DAFTAR ISI - vsc.fkh.ugm.ac.idvsc.fkh.ugm.ac.id/kimvetnas/wp-content/uploads/2017/07/BUKU... · S1...

17

Transcript of DAFTAR ISI - vsc.fkh.ugm.ac.idvsc.fkh.ugm.ac.id/kimvetnas/wp-content/uploads/2017/07/BUKU... · S1...

DAFTAR ISI

A. LATAR BELAKANG ...................................................................................................... 2

B. KETENTUAN UMUM .................................................................................................... 3

C. KETENTUAN KHUSUS ................................................................................................. 3

1. Tema Lomba ................................................................................................................ 3

2. Bidang Lomba .............................................................................................................. 3

D. PENGHARGAAN ........................................................................................................... 4

E. JADWAL PELAKSANAAN............................................................................................ 4

F. KETENTUAN KOMPETISI ............................................................................................ 5

1 LOMBA KARYA TULIS ILMIAH .......................................................................... 5

2 KETENTUAN LOMBA POSTER ............................................................................ 8

G. KRITERIA PEMENANG LOMBA KARYA TULIS ILMIAH ....................................... 10

H. KRITERIA PEMENANG LOMBA POSTER LITERATURE REVIEW ........................ 12

I. Lampiran 1 Lembar Pengesahan ..................................................................................... 13

J. Lampiran 2 Surat Pernyataan .......................................................................................... 14

K. Lampiran 3 Lembar Orisinalitas ..................................................................................... 15

L. Lampiran 4 Formulir Pendaftaran ................................................................................... 16

1

BUKU PANDUAN PESERTA

KIMVETNAS( Konferensi Ilmiah Mahasiswa Veteriner Nasional)

TAHUN 2017

A. LATAR BELAKANG

Menurut UU No 41 tahun 2014, Kesehatan Hewan adalah segala urusan yang

berkaitan dengan pelindungan sumber daya hewan, kesehatan masyarakat dan

lingkungan, penjaminan keamanan produk hewan, Kesejahteraan hewan, peningkatan

akses pasar untuk dukung kedaulatan, kemandirian, dan ketahanan pangan asal hewan.

Kesehatan hewan harus dipeliharaa agar dapat mencapai potensi genetik yang maksimal

berupa produksi daging, susu atau telur, kesehatan hewan kesayangan yang optimal

akan memberikan kebahagiaan tertentu kepada pemiliknya. Hewan yang sakit dapat

menimbulkan banyak kerugian termasuk dapat mengganggu kesehatan manusia.

Dewasa ini masalah kesehatan harus di pandang sebagai masalah kesehatan

semesta, yang memerlukan pendekatan paradigma “one world- one heatlh- one

medicine”. Hal ini juga mengandung implikasi tentang pentingnya kesehatan hewan

secara tuntas. Yang pada hakikatnya upaya kesehatan, termasuk kesehatan hewan,

merupakan tanggung jawab bersama. Dalam upaya kesehatan hewan,sangat besar

pengaruhnya terhadap kualitas kesehatan manusia. Namun untuk saaat ini kesadaran

masyarakat akan pentingnya pengaruh kesehatan hewan terhadap kesehatan masyarakat

masih dirasa kurang. Padahal hewan harus dipelihara dengan cara yang sehat agar

potensi genetik maksimal dapat dicapai, baik berupa daging, susu atau telur. Demikian

pula hewan kesayangan akan memberikan kebahagiaan tertentu kepada pemiliknya,

apabila dalam kondisi sehat dan menyehatkan. Hewan yang tidak sehat dapat

menimbulkan banyak kerugian seperti pertambahan bobot badan menurun,

produktivitas berkurang dan untuk hewan kesayangan tingkat kelucuannya berkurang,

bahkan tidak mustahil malah bisa mengganggu tingkat kesehatan manusia. Seperti yang

kita ketahui saat ini tentang pentingnya perhatian masyarakat terhadap zoonosis yang

merupakan infeksi yang ditularkan hewan dan manusia atau sebaliknya.

2

Zoonosis mendapat perhatian secara global dalam beberapa tahun terakhir baik

mengenai epidemiologi, mekanisme transmisi penyakit dari hewan ke manusia,

diagnosa, pencegahan dan kontrol.

