Post on 18-Jan-2016
description
MANIFESTASI RONGGA MULUT PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE II
(Studi Kasus di RSUD Tugurejo Semarang)
Disusun oleh:
Rahadian Indra Jati G1G212002
Mila Yuniarti G1G212008
Ina Permata Dewi G1G212009
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN GIGI
2013
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Alamat : Karangsari RT 08/RW 11 Bongsari
Pekerjaan : tidak bekerja
No. CM : 24.68.66
Tanggal masuk RS :19 September 2013
2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada hari Jumat, 27 September 2013 secara
autonamnesis. Hasil dari anamnesis sebagai berikut:
a. Keluhan utama: tidak bisa buang air besar
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar selama
tiga hari sebelum masuk rumah sakit dan nyeri perut hebat. Nyeri yang
dirasakan terus menerus di seluruh lapang perut, dubur sakit bila
digunakan untuk mengejan. Pasien nyeri bertambah hebat bila akan buang
air besar. Pasien susah menelan, sariawan, sesak jika batuk sudah satu
bulan yang lalu. Buang air besar banyak berwarna kuning, malam 6 kali
BAK. Keluhan lain yang dirasakan mudah lelah, selera makan menurun.
Keluhan saat ini sesak jika batuk, dahak (+), warna kuning.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku belum pernah mengalami ini sebelumnya.
Riwayat penyakit liver disangkal, riwayat peyakit darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit DM diakui sejak 7 tahun yang lalu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku ibu pasien menderita penyakit liver, riwayat penyakit DM
disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien dirawat di Bangsal Mawar Ruang 12 bed no 2. Pasien
menggunakan jaminan kesehatan Jamkeskot.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah, compos mentis
Tanda vital : Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 85 kali/menit
Respirasi : 21 kali/menit
Suhu : 36,8oC
Kepala : mesochepaly, rambut putih
Mata : conjungtiva palpebra anemis -/- , sclera ikterik +/+
Hidung : secret (+)
Mulut : lidah pucat (-), xerostomia (+), sariawan (+) di
lidah bagian lateral kanan, ukuran 0,5cm x 0,5cm,
tidak sakit, terjadi mulai 1 bulan lalu, saat ini tidak
terasa sakit
Telinga : normal
Leher : pembesaran KGB (-)
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang yaitu berupa hasil laboratorium
pemeriksaan darah yang disajikan dalam tabel di bawah ini:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHEMATOLOGI EDTA (B)Darah Rutin (WB EDTA)Leukosit 5,53 10^3/uL 3,6-11Eritrosit L 3,10 10^6/uL 3,8-5,2Hemoglobin L 8,70 g/dL 11,7-15,5Hematokrit L 24,80 % 35-47MCV 80,0 fL 80-100MCH 28,10 pg 26-34MCHC 35,10 g/dL 32-36Trombosit L 81 10^3/uL 150-440*sudah dikonfirmasi manualRDW % 11,5-14,5Diff CountEosinofil absolute 0,08 10^3/uL 0,045-0,44Basofil absolute 0,01 10^3/uL 0-0,2Neutrofil absolute 3,78 10^3/uL 1,8-8Limfosit absolute 1,19 10^3/uL 0,9-5,2Monosit absolute 0,47 10^3/uL 0,16-1Eosinofil L 1,40 % 2-4Basofil 0,20 % 0-1
Neutrofil 68,40 % 50-70Limfosit L 21,50 % 25-40Monosit H 8,50 % 2-8KIMIA KLINIK (SERUM) BGlukosa sewaktu H 242 mg/dL <125SGOT 15 U/L 0-35SGPT 12 U/L 0-35Ureum 17,0 mg/dL 10,0-50,0Kreatinin L 0,54 mg/dL 0,60-0,90Kalium L 3,1 mmol/L 3,5-5,0Natrium L 133 mmol/L 135-145Chloride L 100 mmol/L 95,0-105Albumin L 2,2 g/dL 3,2-5,2
5. Daftar Abnormalitas
1) Susah BAB sudah 3 hari
2) Nyeri perut
3) Dubur sakit bila mengejan
4) Susah menelan
5) Sariawan
6) Xerostomia
7) Sesak
8) Batuk riyak (+)
9) BAK 6 kali malam hari
10) Nafsu makan turun
