Post on 24-Apr-2015
description
I. IDENTITAS
An. H, Laki-laki, 3 tahun 4 bulan, belum bersekolah, agama Kristen Protestan, suku
Batak, tinggal di Cengkareng. Pasien dibawa ke RS Soeharto Heerdjan dengan
diantar oleh ibunya pada tanggal 4 Desember 2012 karena tidak adanya kontak mata,
sulit fokus dan masih belum bisa bicara.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari:
Alloanamnesis dengan ibu kandung, Ny. Y, 30 tahun, suku Batak, Ibu Rumah
Tangga.
A. KELUHAN UTAMA
tidak adanya kontak mata, sulit fokus dan masih belum bisa bicara.
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan bagian Istalasi Anak oleh ibu
kandungnya sendiri, karena ibu merasa anaknya tidak adanya kontak mata, sulit
untuk fokus dan belum bisa berbicara dengan lancar saat usianya sekarang ini.
Ibu pasien mengatakan pasien terjadi keterlambatan pada tumbuh
kembangnya, untuk penampilan fisiknya ibu mengatakan anaknya memang sesuai
dengan usianya, namun ibu pasien mengatakan pasien baru dapat berjalan sejak
usiaya menginjak 2 tahun. Ibu pasien mengungkapkan sejak usia 2,5 tahun,
anaknya juga tidak terdapat kontak mata apabila diajak berbicara. Pasien hanya
fokus terhadap apa yang dipegangnya, namun sulit untuk diajak bicara. Pasien
juga tidak menuruti perintah yang di sebutkan orang tuanya. Lalu, Ibu pasien
mengatakan saat sekarang yang usianya sampai 3 tahun masih belum dapat
berbicara lancar dan belum dapat merangkai kalimat, hanya bisa mengatakan
kata-kata mudah yang sering didengar seperti mama, papa dan tidak. Pasien
berbicara kata-kata tersebut tidak menggunakan suatu ekspresi wajah. Selain
belum dapat berbicara, ibu pasien juga mengungkap pasien masih belum bisa
mengenal warna dan angka juga.
1
Diusianya sekarang ini, pasien masih tidak dapat bersosialisasi dengan
teman-teman sebayanya. Pasien hanya ingin bermain sendiri. Pasien juga tidak
dapat berkomunikasi dengan teman sebayanya. Setiap harinya pasien senang
bermain dengan bola dan dengan mobil-mobilan. Namun, menurut ibu pasien,
pasien hanya memegang mobil-mobilannya tanpa memainkannya. Pasien tidak
pernah menata sesuatu barang di rumahnya. Aktivitas bermain pasien di rumah
juga sangat tinggi, pasien suka berlai-larian di rumah dan sulit untuk diam apabila
telah bermain. Di rumah, ibu pasien mengatakan pasien juga sangat tertarik untuk
menonton tv dengan waktu yang cukup lama setaip hari. Dan akan tertawa dengan
sesuatu yang dianggapnya lucu di acara tv tersebut.
Apabila pasien ingin menunjukkan sesuatu yang diinginkan, pasien tidak
berbicara langsung keinginannya, pasien lebih sering menarik tangan orang
tuanya ke arah benda yang diinginkan tersebut. Lalu pasien tidak dapat meminta
makan, ibunya yang selalu menyiapkan makan di jam-jam tertentu. Apabila
pasien sudah marah, pasien sering menggigit tangan ibunya, menyubit, dan
memukul. Bahkan beberapa bulan sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien sempat
beberapa kali membenturkan kepalanya ke dinding. Lalu apabila sedang bermain,
pasien sering terjatuh sendiri apabila saat berlari-lari.
Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak tunggal dan lahir dalam
keadaan normal. Tidak terdapat masalah pada saat kehamilan dan persalinan.
Namun ibu pasien mengungkapkan saat usia pasien 6 bulan, pasien pernah
mengalami kejang demam. Apabila pasien demam (kurang lebih suhu 38 derajat)
pasien bisa terjadi kejang. Kejang demam tersebut sudah terjadi beberapa kali.
