Kanker Payudara

Pembimbingdr. Eka Setya Rahardja, Sp B (K)

Onk

PenyusunTjoa Ellen Theodora T

2009.04.0.0157

Identitas Penderita Nama : Ny. R Umur : 44 tahun Pekerjaan : Karyawan di pabrik percetakan Agama : Islam Jenis kelamin : Perempuan Tanggal MRS : 8 Februari 2015 Tanggal Periksa : 9 Februari 2015

Anamnesa Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri Keluhan Tambahan : - Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang ke RSAL dr.Ramelan dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri yang dirasakan sejak tahun 2005 ( 10 tahun yang lalu). Benjolan saat pertama kali disadari kira-kira sebesar kelereng, tapi kemudian dirasakan semakin lama semakin membesar, tidak ada nyeri. Pasien sempat berobat ke dokter dan disarankan untuk operasi namun pasien tidak memiliki biaya. Akhirnya tahun lalu, benjolan tersebut pecah, keluar cairan kekuningan, tidak ada darah, dan tidak berbau.

AnamnesaKemudian 4 bulan yang lalu, pasien berobat

kembali ke dokter dan dikatakan terkena kanker payudara dan diminta untuk menjalani kemoterapi terlebih dahulu. Setelah menjalani kemoterapi yang pertama, pasien mengaku benjolannya terasa nyeri sekali dan perlahan mengecil.

Setelah menjalani kemoterapi 2 bulan yang lalu, pasien dijadwalkan untuk operasi. Tetapi pasien mengatakan saat itu tidak memungkinan di jadwalkan operasi sehingga pasien baru dioperasi sekarang. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg setelah dilakukan kemoterapi.

Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal adanya penyakit seperti ini sebelumnya baik pada payudara yang sama maupun payudara sisi satunya. Diabetes melitus dan hipertensi di sangkal.

Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita kanker payudara ataupun kanker lainnya.

Anamnesa

Riwayat Psikososial : Pasien mengatakan kalau dia lupa kapan menstruasi pertamanya, tetapi pasien mengaku bahwa dulu pernah mengalami gangguan mens sewaktu masih muda dan membaik setelah menikah. Pasien sempat hamil anak kembar, tetapi prematur (usia 7 bulan) dan meninggal. Pasien tidak pernah menggunakan IUD dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan penyubur. Riwayat merokok, minum alkohol, dan paparan radiasi disangkal.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis (4-5-6) Berat badan : 51 kg Tinggi badan : 161 cm BMI : normal Vital sign:

Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 82x/menit Suhu : 37 oC, axiller RR : 16x/menit

Pemeriksaan Fisik Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Leher : Pembesaran KGB submental (-), Pembesaran KGB submandibular (-), Pembersaran KGB supraclavicular (-), Pembesaran KGB infraclavicular (-), Pembesaran tiroid (-)

Thorax : Normochest, simetris

Pulmo : Inspeksi : gerak nafas simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor / sonor Auskultasi : vesikuler / vesikuler, Rh -/- , Wh -/-

Cor : S1, S2 tunggal, gallop dan murmur -/-

Abdomen : Inspeksi : flat, simetris Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, hepar/lien tidak teraba Perkusi : timpani

Pemeriksaan Fisik Ekstremitas :

Edema Akral hangat

Tulang :Vertebrae : nyeri tekan (-), fraktur kompresi (-) Pelvis : nyeri tekan (-), fraktur kompresi (-)

- -

- -

+ +

+ +

Pemeriksaan Fisik Status Lokalis a. Regio Mammae Dextra

Tidak ditemukan kelainan b. Regio Mammae Sinistra

Inspeksi

- Tampak massa di kuadran lateral atas - Batas tidak tegas - Permukaan tampak berbenjol - Tanda radang (+) : hiperemi (+), oedema (-) - Darah (-), pus (-), ulkus (-) - Peau de orange (+) - Retraksi papilla mammae (+)

Pemeriksaan Fisik Palpasi

- Teraba massa di kuadran lateral atas ukuran 15 x 18 cm - Konsistensi padat keras - Tumor non mobile - Nyeri tekan (+) - KGB axilla teraba membesar, KGB supraclavicular dan infraclavicular tidak membesar

Resume Seorang wanita umur 44 tahun Benjolan pada payudara kiri sejak tahun 2005 ( 10

tahun yang lalu) dan progresif. Benjolan pernah pecah dan keluar cairan

kekuningan. Pasien pernah mengalami gangguan menstruasi

saat muda Status Lokalis Regio Mammae Sinistra:

Terdapat benjolan berwarna merah pada payudara kiri di kuadran lateral atas, dengan ukuran 15x18 cm, konsistensi padat keras, batas tidak tegas, tidak dapat dimobilisasi, nyeri tekan (+). Tampak retraksi papilla mammae ke dalam, peau de orange (+). KGB axilla teraba membesar.