11) Riwayat kencing manis
12) Sklera ikterik
13) Perut cembung
DAFTAR MASALAH
5,6,9,11 DM
6. Assessment DM
Assessment DM
Ass. Etiologi : kegagalan pada sel β pancreas
Ass. Factor resiko : sering konsumsi manis
Ass. Komplikasi : KAD
Ip diagnosis : cek GDS, GD2PP, GDP, NbAIC
Ip terapi : oral: glibenclamide, metformin, inj. Novarapid 10 mg
7. Terapi
Ekstra spp I dulcolax
Infuse assering 15 tpm
Inj. Cefotaxim 2x1
Inj. Ranitidine 2x1
Inj. Furosemid 2x1 / 8 jam
Oral metformin 3x500 mg
8. Alur Pikir
9. Pembahasan Diabetes Melitus
a. Gambaran Umum
Pada tahun 250 sesudah Masehi, Aretaceus dari cappodocia
(Asia Kecil) menyebut penyakit tersebut dengan nama diabetes yang
berarti corong atau mengalir, yang mempunyai gejala-gejala haus,
kencing terus-menerus, mulut kering, kulit kasar, dan berat badan
Ass. Etiologi: kegagalan pada sel β pancreasAss. Faktor risiko: sering konsumsi manis
Diabetes Melitus
Mekanisme Stomatitis
berkurang (Koentjoro, 1996). Pada abad ke-3 sampai ke-6 sesudah
Masehi, para ahli di Cina, Jepang, dan India melukiskan penyakit ini
dengan gejala kencing banyak, kental, dan manis (Henry, 2001). Pada
tahun 1674, Thomas Willis menyatakan bahwa kencing penderita
penyakit ini mempunyai rasa madu, karenanya penyakit ini diberi
nama diabetes mellitus (Guthrie, 2004)
Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit kronik yang
ditandai dengan kekurangan insulin baik relatif maupun absolut yang
mengakibatkan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein
terganggu. Diabetes mellitus ditandai dengan peningkatan kadar
glukosa darah atau hiperglikemik (Ship, 2003).
b. Klasifikasi
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 1997,
diabetes mellitus dapat diklasifikasikan menjadi 4 (Soegondo, 2004).
1) Diabetes melitus tipe I
Pada diabetes mellitus tipe 1, tubuh tidak dapat
memproduksi insulin sehingga tergantung pada insulin. Diabetes
mellitus tipe 1 ini dapat muncul pada masa kanak-kanak dan
remaja. Tipe ini dapat muncul pada umur yang lebih tua yang
disebabkan karena kerusakan pankreas oleh karena alkohol,
penyakit, operasi pankreas atau kegagalan progresif dari sel beta
pankreas.
2) Diabetes Melitus tipe II
Diabetes mellitus tipe II yang sering dikenal dengan nama
Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), disebabkan
oleh kombinasi dari pada insufisiensi sel β pankreas dan resistensi
insulin dalam jaringan, terutama didalam otot skeletal dan sel-sel
hepar.
3) Diabetes Melitus tipe lain
Ada beberapa tipe diabetes yang lain seperti defek genetik
fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin
pankreas, endokrinopati, karena obat atau zat kimia, infeksi, sebab
imunologi yang jarang dan sindroma genetik lain yang berkaitan
dengan diabetes mellitus.
4) Diabetes Melitus Gestasional
Tipe ini timbul pada wanita hamil yang kemudian gejala
menghilang setelah melahirkan bayi biasanya dengan berat badan
yang lebih besar dibanding dengan bayi lain pada umumnya.
Wanita yang telah menderita diabetes mellitus gestasional
meningkatkan faktor resiko untuk terjadinya diabetes mellitus tipe
II.
c. Komplikasi Diabetes Mellitus
Komplikasi diabetes mellitus berhubungan dengan terjadinya
hiperglikemia dan perubahan patologis pada sistem pembuluh darah
dan sistem saraf perifer. Perubahan patologis pada sistem pembuluh
darah dan sistem saraf perifer, dapat berupa microangiopathy dan
macroangiopathy. Kedua kelainan pada pembuluh darah ini merupakan
salah satu penyebab yang paling sering dijumpai dalam komplikasi
diabetes mellitus (Ship, 2003).
