SOP 1.1.11.2014

Komite Etik Penelitian (KEP)Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Tanggal Berlaku:

Formulir Permohonan Uji Kelayakan dan Ikhtisar Penelitian

FORMULIR PERMOHONAN UJI KELAYAKAN ETIK (FORMAT B1)

(Untuk Skripsi dengan Subyek Uji Manusia)

IDENTITAS PENELITIAN

1. Nama Peneliti : Mira Candra Karuniawati2. Nama Pembimbing 1 : dr. M. Shoim Dasuki, M.Kes3. Nama Pembimbing 2 : dr. Annika Candrasari, M.Kes4. NIM : J5001200675. Alamat Rumah : Gonilan, Pabelan, Kartasura, Solo6. Telp/HP : 0857260056667. Email : candra.mira@yahoo.com

IDENTITAS INSTITUSI1. Institusi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Surakarta2. Alamat Institusi : Jalan A. Yani Tromol Pos 1, Pabelan, Kartasura,

Surakarta, Jawa Tengah3. Telp. Institusi : 0271-7174174. Email : ums@ums.ac.id

INFORMASI PENELITIAN1. Judul Penelitian : Perbedaan Status Gizi pada Bayi Berumur 4-6 Bulan

yang Diberikan ASI Eksklusif dengan ASI Non Eksklusif

2. Rumusan Masalah : Adakah perbedaan status gizi bayi berumur 4–6 bulan yang diberikan ASI eksklusif dengan yang tidak diberikan ASI eksklusif

3. Tujuan Penelitian : Menganalisis adanya perbedaan status gizi bayi berumur 4–6 bulan pada pemberian ASI eksklusif dengan ASI non eksklusif

Metodologi

A. Jenis Bahan Pemeriksaan : Penelitian Observasional dengan Rancangan Cross sectional

B. Cara Pengambilan Bahan : WawancaraC. Waktu Pengambilan Bahan : Bulan Desember 2015D. Lokasi Pengambilan : Posyandu Gonilan, Pabelan, SurakartaE. Jumlah Volume : 80 sampelF. Frekuensi Pengambilan : 1 kaliG. Lokasi Penelitian : Posyandu Gonilan, Pabelan, SurakartaH. List Kelengkapan : a. Proposal rangkap 2 yang sudah disahkanb. Softcopy Proposal dalam Format PDFc. Surat Pengantar Institusi

Tanggal : 30 Januari 2016

Sekertaris KEP Pengusul

(................................................................) (....................................................................)