Terakhir kejang demam, di saat pasien berumur 2 tahun 6 bulan. Ibu pasien
merasa khawatir karena setelah terjadinya kejang demam, tumbuh kembang
pasien bisa jadi terganggu.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
a. Psikiatri dan Penyalahgunaan Zat
(-)
2
b. Kondisi Medis Umum
Pasien pernah menderita penyakit medis lain seperti kejang demam sejak usia 6
bulan, kejang saat demam 38 derajat celcius, dan terakhir kejang demam saat usia
2 tahun bulan.
c. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Adik ibu kandung pasien mengalami delay speech dan baru bisa bicara usia 7
tahun.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Periode Prenatal dan Perinatal
Pada saat mengandung pasien, ibu rutin memeriksakan kandungannya itu kepada
bidan. Selama mengandung pasien, dikatakan tidak terdapat permasalahan fisik
maupun psikologis pada ibu kandung pasien. Ibu melakukan USG di dokter
spesialis kandungan. Tidak pernah keguguran. Menurut ibu kandungnya, pasien
lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan langsung menangis kuat, di
sebuah klinik dengan di tolong oleh bidan. Berat badan 3,4kg dan panjang badan
lahir 50cm.
2. Periode Masa Bayi (0-1 tahun)
Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien dikatakan terlambat dan tidak
terdapat cacat bawaan. Pasien sulit untuk tengkurep, mulai bisa duduk sejak usia
10 bulan. Pasien diasuh dengan perhatian yang cukup oleh ibu kandungnya.
Pasien pada usia sekitar 6 bulan, pasien pernah mengalami kejang, apabila demam
mencapai 38 derajat celcius, pasien dapat terjadi kejang.
3. Periode Masa Batita (1 sampai 3 tahun)
Pada periode usia ini, Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya sendiri. Ibu merasa
tidak adanya kontak mata sejak usia 2 tahun daan semakin dirasa sampai usia3
tahun sekarang ini. Pemberian ASI diberi sampai usia 2 tahun, selanjutnya diberi
susu botol. Menurut ibu pasien, pasien perkembangannya terlambat, berdiri baru
usia 2 tahun, berjalan usia 2 tahun, bicara kata pertama 2,5 tahun tapi sekarang
3
belum lancar berbicara. Pasien juga masih terjadi kejang demam, terakhir saat
usianya 2 tahun 6 bulan kemarin.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien belum bersekolah.
5. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal
Pedigree – Pohon Keluarga
Keterangan:
= Pasien
= adik ibu yang delay speech
6. Riwayat Kehidupan Sekarang
Pada saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di daerah Cengkareng.
Ayah kandung bekerja sebagai karyawan. Ibu kandung pasien menjadi ibu rumah
tangga saja. Biaya hidup keluarga menjadi tanggung jawab ayahnya. Kebutuhan
rumah tangga sering tidak tercukupi dengan baik. Pengobatan terkait
permasalahan perilaku pasien saat ini dibiayai dengan bantuan KJS
.
4
7. Persepsi dan Harapan Orangtua
Ibu kandung berharap perilaku pasien dapat mempunyai respon yang menjadi
baik dan tumbuh kembang yang sesuai.
8. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungannya
Tidak bisa dinilai.
III. EVALUASI KELUARGA
A. Susunan Keluarga
Pasien adalah anak tunggal. Saat ini pasien tinggal dengan kedua orang tuanya.
Ayah pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Kedua orang tua ayah sudah
meninggal. Tidak ada dari keluarga yang ayah mengalami hal yang sama dengan
pasien. Dan ibu merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Ayah dari ibu sudah
meninggal dunia. Adik laki-laki dari ibu pernah mengalami delay speech, dan
baru bisa berbicara saat usia 7 tahun.