1. Komplikasi Akut
a) Hipoglikemia
Merupakan kondisi dimana kadar gula darah <60 mg/ dl
dan merupakan komplikasi yang biasa dari diabetes yang
menggunakan insulin. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh
perasaan lapar yang tinggi, diikuti dengan iritabilita, takikardia,
palpitasi, keringat dingin, pengurangan kemampuan mental dan
diikuti dengan kegelisahan dan koma jika tidak dirawat.
b) Diabetik Ketoasidosis
Simptom meliputi demam, malaise, sakit kepala, mulut
kering, poliuria, polidipsia, nausea, vomitus, sakit perut dan
lesu.
2. Komplikasi Kronis
a) Diabetik retinopati
Rusaknya pembuluh darah pada retina yang merupakan
jaringan sensitif cahaya di belakang mata yaitu berperan
mengartikan cahaya kedalam impuls elektrik yang
diinterpretasikan sebagai penglihatan oleh otak.
b) Katarak
Katarak adalah kristalisasi lensa yang opak sebagai
hasil dari pengaburan penglihatan normal. Penderita diabetes
dua kali lebih besar terkena katarak dibandingkan dengan yang
non diabetes. Katarak cenderung berkembang pada usia
pertengahan.
c) Glaukoma
Penyakit ini timbul ketika terjadi peningkatan tekanan
cairan didalam mata yang memicu terjadinya kerusakan saraf
mata secara progresif. Penderita orang dengan diabetes 2 kali
lebih besar keyakinan terkena glaucoma dibandingkan dengan
yang non diabetes.
d) Diabetik neuropati
Kerusakan saraf dengan karakteristik sakit dan
kelemahan pada kaki sehingga kehilangan atau penurunan
sensasi di kaki, dan pada beberapa kasus terjadi pada tangan.
Tanda awal dari penyakit ini adalah kekakuan, sakit, atau
perasaan geli pada kaki dan tangan.
e) Diabetik nefropati
Merupakan stadium akhir dari penyakit ginjal. Setelah
mengidap diabetes selama 15 tahun, satu sampai tiga orang
penderita tipe 1 diabetes mellitus berkembang menjadi
penyakit ginjal. Diabetes merusak pembuluh darah kecil di
ginjal sehingga mengurangi kemampuannya untuk menyaring
kotoran yang kemudian diekresikan melalu urin. Penderita
dengan gangguan ginjal harus melakukan transplantasi ginjal
atau cuci darah.
f) Stroke
Tekanan darah tinggi adalah faktor resiko utama,
merokok, dan tingginya tingkat kolesterol LDL yang tinggi
adalah sebagai penyebab lainnya.
g) Penyakit kardiovaskular
Penyakit kardiovaskular adalah komplikasi yang biasa
terlihat pada penderita diabetes. Arterosklerosis adalah
terpenting dari semua komplikasi kronis karena merupakan
80% dari penyebab kematian penderita diabetes. Beberapa
diantaranya adalah penyakit jantung koroner, akut miokardial
infarksi.
h) Penyakit vaskular perifer
Penyakit ini 4 kali lebih besar dibanding yang non
diabetes. Disebabkan oleh ulser yang tidak dirawat, sakit, dan
amputasi pada orang dengan atau tanpa diabetes. Faktor resiko
meliputi hipertensi, merokok, hiperlipidemia, obesitas, dan
riwayat keluarga.
i) Komplikasi dental
Dihubungkan dengan kontrol glikemik yang buruk.
Beberapa diantaranya adalah penyakit periodontal, xerostomia
dan infeksi.
d. Diabetes Melitus Tipe II
1) Definisi
Diabetes mellitus tipe-II dikenal sebagai diabetes melitus
pada orang dewasa, biasanya muncul setelah umur diatas 35 tahun.
Diabetes melitus tipe II terjadi karena adanya perubahan pada sel
pankreas dalam menghasilkan insulin yang disertai adanya
perubahan struktur molekuler pada membran reseptor insulin,
sehingga insulin tidak dapat bekerja dengan baik (Langlais, 1994).
