1

LAMPIRAN IIIBPERATURAN KEPALA BKPMNOMOR : 7 TAHUN 2010TANGGAL : 31 MARET 2010

Bentuk Surat Pernyataan Penunjukan Penanggung Jawab LKPM KOP PERUSAHAAN

Nomor SifatLampiranPerihal

: ……………… 20 .. …., …………….. 20..: Segera: -: Penunjukan Penanggung Jawab Laporan Kegiatan Penanaman Modal

Yth. Kepala BKPM melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..........................................................2. Jabatan : Direksi atau Yang Dikuasakan

Menugaskan : 1. Nama :2. Jabatan :3. No. Telepon/HP :4. Email :

sebagai penanggung jawab laporan kegiatan penanaman modal pada perusahaan kami.

Demikian kami sampaikan.

............., ..................... 20...

Meterai Rp. 6.000

Tandatangan dan Cap Perusahaan

Nama Jelas

Tembusan: (disesuaikan dengan tujuan surat)1. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal; atau 2. Kepala PDPPM atau Kepala PDKPM.