Kedokteran Berbasis Bukti(Evidence-Based Medicine = EBM)

Definisi EBM

• Penggunaan secara teliti, tegas dan bijaksana bukti-bukti terbaik saat ini dalam pengambilan keputusan terhadap perawatan pasien secara individual. (Sackett, et al. BMJ 1996;312:71-72)

• Pendekatan atau cara untuk menyaring semua data dalam praktek klinik dokter dengan menyadari kepentingan dan kekuatan suatu bukti ilmiah, serta pemanfaatan bukti eksternal terbaik dan mutakhir dari berbagai hasil penelitian yang sahih dalam tatalaksana pengobatan pasien. (Wargahadibrata, 2003)

EBM bukan...

• Apa yang sudah biasa kita lakukan• Praktek kedokteran model “resep-masakan”• Sekedar taktik untuk memotong biaya perawatan• Sama dengan penelitian acak terkontrol (randomized

controlled trials)

EBM adalah...Menelusuri bukti-bukti terbaik yang ada untuk

menjawab pertanyaan-pertanyaan klinis kita...

Sejarah EBM

• JAMA 1992“EBM: sebuah pendekatan baru…”

• JAMA 1993 – 2000“Panduan bagi para pengguna Literatur Medis”

• Sejak 1990-an 3 tren:– Pengkajian sistematis– Mesin pencari– Pemurnian pengetahuan

Mengapa perlu EBM?

• Kebutuhan akan informasi yang valid dan terkini mengenai praktek kedokteran

• Sumber informasi seperti text-book banyak yang sudah tidak up-to-date, karena banyak dan cepatnya penelitian di bidang kedokteran

• Masyarakat makin mudah mendapatkan akses informasi medis secara online, sehingga tanpa menerapkan EBM, tenaga medis rentan terkena tuntutan hukum

5 Langkah EBM

1. Rumuskan masalah klinis pasien2. Cari bukti kepustakaan3. Lakukan penelaahan kritis4. Terapkan bukti5. Evaluasi kinerja setelah penerapan bukti

5 Langkah EBM

1. Rumuskan masalah klinis pasien2. Cari bukti kepustakaan3. Lakukan penelaahan kritis4. Terapkan bukti5. Evaluasi kinerja setelah penerapan bukti

Rumuskan Masalah Klinis

“PICO”• Patient and problem:

– masalah etiologi, diagnosis, terapi, atau prognosis

• Intervention:– tes diagnostik, terapi, tindakan

• Comparison:– terapi standar, plasebo

• Clinical Outcome:– perbaikan klinis, kualitas hidup , morbiditas, mortalitas hidup

5 Langkah EBM

1. Rumuskan masalah klinis pasien2. Cari bukti kepustakaan3. Lakukan penelaahan kritis4. Terapkan bukti5. Evaluasi kinerja setelah penerapan bukti

Cari bukti kepustakaan

• National Institute for Health Research (http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/)

• DynaMed (https://dynamed.ebscohost.com/)• Cochrane Library (http://www.cochrane.org/)• Clinical Evidence (

http://www.clinicalevidence.com/x/index.html)• American Heart Association Journal (

http://www.ahajournals.org/)• European Society of Cardiology Journal (

http://www.escardio.org/Pages/index.aspx)

Cari bukti kepustakaan

Quality Type of Evidence

1a (best) Systematic review of randomized controlled trials (RCT’s)

1b Individual RCT’s with narrow confidence interval

1c All or none case series (when all patients died before a new therapy was introduced, but patients receiving the new therapy now survive)

2a Systematic review of cohort studies

2b Individual cohort study of RCT’s with < 80% follow up

2c Outcome research, ecological studies

3a Systematic review of case-control studies

3b Individual case-control study

4 Case series

5 (worst) Expert opinion

Hirarki bukti penelitian (Hakimi, 2003)

5 Langkah EBM

1. Rumuskan masalah klinis pasien2. Cari bukti kepustakaan3. Lakukan penelaahan kritis4. Terapkan bukti5. Evaluasi kinerja setelah penerapan bukti

Lakukan penelaahan kritis

“VIA”• Validity• Importance• Applicability

Lakukan penelaahan kritis

No Kriteria Ya Tidak Tidak jelas

1 Apakah peneliti melakukan randomisasi dalam menempatkan pasien ke dalam kelompok eksprerimental dan kelompok kontrol

2 Apakah kelompok-kelompok yang diteliti sebanding pada awal penelitian?

3 Kecuali intervensi yang diberikan, apakah kelompok-kelompok yang diteliti mendapat perlakuan yang sama?

4 Apakah semua pasien yang diteliti dianalisis sesuai dengan hasil randomisasi?

5 Apakah pengukuran hasil dilakukan dengan objektif dan „buta‟ tentang siapa mendapat intervensi?

Menilai validitas efek terapi

Lakukan penelaahan kritis

RR (atau OR) Interpretasi Meningkatkan risiko Menurunkan risiko

1.0 1.0 Tidak terdapat hubungan/ tidak ada efek

>1.0 - <1.5 >0.67 - <1.0 Hubungan lemah ≥1.5 - <3 >0.33 - ≤0.67 Hubungan sedang ≥3.0 - <10.0 >0.10 - ≤0.33 Hubungan kuat ≥10.0 ≤0.10 Hubungan sangat kuat

Menilai kekuatan hubungan

Kekuatan hubungan antara intervensi dengan outcome

*RR = relative risk, OR = odds ratio

Lakukan penelaahan kritis

NNT Interpretasi

Terapi kuratif1 – 4 Sangat efektif> 4 ` Efektif/Kurang efektif

Terapi preventif< 60 Efektif> 60 Kurang/Tidak efektif

Menilai efektivitas terapi

Interpretasi NNT terapi kuratif dan preventif

*NNT = number needed to treat

5 Langkah EBM

1. Rumuskan masalah klinis pasien2. Cari bukti kepustakaan3. Lakukan penelaahan kritis4. Terapkan bukti5. Evaluasi kinerja setelah penerapan bukti

Terapkan bukti

• Jenis bukti kedokteran:– DOE (Disease-Oriented Evidence):• Patofisiologi• Etiologi• Farmakologi

– POE (Patient-Oriented Evidence):• Kualitas hidup• Morbiditas• Mortalitas

5 Langkah EBM

1. Rumuskan masalah klinis pasien2. Cari bukti kepustakaan3. Lakukan penelaahan kritis4. Terapkan bukti5. Evaluasi kinerja setelah penerapan bukti

Evaluasi penerapan bukti

3 dampak penanganan:1. Menurunkan risiko bad outcome:

– Komplikasi– Kecacatan– Rekurensi– Kematian

2. Meningkatkan good outcome:– Kesembuhan– Remisi– Regresi– Perbaikan klinis atau hasil laboratorium

3. Merugikan pasien:– Efek samping– Resiko tindakan

Evaluasi penerapan bukti

3 ciri penanganan medis yang baik:1. Memberikan lebih banyak manfaat daripada

kerugian (“Does more good than harm” )2. Cost-effective3. Etis

EBM penyakit jantung

Guidelines:• American Heart Association (AHA)• European Society of Cardiology (ESC)• Adult Treatment Panel – National Cholesterol

Education Program (ATP NCEP)• Joint National Committee (JNC)

AHA Class of Recommendation

AHA Level of Evidence