Insulin adalah hormon yang dihasilkan oleh sel-sel khusus yaitu sel
beta dari pankreas, selain membantu glukosa memasuki sel-sel,
insulin juga penting dalam mengatur peningkatan glukosa dalam
darah. Setelah makan, kadar glukosa darah akan meningkat dan
untuk mengatasi peningkatan kadar glukosa, biasanya pankreas
melepaskan lebih banyak insulin ke dalam aliran darah untuk
membantu glukosa memasuki sel-sel dan menurunkan kadar
glukosa darah setelah makan. Ketika kadar glukosa darah
diturunkan, maka pelepasan insulin dari pankreas dihentikan. Ini
dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah atau
hiperglikemia.(sumber 18)
2) Tanda dan Gejala Umum
Gejala awal penyakit diabetes seringkali tidak dirasakan
dan tidak disadari oleh penderita. Beberapa keluhan dan gejala
penyakit diabetes yaitu (Soegondo, 2004):
a. Penurunan berat badan
Penurunan berat badan yang berlangsung dalam waktu
relatif singkat harus menimbulkan kecurigaan. Hal ini
disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam
sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan
tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa
diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya
penderita kehilangan jaringan lemak dan otot dan
mengakibatkan penurunan berat badan.
b. Poliuria
Poliuria merupakan volume urin yang banyak dalam
periode tertentu akibat kadar glukosa darah yang tinggi sehingga
menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam
jumlah banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama
pada waktu malam hari.
c. Polidipsia
Rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena
banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Keadaan ini
justru sering disalahtafsirkan dengan menyebabkan rasa haus
karena udara yang panas atau beban kerja yang berat sehingga
untuk menghilangkan rasa haus itu penderita banyak minum.
d. Polifagia
Kalori dari makanan yang dimakan, setelah
dimetabolisasi menjadi glukosa dalam darah tidak seluruhnya
dapat dimanfaatkan, penderita selalu merasa lapar.
e. Gangguan saraf tepi / kesemutan
Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama
pada kaki di waktu malam, sehingga menganggu tidur.
f. Gangguan penglihatan
Pada fase awal penyakit diabetes sering dijumpai
gangguan penglihatan yang mendorong penderita untuk
mengganti kacamatanya berulang kali agar ia tetap dapat
melihat dengan baik.
g. Gatal/Bisul
Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah
kemaluan atau daerah lipatan kulit seperti ketiak dan dibawah
payudara. Sering pula dikeluhkan timbulnya bisul dan
penyembuhan luka yang lambat.
h. Gangguan Ereksi
Gangguan ereksi ini menjadi masalah tersembunyi
karena sering tidak secara terus terang dikemukakan
penderitanya. Hal ini terkait dengan budaya masyarakat yang
masih merasa tabu membicarakan masalah seks, apalagi
menyangkut kemampuan atau kejantanan seseorang.
i. Keputihan
` Pada wanita, keputihan dan gatal merupakan keluhan yang
sering ditemukan dan kadang-kadang merupakan satu-satunya
gejala yang dirasakan.
3) Diagnosa
Diagnosis diabetes mellitus dapat ditegakkan melalui tiga
cara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan
glukosa plasma sewaktu ≥200mg/dL sudah cukup untuk
menegakkan diagnosis diabetes mellitus. Kedua, dengan
pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan,
mudah diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini
dianjurkan untuk diagnosis diabetes mellitus. Ketiga dengan Test
Toleransi Glukosa Oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban
75g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan
pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki keterbatasan
tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam
praktek sangat jarang dilakukan.(sumber7)
Pada penderita diabetes melitus yang tidak terkontrol, atau
penderita yang tidak mau berkerjasama akan timbul manifestasi
oral yang berupa xerostomia, sindroma mulut terbakar,
meningkatnya insidensi dan keparahan penyakit periodontal,
perubahan flora rongga mulut yang didominasi oleh jamur Candida
albicans dan luka bekas pencabutan gigi yang tidak sembuh-
sembuh.
Pasien yang mengetahui dirinya menderita diabetes mellitus
harus diketahui jenis diabetes yang dideritanya, perawatan yang
pernah dilakukan, kontrol yang memadai pada diabetesnya.