B. Riwayat Perkawinan
Kedua orangtua pasien menikah berdasar atas pilihan sendiri dan mendapat
persetujuan dari orangtua masing-masing. Pernikahan ini merupakan pernikahan
pertama bagi keduanya. Kehidupan perkawinan dengan ayah pasien dikatakan
tidak pernah diwarnai dengan masalah seperti pertengkaran suami-istri. Sekarang
pernikahan sudah menginjak tahun keempat. Dalam pernikahan tersebut, orangtua
pasien baru dikaruniai satu orang anak laki-laki.
C. Fungsi Subsistem
a. Subsistem Suami-Istri
Dalam kehidupan rumah tangga dikatakan tidak pernah terlibat dalam
pertengkaran suami istri. Pernikahan keduanya didasarkan atas keinginan dan
pilihan bersama. Pernikahan tersebut merupakan pernikahan pertama bagi
keduanya.
5
b. Subsistem Orangtua
Ayah pasien merupakan seorang karyawan dan Ibu kandung pasien menjadi
ibu rumah tangga saja. Kedua orang tua dikatakan sangat menyayangi pasien
dan cukup perhatian pada anggota keluarga. Namun dikarenakan ayanhnya
yang bekerja, ibu lebih sering memperhatikan anaknya saat di rumah dan
bermain.
c. Subsistem Sibling
Pasien berstatus sebagai anak tunggal.
d. Interaksi subsistem
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan. Pada saat ini, ibu kandung lebih
banyak berada di rumah saja karena memang tidak bekerja. Pasien lebih
sering diawasi oleh ibunya. Ibu pasien mengaku sebelumnya mereka termasuk
jarang bermain bersama-sama dengan anaknya.
D. Keadaaan Sosial Ekonomi Sekarang
Kondisi keuangan keluarga pasien dikatakan kurang dalam pembiayaan
kehidupan sehari-hari. Sumber penghasilan berasal dari ayah yang bekerja sebagai
karyawan. Biaya pengobatan terkait permasalahan perilaku pada pasien saat ini
dibiayai dari bantuan KJS.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (15 April 2013)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 3 tahun 4 bulan. Penampilan sesuai dengan usia,
kulit coklat, rambut warna hitam terpotong pendek dan rapi. Badan terawat
dengan baik dengan kuku kaki dan tangan terpotong pendek dan tampak bersih.
2. Kesadaran
Compos mentis.
6
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tidak kooperatif, tidak adanya kontak mata terhadap pemeriksa, dan hanya
ingin bermain dengan objek yang dipegangnya.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Aktifitas psikomotor pasien aktif selalu ingin bermain sendiri.
5. Kemampuan berbicara dan berbahasa
Pasien belum berbicara secara lancar, hanya dapat bicara kata-kata yang sering
didengar dan mudah diucapkan seperti mama, papa, dan tidak.
B. Mood, Ekspresi Afektif dan Empati
Tidak bisa dinilai
C. Gangguan Persepsi
-
D. Interaksi orangtua – anak
Kedua orang tua pasien yang merawat pasien di rumah, namun si ibu yang lebih
tahu keadaan anaknya dikarenakan ibu hanya sebagai seorang ibu rumah tangga
yang hanya dirumah. Ayah pasien bermain dengan anaknya apabila sudah pulang
dari kerjanya.
E. Perpisahan dan Penyatuan Kembali
Ketika ingin diwawancara, pasien sulit untuk ditanya, karena kurangnya kontak
antara pasien dan pemeriksa.
F. Proses/ Isi Pikiran
-
G. Fantasi, Cita-cita dan three wishes
Pasien tidak dapat mengungkapkan fantasi dan cita-citanya.
7
H. Insight
-
I. Perkiraan Taraf Intelegensia
Taraf intelegensia belum dapat dinilai.
J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
a. Status internus : keadaan umum gizi cukup dengan penampilan sesuai
dengan usianya. Fungsi saluran cerna, pernafasan, dan kardiovaskular dalam
batas normal.
b. Status neurologikus : kesan dalam batas normal.