B. KETENTUAN UMUM

1. Peserta KIMVETNAS (Konferensi Ilmiah Mahasiswa Veteriner Nasional)

adalah Mahasiswa S1/D3/D4 AKTIF (menunjukkan KTM)

2. Lomba Poster diikuti perseorangan, lomba karya tulis diikuti dalam bentuk tim,

satu tim terdiri dari dua atau tiga orang dengan satu perwakilan dari mahasiswa

S1 Kedokteran Hewan.

3. Peserta diwajibkan mempublikasikan poster kegiatan kepada minimal 3 group

social media, dibuktikan dengan screenshoot bukti publikasi.

4. Karya masih original (belum pernah menang dalam perlombaan dan belum

pernah dipublikasikan)

5. Peserta dalam satu tim diperbolehkan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda

namun masih dalam lingkup perguruan tinggi yang sama.

6. Setiap mahasiswa diperbolehkan mengirimkan maksimal 2 karya dalam tim

yang berbeda atau sama.

7. Setiap mahasiswa hanya diperbolehkan menjadi ketua pada satu karya tulis.

8. Peserta diwajibkan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan KIMVETNAS 2017

9. Selama mengikuti KIMVETNAS 2017, semua peserta wajib mentaati peraturan-

peraturan yang telah ditetapkan, disiplin, dan bertanggung jawab.

C. KETENTUAN KHUSUS

1. Tema

Tema yang diangkat dalam kegiatan KIMVETNAS 2017 (Konferensi Ilmiah

Mahasiswa Veteriner Nasional) yaitu: Inovasi dalam Kesehatan Hewan Guna

Meningkatkan Kesehatan Masyarakat

2. Bidang

1. Agrokompleks

2. Kesehatan

3. Sains dan Teknologi

3

D. PENGHARGAAN

Juara 1 : Uang Pembinaan sejumlah Rp. 2.000.000,00 + Sertifikat

Juara 2 : Uang Pembinaan sejumlah Rp. 1.500.000,00 + Sertifikat

Juara 3 : Uang Pembinaan sejumlah Rp. 1.000.000,00 + Sertifikat

Juara 1 Poster : Uang Pembinaan sejumlah Rp. 700.000,00 + Sertifikat

Juara 2 Poster : Uang Pembinaan sejumlah Rp. 500.000,00 + Sertifikat

Juara 3 Poster : Uang Pembinaan sejumlah Rp. 300.000,00 + Sertifikat

E. JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal Kegiatan KIMVETNAS 2017 (Konverensi Ilmiah Mahasiswa Nasional

2017) yaitu sebagai berikut:

Jenis

Lomba JADWAL TANGGAL PELAKSANAAN

Lomba Pengumpulan Abstrak 1 Agustus 2017 – 11 September

Karya Tulis 2017

Ilmiah

Pengumuman Lolos Abstrak 18 September 2017

Pengumpulan Full Paper 18 September - 2 Oktober 2017

Pengumuman Lolos Full Paper 9 Oktober 2017

Presentasi Karya 28 Oktober 2017

Lomba Pendaftaran Lomba Poster 1 Agustus 2017 – 1 Oktober 2017

Poster

Deadline Pengumpulan 2 Oktober 2017

Ilmiah Poster(Softcopy)

Presentasi Karya dan Penjurian 28 Oktober 2017

Keseluruhan Technical Meeting 27 Oktober 2017

Peserta

Field trip 28 Oktober 2017

Seminar Ilmiah 29 Oktober 2017

Penganugerahan dan Talkshow 29 Oktober 2017

4

F. KETENTUAN KOMPETISI

1 LOMBA KARYA TULIS ILMIAH

a. Sifat tulisan

1. Karya tulis dapat merepresentasikan gagasan yang inovatif, kreatif

dan solutif mengenai permasalah aktual yang sedang terjadi saat ini.

2. Karya tulis bersifat orisinal dan belum pernah menjadi juara di ajang

kompetisi serupa.

3. Karya tulis bersifat objektif, tidak mengandung SARA, dan

didukung oleh fakta yang aktual.