Berdasarkan informasi yang dikumpulkan, pasien dapat
dikelompokkan ke dalam kategori kelompok resiko spesifik, yaitu:
(Sonis, 1995)
a. Pasien dengan resiko rendah (Low Risk)
Pada penderita dengan resiko rendah, yaitu kontrol
metaboliknya baik dengan obat-obatan yang dalam keadaan
stabil, asimtomatik, tidak ada komplikasi neurologic, vascular
maupun infeksi, kadar gula darah puasa < 200mg/dL dan kadar
HbA1c< 7%.
b. Pasien dengan resiko menengah (Moderate Risk)
Pasien ini memiliki simptom yang sama namun, berada
dalam kondisi metabolik yang seimbang. Tidak terdapat
riwayat hipoglikemik atau ketoasidosis, dan komplikasi
diabetes yang terlihat. Glukosa darah puasa tidak lebih dari 250
mg/dL. Pasien dengan konsentrasi HbA1c sekitar 7-9%.
c. Pasien dengan resiko tinggi (High Risk)
Pada tipe penderita dengan resiko tinggi, memilik
banyak komplikasi dan kontrol metaboliknya sangat buruk
sehingga seringkali mengalami hipoglikemi atau ketoasidosis
dan sering membutuhkan injeksi insulin. Glukosa darah puasa
dapat meningkat tajam, terkadang melampaui 250 mg/dL.
Pasien dengan konsentrasi HbA1c lebih dari 9% dan kontrol
glukosanya yang buruk dalam waktu jangka panjang dan
mempunyai resiko yang tinggi terhadap perawatan gigi dan
mulut. Oleh karena itu, dengan pemeriksaan intra oral dapat
menjadi salah satu cara yang dapat menunjang diagnosis awal
untuk mengetahui apakah seseorang menderita penyakit
diabetes mellitus atau tidak.
10. Manifestasi Oral Pasien Diabetes mellitus tipe II
Pada penderita diabetes mellitus dapat dilihat adanya manifestasi
dalam rongga mulut penderita, misalnya gingivits dan periodontitis,
disfungsi kelenjar saliva dan xerostomia, infeksi kandidiasis, sindroma
mulut terbakar serta terjadinya infeksi oral akut (Little, tahun). Penelitian
menunjukan bahwa pada pasien penderita penyakit diabetes yang tidak
terkontrol memiliki insidensi infeksi fungal dan bakteri penyebab penyakit
periodontal lebih besar. Penelitian lain menerangkan bahwa insidensi
diabetes mellitus berhubungan dengan hiposalivasi atau xerostomia,
burning mouth, hilangnya kemampuan mengecap, perbesaran glandula
salivarius, candidiasis, lichen planus dan leukoplakia (Russoto, 1981 dan
Albrecht et al, 1992).
a. Gingivitis dan periodontitis
Gingivitis merupakan inflamasi pada gusi yang mudah untuk
disembuhkan, dimana pada jaringan gingiva terlihat kemerahan
disertai pembengkakan dan bila disikat dengan sikat gigi akan
berdarah. Gingivitis akan menimbulkan terbentuknya poket
periodontal disertai adanya resorpsi tulang, sehingga gigi goyang dan
akhirnya tanggal (Southerland, 2005).
b. Xerostomia dan disfungsi kelenjar saliva
Hiperglikemia mengakibatkan meningginya jumlah urin
sehingga cairan dalam tubuh berkurang dan sekresi saliva juga
berkurang. Dengan berkurangnya saliva, dapat mengakibatkan
terjadinya xerostomia (Little, 2007). Dalam rongga mulut yang sehat,
saliva mengandung enzim-enzim antimikroba seperti laktoferin,
perioksidase, lisosim dan histidin yang berinteraksi dengan mukosa
oral dan dapat mencegah pertumbuhan kandida yang berlebihan
(Inzucchi, 2005).