K. Pemeriksaan Penunjang Psikologis
Belum dilakukan pemeriksaan penunjang psikologis
IV. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA
Telah dilakukan pemeriksaan pada An. H, 3 tahun 4 bulan, laki-laki,
agama Kristen, suku batak, saat ini belum bersekolah, tinggal di cengkareng.
Pasien dibawa ke RSJSH tanggal 4 Desember 2012 karena tidak adanya
kontak mata saat komunikasi, sulit fokus dan masih belum dapat berbicara
lancar. Pasien riwayat kejang demam sejak usia 6 bulan, dan terkahirkejang
demam saat usianya 2 tahun 6 bulan kemarin.
Pasien lahir secara normal, cukup bulan, berat badan dan panjang badan
lahir dikatakan cukup. Tidak ada masalah pada kehamilan dan persalinan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien laki-laki, penampilan sesuai
usia dan tampak rapi. Pasien tampak fokus dan aktif bermain dengan yang
dipegangnya. Tidak adanya kontak mata antara pasien dengan pemeriksa.
Komunikasi juga sulit dilakukan. Status internus dan neurologikus tidak
dijumpai masalah.
8
V. FORMULASI DIAGNOSTIK
• Pada anamnesis ditemukan permasalahan perilaku berupa: tidak adanya kontak
mata, sulit fokus dan konsentrasi, belum dapoat berbicara, mengenal angka dan
warna, tidak mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya, komunikasi kurang,
tidak dapat menunjukan keinginan dia dengan kata-kata, apabila marah dapat
menggigit, menyubit hingga membenturkan kepala, senang menonton tv,
memegang mobil-mobilan tanpa dimainkan. Dari anamnensis tersebut pasien
sudah memenuhi kriteria dsm IV mengenai autisme. Kelemahan dalam
penggunaan perilaku non-verbal, seperti kontak mata, ekspresi wajah, interaksi
sosial, Kegagalan dalam mengembangkan hubungan dengan teman sebaya sesuai
dengan tingkat perkembangannya, Perkembangan bahasa lisan (bicara) terlambat,
Bila anak bisa bicara, maka bicaranya tidak digunakan untuk berkomunikasi,
Kurang mampu bermain imajinatif (make believe play), dan Sikapnya yang
tertarik yang sangat kuat atau preokupasi dengan bagian-bagian tertentu dari
obyek, pada kasus ini pasien sangat menyukai nonton tv dalam waktu cukup lama.
Dengan demikian, pada aksis I disimpulkan pasien menderita gangguan
perkembangan pervasif: autisme.
Kesan pasien memiliki taraf kemampuan intelektual masih belum dapat
dinilai. Namun untuk seusianya, pasien masih belum dapat berbicara dengan
lancar, dan masih belum dapat mengenal angka dan warna. Pada aksis II
disimpulkan pasien tergolong kesan kecerdasan dibawah tingkatan rata-
rata sesuai usia.
Ibu pasien menyebutkan, pasien memiliki riwayat kejang demam sejak
usia 6 bulan. Namun, pada saat sekarang ini pemeriksaan neurologis dan
internus ditemukan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada aksis III
disimpulkan pada pasien tidak terdapat diagnosis.
Pada Aksis IV terdapat faktor-faktor yang berperan terhadap kondisi
psikologis pasien, berupa: masalah dengan lingkungan sosial (sulitnya
bermain, bergaul dan komunikasi dengan teman sebayanya), masalah
pendidikan (pasien belum dapat bicara, dan mengenal angka maupun
warna, yang dapat menyebabkan masalah pada pendidikannya)
9
Pada aksis V, GAF HLPY (Global Assesssment of Functioning) 25
yaitu: mencederai diri sendiri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi. Sedangkan GAF current 35 yaitu: disabilitas berat dalam
komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi di semua bidang..
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : gangguan perkembangan pervasif: autisme
Aksis II : Kesan fungsi intelektual dibawah taraf kecerdasan rata-
rata
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah dengan lingkungan sosial dan pendidikan
Aksis V : GAF HLPY : 25 dan GAF Current : 35.