4. Karya tulis dapat berupa hasil telaah pustaka maupun penelitian.

5. Penulisan dilakukan secara sistematis dan logis dengan penggunaan

bahasa Indonesia yang baik dan benar, sesuai dengan EYD.

b. Tahap seleksi

Seleksi paper dilaksanakan oleh tim penilai dan juri dengan tahap

seleksi sebagai berikut:

1. Seleksi Abstrak

Abstrak Karya tulis ilmiah yang diajukan oleh peserta dalam bentuk

softcopy diseleksi oleh tim penilai dan akan diumumkan pada tanggal

25 September 2017

2. Seleksi Karya Tulis Ilmiah

Hasil karya tulis ilmiah yang diajukan dalam bentuk softcopy

diseleksi oleh tim penilai dan juri serta akan diinformasikan melalui

line atau Instagram Kimvetnas 2017 pada tanggal 9 Oktober 2017.

3. Grand Final

Peserta yang berhasil sampai ketahap grandfinal adalah peserta yang

mendapatkan nilai tertinggi, dan akan diambil sebanyak 10 Tim yang

akan masuk ketahap grandfinal. Ketentuan peserta grandfinal akan

dikirim melalui email masing masing ketua Tim.

5

c. Ketentuan Peserta Lomba Karya Tulis

1. Setiap Peserta wajib mengisi formulir pendaftaran dan surat

penyataan.

2. Tahap pendaftaran akan dibuka pada tanggal 1 Agustus 2017

3. Setiap peserta wajib mengirim abstrak, formulir, dan bukti

publikasi dalam bentuk softcopy yang dijadikan satu dalam format

.rar untuk dilakukan seleksi tahap pertama ke alamat email:

[email protected] dengan subject dan nama file (Nama

ketua tim)_(Nama perguruan Tinggi)_(Judul Abstrak

pertama).

4. Pengiriman abstrak tidak dipungut biaya/ GRATIS.

5. Setiap tim yang dinyatakan lolos seleksi abstrak diwajibkan

membayar uang partisipasi sebesar Rp. 65.000,00 ditransfer ke

rekening BRI a.n. Nada Hanifah 2033 01 004970 509

Dan nantinya akan membayar uang tambahan bagi yang

dinyatakan lulus ke Grand Final.

6. Pembayaran uang partisipasi dilakukan paling lambat H+7

setelah peserta dinyatakan lolos seleksi abstrak dan melakukan

konfirmasi ke 081806005666(Mufli)

7. Karya tulis yang dikirim dalam bentuk softcopy juga menyertakan

dokumen-dokumen yang dijadikan satu dalam .rar dengan

formatpengirimanemailyaitudengansubject

KIMVETNAS2017_(Nama ketua kelompok)_(Nama

Perguruan Tinggi)_(Judul Karya). Adapun dokumen-dokumen

terlampir dalam .rar antara lain:

a) Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM), masing-masing

anggota dengan format .jpg atau .jpeg

b) Softcopy full paper dikirimkan dengan bentuk.pdf

c) Foto bukti pembayaran uang partisipasi.

d) Lembar Pernyataan Keorisinalitas Karya. Karya Tulis

merupakan karya sendiri/orisinil dari siswa/mahasiswa yang

bersangkutan, belum pernah dipublikasikan sebelumnya di

6

media manapun, belum pernah diikutkan dalam perlombaan

sejenis, belum pernah dipresentasikan dan/atau tidak pernah

digunakan untuk media komunikasi apapun. (disertai

materai Rp 6.000,00 dan dikirimkan dalam bentuk scan

format .pdf)

8. Karya tulis dikirimkan dalam bentuk softcopy jika dinyatakan

lolos seleksi abstrak yang akan diumumkan di sosial media

KIMVETNAS 2017 pada tanggal 18 September 2017

9. Semua peserta yang dinyatakan lolos masuk babak final akan

mendapatkan sertifikat Finalis KIMVETNAS 2017

10. Semua kecurangan pada perlombaan ini akan berakibat pada

pengurangan penilaian dan diskualifikasi.

11. Dewan juri terdiri dari berbagai kalangan dengan basic sesuai

dengan sub tema Paper.

12. Juara-juara yang terpilih pada saat grand final merupakan peserta

yang memiliki nilai tertinggi hasil kumulatif dari semua aspek

penilaian yang dikategorikan dalam penilaian karya tulis.

13. Keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu

gugat.

14. Ketentuan yang belum tercantum di atas akan diatur dikemudian

hari.

7

2 KETENTUAN LOMBA POSTER

1. Peserta merupakan perseorangan mahasiswa universitas dibuktikan dengan

menunjukan KTM. Wajib mengisi dan mencantumkan lembar orisinalitas karya

dan formulir pendaftaran.

2. Melakukan pembayaran pendaftaran sebesar Rp65.000,00 ke rekening BRI a.n.

Nada Hanifah 2033 01 004970 509 dan mengirim konfirmasi ke 081806005666

(Mufli)

3. Keputusan Dewan Juri bersifat mutlak, mengikat, dan tidak bisa diganggu gugat.

4. Poster Ilmiah adalah hasil penulisan berdasarkan tinjauan pustaka (literature

review) yang belum pernah dipublikasikan sebelumnya di media mana pun,

belum pernah diikutsertakan dalam perlombaan sejenis, dan/atau tidak pernah

digunakan untuk media komunikasi. Isi poster harus sesuai dengan tema.

5. Apabila ada pembuktian pelanggaran ketentuan diatas (No.2), karya akan

didiskualifikasi dan/atau dibatalkan penghargaannya.

6. Karya yang masuk menjadi hak panitia dan tidak dikembalikan.

7. Panitia memiliki hak dan wewenang untuk mempublikasikan Poster Ilmiah

dengan tetap mencantumkan nama penulisnya.

8. Peserta lomba dianjurkan untuk memperdalam referensi tentang tema lomba,

membangun esensi masalah dan fokus sasaran komunikasi, serta mengkaji

manfaat desain dan fungsi poster sebagai medium komunikasi.

9. Teknis dan gaya visualisasi bebas, orisinil dan tidak memakai elemen yang

melanggar hak cipta dan etika pembuatan karya cipta (bukan tiruan atau

jiplakan).

10. Desain poster dibuat dalam format .jpg, warna RGB dalam ukuran A2 (420 mm

x 594 mm), resolusi minimal 300 pixel/inch, posisi vertikal menggunakan

aplikasi computer atau software yang sudah umum (Corel Draw, Photoshop,

atau kombinasi aplikasi lain), juga dapat menampilkan foto grafik.

11. Format karya poster :

Memuat logo KIMVETNAS 2017, dan Universitas Peserta lomba (berturut-turut

dari kiri ke kanan) pada bagian pojok kanan atas Poster.

8

1) Judul Poster Ilmiah, berisi

a) Judul singkat dan jelas

b) Nama penulis

c) Nama dan Alamat institusi penulis

2) Latar Belakang, berisi pengangkatan masalah yang diteliti, penjelasan

tentang makna penting dan kemenarikan karya.

3) Tujuan.

4) Telaah Pustaka, berisi tentang teori dan materi penulisan yang diambil dari

telaah pustaka (untuk literature review).

5) Pembahasan.

6) Kesimpulan dan Saran.

7) Penekanan pada bagian yang penting

12. Poster harus memenuhi kriteria-kriteria berikut :

Mudah dilihat, Menarik, Terstruktur, Berguna, informatif, Teliti, Legitimate,

Sederhana

13. Karya yang diterima panitia setelah tanggal yang ditentukan TIDAK AKAN

DITERIMA dan DIANGGAP MENGUNDURKAN DIRI.

14. Peserta yang dinyatakan lolos WAJIB mengikuti serangkaian acara

KIMVETNAS 2017.

TAHAPAN PENYERAHAN KARYA

1. Peserta telah melakukan pembayaran dan mengisi formulir online.

2. Karya tidak perlu dikirim lewat pos, mengirimkan karya via email.

3. Karya dikirim via email ke [email protected] dengan subjek email:

“POSTER_Nama_Universitas_JUDUL KARYA”

4. Dipilih 10 poster terbaik untuk dipresentasikan dihadapan juri pada tanggal 28

Oktober 2017.

9

G. KRITERIA PEMENANG LOMBA KARYA TULIS ILMIAH

Kriteria Pemenang kegiatan KIMVETNAS 2017 yaitu sebagai berikut:

1. Pemilihan pemeroleh gelar peneliti muda dan innovator muda diseleksi

berdasarkan jenis karya yang dikirimkan.