Pada keadaan dimana terjadinya perubahan pada rongga mulut
yang disebabkan berkurangnya aliran saliva, enzim-enzim antimikroba
dalam saliva tidak berfungsi dengan baik sehingga rongga mulut
menjadi rentan terhadap keadaan mukosa yang buruk dan
menimbulkan lesi-lesi yang menimbulkan rasa sakit. Pasien diabetes
mellitus yang mengalami disfungsi kelenjar saliva juga dapat
mengalami kesulitan dalam mengunyah dan menelan sehingga
mengakibatkan nafsu makan berkurang dan terjadinya malnutrisi
(Lamster, 2008).
c. Sindroma mulut terbakar
Pasien dengan sindroma mulut terbakar biasanya muncul tanpa
tanda-tanda klinis, walaupun rasa sakit dan terbakar sangat kuat. Pada
pasien dengan diabetes mellitus tidak terkontrol, faktor yang
menyebabkan terjadinya sindroma mulut terbakar yaitu berupa
disfungsi kelenjar saliva, kandidiasis dan kelainan pada saraf (Lamster,
2008). Adanya kelainan pada saraf akan mendukung terjadinya gejala
parestesi dan tingling, rasa sakit/terbakar yang disebabkan adanya
perubahan patologis pada saraf-saraf dalam rongga mulut (Little,
2007).
d. Infeksi oral akut
Diabetes mellitus dapat menyebabkan banyak komplikasi lain
yang masih belum dijumpai, hal ini memungkinkan terjadinya
mekanisme patogen yang berhubungan dengan infeksi-infeksi
periodontal yang berperan penting dalam perkembangan infeksi.
Adanya peningkatan kadar glukosa dalam saliva akan cenderung
mempermudah bakteri dan jamur untuk invasif kedalam epitel mukosa
pada rongga mulut sehingga mengganggu pertahanan neutrofil dan
memfasilitasi pertumbuhan candida. Penyakit periodontal dapat
mengakibatkan kontrol metabolik buruk pada pasien diabetes
mellitus. Sehingga pemeriksaan rongga mulut secara rutin
dan perawatan jaringan periodontal sangat diperlukan oleh pasien
yang mengalami diabetes mellitus (Shrimali, et al., 2011)
11. Stomatitis
Definisi
Mekanisme dan dihubungkan dgn DM
Terapi yang dapat diberikan
DAFTAR PUSTAKA
Albrecht, M., Banoczy, J., Dinya, E., Tamas, I.R.G., 1992, Occurrence of
Oral
leukoplakia and lichen planus in diabetes mellitus. J oral Pathol
Med, 21;364-366.
Bricker, S. L., Langlais, R. P., 1994, Oral diagnosis, oral medicine, and
treatment
planning 2nd ed,. Philadelphia, Lea & Febiger, 450-460.
Guthrie, D. W., Gutrie, R. A., 2004, The Diabetes Sourcebook.5th ed, New
York,
McGraw Hill Co, 7-19.
Inzucchi, S., Porte, D., Sherwin, R.S., Baron, A., 2005, The Diabetes
Mellitus Manual
6th ed., The McGraw-Hill Companies, Inc.
Koentjoro, S., 1996, Diabetes Mellitus Pria Profil spermogram, Hormon
Reproduksi
dan Potensi Seks, Surabaya, Airlangga University Press, 4-6.
Lamster, I. B., 2008, The Relationship Between Oral Health and Diabetes
Mellitus,
JADA, 139;19-24.
Little, J.W., Falare, D.A., Miller, C. S., Rhodus, N. L., Dental
management of the
medically compromised patient 6th ed., St. Louis, Mosby.
Mudaliar, S., Henry, R. R., 2001, New Oral Therapies for Type 2 Diabetes
Melllitus:
The Glitazones or Insulin Sensitizier, Annual Review of Medicine,
52 : 239- 257.
Russoto, S.B., 1981, a symptomatic parotid gland enlargement in diabetes
mellitus.
Oral surg oral med oral pathol, 52;594-8.
Ship, J. A., 2003, Diabetes and oral Health, JADA, 134: 4-10.
Shrimali, L., Astekar, M., Sowmya, G.V., 2011, Research Article
Correlation of
Oral Manifestations in Controlled and Uncontrolled
DiabetesMellitus. International Journal of Oral and Maxillofacial
Pathology (4):24-27.
Soegondo, S., 2004, Penatalaksanaan diabetes mellitus terpadu, Jakarta,
Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, UI Press.
Sonis, S. T., Fazio, R. C., Fang, L,. 1995, Principles and practice of oral
medicine,
2nd edition, Phyladelphia, WB Saunders, 131-145.
Southerland, J. H., Taylor, G. W., Oftenbacher, S., 2005, Diabetes and
periodontal
infection making the connection clinical diabetes, 23(4) :171-178.