DAFTAR MASALAH
Organobiologik : terdapat riwayat genetik dalam keluarga – Adik laki-laki
dari ibu pernah mengalami delay speech, dan baru bisa
berbicara saat usia 7 tahun.
Psikologik : pasien sudah marah apabila keinginan nya tidak dipenuhi,
sulit untuk di atur dan, pasien sering menggigit tangan
ibunya, menyubit, dan memukul.
Sosial : tidak mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya,
komunikasi kurang , tidak adanya kontak mata, sulit fokus
dan konsentrasi, belum dapat berbicara, perilaku menyakiti
diri sendiri
VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
10
Hal yang meringankan:
- Bantuan pembiayaan dari pemerintah melalui KJS
- Motivasi dan dukungan yang besar dari keluarganya untuk selalu kontrol rutin
terkait permasalahan emosi dan perilaku pada pasien.
Hal yang memberatkan:
- Terdapat perilaku menyakiti diri sendiri dan ibunya
- Masalah ekonomi keluarga yang dikatakan kurang
VIII. FORMULASI PSIKODINAMIK
Pasien H anak tunggal, dibesarkan oleh kedua orang tuanya. Dalam siklus
kehidupannya , pasien menjalani pola pengasuhan dari seorang ibu dan ayah
yang sibuk bekerja. Saat usia pasien 6 bulan, pasien pernah mengalami kejang
demam. Apabila pasien demam (kurang lebih suhu 38 derajat) pasien bisa
terjadi kejang. Kejang demam tersebut sudah terjadi beberapa kali. Terakhir
kejang demam, di saat pasien berumur 2 tahun 6 bulan. Ibu pasien merasa
khawatir karena setelah terjadinya kejang demam, tumbuh kembang pasien
bisa jadi terganggu.Ibu pasien mengatakan pasien terjadi keterlambatan pada
tumbuh kembangnya, untuk penampilan fisiknya ibu mengatakan anaknya
memang sesuai dengan usianya, namun ibu pasien mengatakan pasien baru
dapat berjalan sejak usianya menginjak 2 tahun. Ibu pasien mengungkapkan
sejak usia 2,5 tahun, anaknya juga tidak terdapat kontak mata apabila diajak
berbicara. Pasien hanya fokus terhadap apa yang dipegangnya, namun sulit
untuk diajak bicara. Pasien juga tidak menuruti perintah yang di sebutkan
orang tuanya. Lalu, Ibu pasien mengatakan saat sekarang yang usianya sampai
3 tahun masih belum dapat berbicara lancar dan belum dapat merangkai
kalimat, hanya bisa mengatakan kata-kata mudah yang sering didengar seperti
mama, papa dan tidak. Pasien berbicara kata-kata tersebut tidak menggunakan
suatu ekspresi wajah. Selain belum dapat berbicara, ibu pasien juga
mengungkap pasien masih belum bisa mengenal warna dan angka juga.
11
Diusianya sekarang ini, pasien masih tidak dapat bersosialisasi dengan teman-
teman sebayanya. Pasien hanya ingin bermain sendiri. Pasien juga tidak dapat
berkomunikasi dengan teman sebayanya. Setiap harinya pasien senang
bermain dengan bola dan dengan mobil-mobilan. Namun, menurut ibu pasien,
pasien hanya memegang mobil-mobilannya tanpa memainkannya. Pasien
tidak pernah menata sesuatu barang di rumahnya. Aktivitas bermain pasien di
rumah juga sangat tinggi, pasien suka berlai-larian di rumah dan sulit untuk
diam apabila telah bermain. Di rumah, ibu pasien mengatakan pasien juga
sangat tertarik untuk menonton tv dengan waktu yang cukup lama setaip hari.
Dan akan tertawa dengan sesuatu yang dianggapnya lucu di acara tv tersebut.