2. Aspek penilaian untuk masing - masing kategori terdiri atas :

a. Administrasi

b. Abstrak (seleksi tahap pertama).

FORM PENILAIAN SELEKSI ABSTRAK

No Aspek Penilaian Sub-aspek Penilaian Bobot

1 Administrasi a. Formulir Pendaftaran

b. Surat Pernyataan 20% c. Lembar Keorisinalitas Karya

d. Jumlah share lomba yang dilakukan

2 Abstrak a. Judul karya

b. Urgensi gagasan yang ditawarkan 80%

c. Ketepatan alur dari gagasan yang ditawarkan

TOTAL BOBOT PENILAIAN 100%

c. Naskah Full Paper (bagi yang lolos seleksi abstrak).

FORM PENILAIAN SELEKSI FULL PAPER

No Aspek Penilaian Sub-aspek Penilaian Bobot

1 Administrasi a. Formulir Pendaftaran

b. Surat Pernyataan 10% c. Lembar Keorisinalitas Karya

d. Jumlah share lomba yang dilakukan

2 Abstrak a. Judul karya

b. Urgensi gagasan yang ditawarkan 30%

c. Ketepatan alur dari gagasan yang ditawarkan

3 Full Paper a. Kesesuaian format karya

b. Korelasi antar-bab

c. Ketepatan literature-literatur yang digunakan

d. Metode Penulisan/Metode Penelitian yang

digunakan 60%

e. Bentuk hasil penelitian/gagasan yang

ditawarkan dengan tema yang telah

ditentukan

f. Muatan pembahasan yang ditawarkan

TOTAL BOBOT PENILAIAN 100%

d. Presentasi

e. Diskusi Ilmiah

10

FORM PENILAIAN TOTAL

No Aspek Penilaian Sub-aspek Penilaian Bobot

1 Administrasi a. Formulir Pendaftaran

b. Surat Pernyataan 10% c. Lembar Keorisinalitas Karya

d. Jumlah share lomba yang dilakukan

2 Abstrak a. Judul karya

b. Urgensi gagasan yang ditawarkan 15%

c. Ketepatan alur dari gagasan yang ditawarkan

3 Full Paper a. Kesesuaian format karya

b. Korelasi antar-bab

c. Ketepatan literature-literatur yang digunakan

d. Metode Penulisan/Metode Penelitian yang

digunakan 35%

e. Bentuk hasil penelitian/gagasan yang

ditawarkan dengan tema yang telah

ditentukan

f. Muatan pembahasan yang ditawarkan

4 Presentasi a. Korelasi isi paper dengan materi presentasi

b. Format (kemenarikan) slide presentasi

c. Penguasaan materi 20% d. Teamwork

e. Self Confident

f. Ketepatan jawaban dari pertanyaan

5 Diskusi Ilmiah a. Ketepatan pemaparan pendapat tim

b. Pemahaman materi yang disampaikan oleh

audiensi 20%

c. Teamwork

d. Self Confident

TOTAL BOBOT PENILAIAN 100%

3. Pemilihan pemeroleh gelar dilihat dari akumulasi poin yang diperoleh dari

beberapa aspek penilaian diatas.

4. Karya yang terpilih untuk mendapatkan gelar Peneliti Muda dan Inovator Muda

dapat dipastikan lolos grand final dan akan dilombakan ulang untuk

memperebutkan hadiah utama

5. Penilaian ini dilakukan oleh Tim Juri yang ditetapkan oleh Panitia KIMVETNAS

2017.

11

6. Naskah yang diterima sesuai batas waktu yang telah ditentukan akan diseleksi dan

ditetapkan maksimal 10 karya tulis dengan nilai akumulasi tertinggi dari tiga juri

untuk dipresentasikan pada saat Grand Final.