Diagnosa Kerja Tumor Mammae Sinistra (curiga ganas)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi Rutin

WBC

RBC

Hb

HCT

PLT

3.8x103 /L

4,15x106/L

12.4 g/dL

37,1%

250x103/L

4.0-10.0x103/L

3,50-5,50/L

11,0-16,0 g/dL

37,0-54,0%

150-400x103/L

Faal Hemostasis

Masa Perdarahan

Masa Pembekuan

PT

APT

3 menit

12 menit 30 detik

13,8

32,6

1-6 menit

9-15 menit

11,9-15

26,4-40

Laboratorium tanggal 18 Desember 2015

Pemeriksaan PenunjangKimia Klinik

Fungsi Hati

SGOT

SGPT

23 U/L

23 U/L

0-35 U/L

0-37 U/L

Fungsi Ginjal

BUN

Serum Kreatinin

10 mg/dL

0,9 mg/dL

10-24 mg/dL

0,5-1,5 mg/dL

Glukosa Darah Acak 195 mg/dL 100-200 mg/dL

Elektrolit

Natrium

Kalium

Chlorida

137,6 mEq/L

4,22 mEq/L

106,2 mEq/L

135-145 mEq/L

3,5-5,0 mEq/L

98-107 mEq/L

Pemeriksaan Penunjang USG Doppler Upper Abdomen (19 Desember 2014)

Kesan : Normal organ USG hepar, gall bladder, pankreas, lien, ginjal kanan dan kiri

X-ray Thorax (19 Desember 2014) Kesan : Normal. Tidak tampak metastase proses pada paru dan tulang

USG Payudara (11 Maret 2014) Kesimpulan : Lesi malignant pada payudara kiri dan limfonodul malignant pada axilla kiri

FNAB (13 Maret 2014) Kesimpulan : Ductal Carcinoma pada payudara kiri

Diagnosis Karsinoma Mammae Sinistra T4 N2 M0

(stage IIIB)

Planning Planning Terapi : Modified Radical

Mastectomy Planning Monitoring : Keluhan, vital sign

Penanganan Operasi Modified Radical Mastectomy

dilakukan pada tanggal 10 Februari 2015. Pasien KRS pada tanggal 17 Februari 2015

Prognosis Presentase harapan hidup 5 tahun pada

Karsinoma Mammae T4 N2 M0 : 54% (dubia)

Follow Up (Rabu, 11 Feb 2015) S : Nyeri ditempat operasi (+), panas tapi badan

terasa dingin sampai menggigil, pusing (+), mual (+) O : Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : 4-5-6 Vital sign

Suhu badan : 38,6 0C, axiller Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 120 x/menit, regular Respiratory rate : 22 x/menit

Status Generalis Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax : Normochest, simetris Pulmo : Inspeksi : gerak nafas simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor / sonor Auskultasi : vesikuler /vesikuler, Rh -/- , Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal, gallop dan murmur -/-

Abdomen :Inspeksi : flat, simetris Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : supel, hepar/lien tidak teraba Perkusi : timpani

Ekstremitas :Edema Akral hangat

- -

- -

+ +

+ +

Status Lokalis Regio Mammae Sinistra Tampak luka post op tertutup kasa kering, rembesan darah (-)

A : Post MRM hari 1 P : Inj. Ceftriaxone 2x1 ampul

Inj. Ketorolac 3x1 ampul Inj. Ranitidine 2x1 amp Ondansentron 2x1 (k/p) Kompres hangat Mobilisasi Diet bebas TKTP

Follow Up (Senin, 16 Feb 2015) S : Nyeri ditempat operasi (+) O : Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : 4-5-6 Vital sign

Suhu badan : 37 0C, axiller Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit, regular Respiratory rate : 20 x/menit

Status Generalis Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax : Normochest, simetris Pulmo : Inspeksi : gerak nafas simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor / sonor Auskultasi : vesikuler /vesikuler, Rh -/- , Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal, gallop dan murmur -/-

Abdomen :Inspeksi : flat, simetris Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : supel, hepar/lien tidak teraba Perkusi : timpani

Ekstremitas :Edema Akral hangat

- -

- -

+ +

+ +

Status Lokalis Regio Mammae Sinistra Tampak luka post op tertutup kasa kering, rembesan darah (-),drain 15 cc(serous)

A : Post MRM hari 6 P : Inj. Ceftriaxone 2x1 ampul

Inj. Antrain 3x1 ampul Mobilisasi Diet bebas TKTP

TINJAUAN PUSTAKAKANKER PAYUDARA

Anatomi Payudara Payudara wanita terletak pada tulang iga ke 2

sampai ke 6, 2/3nya menempel pada pektoralis mayor, 1/3nya pada serratus anterior.