Apabila pasien ingin menunjukkan sesuatu yang diinginkan, pasien tidak
berbicara langsung keinginannya, pasien lebih sering menarik tangan orang
tuanya ke arah benda yang diinginkan tersebut. Lalu pasien tidak dapat
meminta makan, ibunya yang selalu menyiapkan makan di jam-jam tertentu.
Apabila pasien sudah marah, pasien sering menggigit tangan ibunya,
menyubit, dan memukul. Bahkan beberapa bulan sebelum di bawa ke rumah
sakit, pasien sempat beberapa kali membenturkan kepalanya ke dinding. Lalu
apabila sedang bermain, pasien sering terjatuh sendiri apabila saat berlari-lari.
IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakologis
- Risperidone 2x 1 mg
- Fluoxetine 1x 10 mg (pagi hari)
B. Non Farmakologis
Terhadap keluarga:
Psikoedukasi: penjelasan mengenai permasalahan emosional dan perilaku pasien
dan ibu kandung pasien pada khususnya
Perencanaan terapi wicara dan okupasi terapi – setelah perilakunya lebih
stabil.
12
X. DISKUSI – Fokus Diagnosis
Pada pasien ini ditemukan suatu gangguan kepribadian pervasif, yakni autisme.
Untuk mendiagnosis autisme, pasien sudah mencakup kriteria DSM IV yakni Harus
ada total 6 gejala dari (1), (2) dan (3), dengan minimal 2 gejala dari (1) dan masing-
masing 1 gejala dari (2) dan (3):
1. Kelemahan kwalitatif dalam interaksi sosial, yang termanifestasi dalam
sedikitnya 2 dari beberapa gejala berikut ini:
• Kelemahan dalam penggunaan perilaku non-verbal, seperti kontak mata, ekspresi
wajah, sikap tubuh, gerak tangan dalam interaksi sosial.
• Kegagalan dalam mengembangkan hubungan dengan teman sebaya sesuai dengan
tingkat perkembangannya.
• Kurangnya kemampuan untuk berbagi perasaan dan empati dengan orang lain.
• Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan emosional yang timbal balik.
2. Kelemahan kualitatif dalam bidang komunikasi. Minimal harus ada 1 dari
gejala berikut ini:
• Perkembangan bahasa lisan (bicara) terlambat atau sama sekali tidak berkembang
dan anak tidak mencari jalan untuk berkomunikasi secara non-verbal.
• Bila anak bisa bicara, maka bicaranya tidak digunakan untuk berkomunikasi.
• Sering menggunakan bahasa yang aneh, stereotype dan berulang-ulang.
• Kurang mampu bermain imajinatif (make believe play) atau permainan imitasi
sosial lainnya sesuai dengan taraf perkembangannya.
3. Pola perilaku serta minat dan kegiatan yang terbatas, berulang. Minimal harus
ada 1 dari gejala berikut ini:
• Preokupasi terhadap satu atau lebih kegiatan dengan fokus dan intensitas yang
abnormal atau berlebihan.
• Terpaku pada suatu kegiatan ritualistik atau rutinitas
• Gerakan-gerakan fisik yang aneh dan berulang-ulang seperti menggerak-gerakkan
tangan, bertepuk tangan, menggerakkan tubuh.
• Sikap tertarik yang sangat kuat atau preokupasi dengan bagian-bagian tertentu
dari obyek.
13
Keterlambatan atau abnormalitas muncul sebelum usia 3 tahun minimal pada salah
satu bidang (1) interaksi sosial, (2) kemampuan bahasa dan komunikasi, (3) cara bermain
simbolik dan imajinatif.
XI. FOLLOW-UP
No Tanggal Subyektif Obyektif Keterangan
1. 4/12/2012 belum bisa bicara,
saat ini 3 tahun, jalan
terlambat
Kontak mata
terbatas,
attention (-),
bicara (-),
komunikasi (-)
2. 26/1/2012
s/d
15/4/2013
(sudah
28x terapi)
Sudah mulai
merespon
pembicaraan
Peningkatan
atensi,
pemahaman
instruksi
14