7. Tim juri akan menetapkan pemenang berdasarkan hasil akumulasi penilaian pada

poin 1

H. KRITERIA PEMENANG LOMBA POSTER LITERATURE REVIEW

Kriteria Pemenang kegiatan KIMVETNAS 2017 yaitu sebagai berikut:

FORM PENILAIAN TOTAL

No Aspek Sub-Aspek Penilaian Bobot

Penilaian

1 Administrasi a. Formulir Pendaftaran

b. Surat Pernyataan 10 % c. Lembar Keorisinalitas Karya

d. Jumlah share lomba yang dilakukan

2 Isi Poster a. Keterkaitan antara isi poster dengan tema dan materi 50 %

kajian

b.Kemampuan menempatkan bagian – bagian laporan dengan sistematis, baik dan menarik

c. Perpaduan warna, bentuk gambar, tabel dan berbagai

bagian pendukung lainnya

d.Kemampuan menggambarkan dengan jelas isi dan

urgensi penelitian

3 Pemaparan a. Sistematika penyajian dan isi 20 %

b.Penggunaan bahasa baku,

c. Cara dan sikap presentasi

d.Ketepatan waktu

4 Diskusi a. Kemudahan poster dipahami 20 %

b.Keterlibatan anggota kelompok

c. Cara menjawab pertanyaan

d.Tingkat pemahaman materi

Total 100 %

12

I. Lampiran 1

Format Halaman Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul Karya Tulis : …………………………………...

2. Ketua

a. Nama Lengkap : …………………….……………..

b. NIM/NIS : …………………….……………..

c. Jurusan/Fakultas : …………………….……………..

d. Universitas/Institut/politeknik : …………………….……………..

e. Alamat : …………………….……………..

f. No. Telp/HP : …………………….……………..

g. email : …………………….……………..

3. Nama Anggota/jurusan/Angkatan : 1)…………………………………

: 2)…………………………………

4. Dosen Pembimbing

a. Nama Lengkap : …………………….……………..

b. NIP : …………………….……………..

c. Alamat : …………………………………...

d. No. Telp/HP : …………………………………...

e. Email : …………………………………...

Hari, Tanggal-Bulan-2017

Menyetujui

Dosen Pembimbing/Guru Pembimbing Ketua Tim

_______________________ ______________________

NIP. NIM/NIS

Mengetahui Wakil Dekan/Kepala Jurusan Bidang Kemahasiswaan

_______________________ NIP.

13

J. Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

KONFERENSI ILMIAH MAHASISWA VETERINER 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama :

NIM :

Jabatan : Ketua Tim 2. Nama :

NIM :

Jabatan : Anggota I

3. Nama :

NIM :

Jabatan : Anggota II

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia melanjutkan ke Tahap II (mengirimkan paper) bila lolos abstrak. 2. Tidak akan mengundurkan diri sampai tahap seleksi yang ditentukan.

Demikian pernyatan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan

dari siapapun. Apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima

sanksi yang ditetapkan oleh pihak panitia KONFERENSI ILMIAH MAHASISWA

VETERINER 2017

Hari, Tanggal-Bulan-2017

Dosen Pendamping Ketua Tim

________________________ ______________________

NIP . NIM

Mengetahui Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan/Kepala Jurusan

_______________________ NIP.

14

K. Lampiran 3

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

KONFERENSI ILMIAH MAHASISWA VETERINER 2017

Nama Karya Tulis : …………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………

Nama Ketua : …………………………………………………………………...

Nama Anggota : 1)……………………………………………................................

2)…………………………………………………………………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya tulis/poster* dengan

judul:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

Merupakan karya orisinal yang dibuat oleh penulis dan belum pernah dipublikasikan

dan atau dilombakan di luar kegiatan “KIMVETNAS (Konferensi Ilmiah Mahasiswa

Veteriner Nasional 2017” yang diselengarakan oleh Veterinary Science Community,

Fakultas Kedokteran Hewan, Universitas Gadjah Mada.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti terdapat

pelanggaran di dalamnya, maka kami siap didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai

bentuk pertanggung jawaban kami.

Hari, Tanggal-Bulan-2017

Menyetujui Ketua Tim

Dosen Pembimbing

Materai

Rp.6000

_______________________

______________________

NIP. NIM

*pilih salah satu

15

L. Lampiran 4

FORMULIR PENDAFTARAN

Judul Karya :

Nama Ketua :

Nama Anggota 1 :

Nama Anggota 2 :

Asal Universitas :

Alamat :

No.Telpon :

E-mail :

Foto (3x4) Scan Kartu Tanda Mahasiswa

16