Payudara terdiri dari 15-20 lobulus jaringan kelenjar yang melekat pada lemak. Lobulus-lobulus ini terpisahkan oleh septa fibrosa yang berjalan dari jaringan subkutan ke fascia daripada dinding dada (ligament Cooper). Tiap lobulus didrainase oleh duktus laktiferous ke puting, yang dikelilingi oleh areola yang berpigmen.

Vaskularisasi Suplai arteri pada payudara berasal dari:

Cabang a.perforantes anterior dari arteri mamaria interna, a.torakalis lateralis dan a.torakoakromialis, yang merupakan cabang dari arteri axillary

A.intercostalis posterior yang merupakan cabang dari aorta thoracic pada spasium intercostalis

Drainase utamanya ialah ke vena axillary, tetapi ada pula yang didrainase ke vena thoracic interna

Aliran Limfe Kelenjar limfe melalui puting, areola dan lobulus dari

kelenjar ke plexus lymphatic subareolar, dan dari sana: Sebagian besar limfe (>75%), terutama yang dari kuadran

lateral payudara, didrainase ke KGB axilla (pectoral, humeral, subscapular, central, dan apical)

KGB yang tersisa, terutama yang berasal dari kuadran medial, didrainase ke KGB parasternal atau ke payudara sebelahnya.

Limfe yang dari KGB axilla didrainase ke KGB infraclavicular dan supraclavicular dan dari sana ke trunkus limfatik subclavia. Limfe dari KGB parasternal masuk ke trunkus bronchomediastinal, yang akhirnya didrainase ke duktus limfatikus thoracic

Persarafan Persarafan payudara berasal dari cabang

cutaneus anterior dan lateral dari nerves intercostalis 4-6. Cabang-cabang nervus intercostalis ini berjalan melewati fascia pectoralis profundus yang menutupi pektoralis mayor hingga sampai pada kulit. Cabang-cabang ini membawa sabut sensori ke kulit payudara dan sabut simpatetik ke pembuluh darah di payudara dan otot polos di bawah kulit dan puting

Fisiologi Payudara Perkembangan dan fungsi payudara

diawali oleh beberapa hormon, terutama estrogen, progesteron, prolaktin.

Gonadotropin releasing hormon mengatur pelepasan LH dan FSH

Kanker Payudara Kanker paling sering terjadi pada perempuan

dan salah satu penyebab kematian tersering pada wanita usia 20-59 tahun.

Angka insiden kanker payudara di Amerika Serikat meningkat secara cepat dari tahun 1980 sampai 1987, yang mana dikarenakan skrining mamografi yang telah digunakan secara luas, yang membantu meningkatkan deteksi dari tumor payudara yang asimptomatis. Setelah tahun 1987, peningkatan kejadian kanker payudara yang invasive menjadi perlahan

Faktor Resiko Jenis kelamin Usia Menarche 11 tahun Menopause 55 tahun Nulliparity Tidak menyusui Menggunakan terapi pengganti hormon atau

obat-obatan penyubur Riwayat keluarga (+) Karier dari mutasi gen BRCA1 atau 2 Riwayat penyakit dahulu (+) Gaya hidup Lingkungan

Klasifikasi Kanker Epithelial Noninvasif Kanker Epithelial Invasif Keganasan Campuran Jaringan Epitel

dan Jaringan Ikat

Staging

Stadium T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIA T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

IIIA T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

IIIB T4

T4

T4

N0

N1

N2

M0

M0

M0

IIIC T apapun N3 M0

IV T apapun N apapun M1

Menurut AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Patogenesis

Hiperplasia duktal

Hiperplasia atipik

Karsinoma in situ

Karsinoma invasif

Metastasis

Diagnosis Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Anamnesa Keluhan di payudara

Benjolan Kecepatan tumbuh Nyeri Nipple discharge dan retraksi Krusta pada areola Peau d’orange Perubahan warna kulit Benjolan di ketiak

