparahan penyakit- Faktor resiko- Lamanya di RS

2005; Terapi empiris awal dgn A.biotik didasarkan pd:

- Faktor resiko tjdnya patogen resisten multidrug

- Lamanya di RS- Tdk memandang beratnya penyakit

TABLE 1. PATIENTS WITH MILD-TO-MODERATE HAP, NO UNUSUAL RISK FACTORS, ONSET ANY TIME OR PATIENTS WITH SEVERE HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA WITH EARLY ONSET’

Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 153 1996

TABLE 2. PATIENTS WITH MILD-TO-MODERATE HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA WITH RISK FACTORS, ONSET ANY TIME’

Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 153 1996

TABLE 3. PATlENTS WITH SEVERE HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA WlTH RISK FACTORS, EARLY ONSET OR PATlENTS WITH SEVERE HAP, LATE ONSET

Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 153 1996

TABLE 4. INITIAL EMPIRIC ANTIBIOTIC THERAPY FOR HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH NO KNOWN RISK FACTORS FOR MULTIDRUG-RESISTANT PATHOGENS, EARLY ONSET, AND ANY DISEASE SEVERITY

Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 171 2005

TABLE 5. INITIAL EMPIRIC THERAPY FOR HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH LATE-ONSET DISEASE OR RISK FACTORS FOR MULTIDRUG-RESISTANT PATHOGENS AND ALL DISEASE SEVERITY

Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 171 2005

TABLE 6. INITIAL INTRAVENOUS, ADULT DOSES OF ANTIBIOTICS FOR EMPIRIC THERAPY OF HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH LATE-ONSET DISEASE OR RISK FACTORS FOR MULTIDRUG-RESISTANT PATHOGENS

Di kutip dari ATS, Am J Respir Crit Care Med vol 171 2005

PENCEGAHAN

Mencuci tangan/ isolasi pasien Vaksinasi Pneumokokus/ InfluenzaNutrisi adekuatDrainase sekret subglotikPosisi pasien setengah duduk Menghindari intubasi nasogastrikPenggunaan sukralfat (hindari antasida)Penggunaan A.biotik yang tepat

KESIMPULAN 

Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) merupakan suatu infeksi parenkim paru yang didapat di rumah sakit yang dihubungkan dengan waktu semakin lamanya perawatan pasien terseut di rumah sakit.

Penyebabnya dapat bermacam macam, secara umum aerobic enteric gram negatif bacillus diperkirakan sampai sepertiga dari semua kuman patogen yang bertanggung jawab terjadinya pneumonia.

Dalam mendiagnosis pneumonia nosokomial berdasarkan pada: onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit., foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif.

Ditambah 2 diantara kriteria berikut: suhu tubuh > 38oC, sekret purulen, dan leukositosis. Dan terapi antibiotik yang diberikan dapat seara de-eskalasi menggunakan antibiotik yang kuat terleih dahulu, sebelum ada hasil kultur dari saluran nafas bawah.