Keluhan yang berhubungan dengan metastase Nyeri tulang Rasa penuh di ulu hati Sesak Sakit kepala hebat

Faktor Resiko Usia Usia melahirkan anak pertama Punya anak/ tidak Riwayat menyusui Riwayat menstruasi Riwayat pemakaian obat hormonal RPK dan RPD Riwayat terpapar radiasi

Pemeriksaan Fisik Status generalis Status lokalis

Masa (lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah, terfiksasi /tidak)

Perubahan kulit (kemerahan, edema, peau d’ orange, ulserasi)

Nipple (retraksi, erosi, krusta, discharge) KGB

Pemeriksaan PenunjangMamografi Mamografi merupakan metode pilihan deteksi kanker

payudara pada kasus kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi (lesi samar).

Indikasi mamografi antara lain- Kecurigaan klinis adanya kanker payudara- Tindak lanjut pascamastektomi- Pasca-breast conserving theraphy (BCT) untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer yang tidak diketahui asalnya- Sebagai program skrining.

Ultrasonografi Untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista

dengan tumor solid

Biopsi FNAB

Dengan jarum halus, sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa di bawah mikroskop.

Core biopsyBiopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga dapat diperoleh spesimen silinder jaringan tumor yang lebih bermakna dibandingkan FNAB

Biopsi terbukaBiopsi terbuka dilakukan bila pada mamografi terlihat adanya kelainan yang mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan.

Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit jaringan sehat di sekitar massa tumor, dan biopsi insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi

Sentinel node biopsyBiopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe axilla dan parasternal (internal mammary chain) dengan cara pemetaan limfatik. Indikasi prosedur ini terutama adalah yang klinis N0. Prosedur ini bermanfaat untuk (1) staging nodus, (2) penentuan/prediksi terapi adjuvan sistemik, dan (3) penentuan tindakan diseksi regional.

Penatalaksanaan Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Terapi hormonal

Pembedahan Breast Conservation Treatment

BCT paling sering dilakukan pada tumor stage Tis, T1, dan T2 yang penampangnya ≤3 cm. Kontraindikasi absolut BCT antara lain multisentrisitas, mikrokalsifikasi maligna luas atau di atas 3 cm, ada riwayat radiasi payudara, dan pasien memilih mastektomi.

Mastektomi Radikal KlasikPengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar kulitnya, otot pektoralis mayor dan minor, dan seluruh kelenjar limfe level I, II dan III.

Mastektomi Radikal DimodifikasiMastektomi radikal dimodifikasi yaitu dengan mempertahankan otot pektoralis mayor dan minor seandainya jelas otot-otot tersebut bebas dari tumor, sehingga hanya kelenjar limfe level I dan II yang terangkat.

Mastektomi simpelSeluruh kelenjar payudara diangkat termasuk puting, namun tidak menyertakan kelenjar limfe aksila dan otot pektoralis. Mastektomi simple hanya dilakukan bila dipastikan tidak ada penyebaran ke kelenjar aksila. Mastektomi simple ini biasa dilakukan untuk mastektomi profilaktif pada kelompok beresiko tinggi dan pada keganasan in situ yang rekuren atau tidak dapat diterapi dengan BCT

Kemoterapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan paling baik dimulai

dalam empat minggu pascabedah. Regimen kemoterapi yang paling sering digunakan yaitu CMF (siklofosfamid, metotreksat, dan 5-

fluorourasil) FAC (siklofosfamid, adramisin, dan 5-

fluorourasil) AC (adriamisin dan siklofosfamid) CEF (siklofosfamid, epirubisin, dan 5-

fluorourasil).

Kemoterapi

Radioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi adjuvan dan terapi paliatif.

Radioterapi dapat diberikan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar dan dari dalam.

Jika kemoterapi direncanakan diberikan juga, biasanya radioterapi baru dilakukan setelah kemoterapi selesai

Radioterapi

Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan- Anti-esterogen (tamoksifen, toremifen)- Inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol)- Agen progestasional (megesterol asetat)- Agen androgen

Terapi Hormonal

Pencegahan Memahami faktor resiko dan menghindarinya. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri

(SADARI) sebulan Obat profilaksis yang sampai saat ini diakui

sebagai profilaksis keganasan payudara adalah tamoksifen.

Mamografi dapat digunakan sebagai skrining payudara, terutama pada perempuan yang berada dalam masa pascamenopause atau 50 tahun ke atas terbukti menurunkan 33% angka mortalitas kanker payudara.

Terima Kasih