INSTRUMEN PENELITIAN

STUDI KOMPARATIF PERAWATAN MADU DAN VIRGIN COCONUT OIL (VCO)

TERHADAP PENYEMBUHANLUKA KAKI DIABETIK DI HOMECARE GRIYA AFIAT

DAN RSUD LABUANG BAJI

(Pre Test)

Makassar, 2014

KodeResponden:

1. Karakteristik Responden:

Tanggal lahir :

Umur : …Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

Tempat Perawatan : …………………..

Jenis Pengobatan : 1. Oral

2. Insulin

3. Diet

4. Tidak ada

2. Karakteristik Perawatan

Jenis dressing yang dipakai : a. Primarry dressing :

b. Secondary dressing :

c. Tersier dressing :

Kondisi dressing :

Lama tindakan perawatan:

Biaya perawatan: a. Biaya dressing :

b. Biaya jasa perawatan :

Nyeri selama dibalut : ya tidak

v v

v v v v v v v v

v

v

v v

Tanda Infeksi: 1. Eritema

2. panas

3. bengkak

4. Jaringan Granulasi mudah rusak

5. undermining

6. bau

7. eksudat

3. Karakteristik Luka

Ukuran

Score:

0: sembuh

1: P x L < 4 cm

2: P x L 4 -- < 16 cm

3: P x L 16,1 -- < 36 cm

4: P X L 36,1 -- < 80 cm

5: P x L > 80 cm

Kedalaman

Score :

0: sembuh

1: non-blanchable eritema pada kulit utuh

2: partial thickness menyertakan epidermis dan atau dermis

3: full thickness menyertakan adanya kerusakan atau nekrosis pada jaringan subkutan;

dapat menjalar kebawah namun tidak melewati fasia dan atau kombinasi partial dan

full thickiness dan atau lapisan jaringan ditutup oleh granulasi jaringan.

4: Tertutup oleh nekrosis

5: Full thickness dengan kerusakan ekstensif, nekrosis jaringan atau kerusakan pada

otot, tulang.

Tepi Luka

Score:

0: Sembuh

1: Tidak jelas, difus, tidak tampak jelas

2: Jelas, tampak bergaris, dempet, rata dengan dasar luka

3: Tergambar dengan baik, tidak bersinggungan dengan dasar luka

4: Tergambar dengan baik, tidak bersinggungan dengan dasar luka, bergulung hingga

ke bawah, menebal

5: Tergambar dengan baik, fibrotik, scar atau hiperkeratonik

Undermining

Score:

0: Sembuh

1: Tidak ada

2: Undermining < 2 cm di area manapun

3: Undermining 2-4 cm menyertakan < 50% margin luka

4: Undermining 2-4 cm mengikutsertakan > 50% margin luka

5: Undermining >4 cm atau membentuk terowongan di daerah manapun

Karakteristik Jaringan Nekrotik

Score :

0: Sembuh

1: Tidak nampak

2: Putih/ abu-abu jaringan tidak layak dan atau kuning (slough) tidak lengket

3: melekat, kuning (slough)

4: Melekat, lembut, hitam

5: melekat kuat, keras, hitam

Jumlah Jaringan Nekrotik

Score:

1: tidak nampak

2: < 25% menutupi luka

3: 25% hingga 50% menutupi luka

4: >50% dan < 75% menutupi luka

5: 75% hingga 100% menutupi luka

Karakteristik Eksudat

Score:

1: Tidak ada

2: Bloody

3: serosanguinus : encer, berair, merah atau merah muda

4: Serous: encer, berair, jernih

5: purulent: encer atau kental, buram, kuning, dengan atau tidak bau

Jumlah Eksudat

Score :

1: tidak ada, luka kering

2: kurang, luka lembab tetapi tidak ada eksudat

3: sedikit

4: sedang

5: banyak

Warna Kulit Yang Mengelilingi Luka

Score:

1: Merah muda atau normal pada kelompok etnik

2: Merah terang atau memucat saat disentuh

3: Putih atau abu-abu atau hipopigmentasi

4: Merah gelap atau ungu atau tidak pucat

5: Hitam atau hiperpigmentasi

Edema Jaringan Perifer

Score:

1: tidak membengkak

2: tidak ada pitting edema memanjang < 4cm di sekeliling luka

3: tidak ada pitting edema memanjang > 4cm di sekeliling luka

4: Pitting edema memanjang < 4 cm di sekeliling luka

5: Krepitus dan atau piting edema memanjang > 4 cm di sekeliling luka

Pengerasan Jaringan Perifer

Score :

1: Tidak ada

2: Pengerasan < 2cm sekeliling luka

3: Pengerasan 2-4 cm menyertakan < 50% sekitar luka

4: Pengerasan 2-4 cm menyertakan > 50% sekitar luka

5: Pengerasan >4cm di daerah manapun di sekeliling luka

Jaringan Granulasi

Score:

1: kulit utuh atau luka partial thickness

2: Terang, merah 75% hingga 100% luka terisi atau pertumbuhan jaringan

3: Terang, merah <75% dan 25% luka terisi

4: 25% hingga 50% luka tertutup

5: <25% luka tertutup

Epitelisasi

Score:

1: 100% luka tertutup, permukaan utuh

2: 75% hingga <100% luka tertutup dan atau jaringan epitel hingga > 0,5 cm pada

luka

3: 50% hingga <75% luka tertutup dan atau jaringan epitel hingga > 0,5 cm pada luka

4: 25% hingga <50% luka tertutup

5: <25% luka tertutup

TOTAL SCORE :

Relawan/Asisten/Peneliti

( ……….………... )

INSTRUMEN PENELITIAN

STUDI KOMPARATIF PERAWATAN MADU DAN VIRGIN COCONUT OIL (VCO)

TERHADAP PENYEMBUHANLUKA KAKI DIABETIK DI HOMECARE GRIYA AFIAT

DAN RSUD LABUANG BAJI

(Post Test)

Makassar, 2014

Kode Responden:

1. Karakteristik Responden:

Tanggal lahir :

Umur : …Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

Tempat Perawatan : …………………..

Jenis Pengobatan : 1. Oral

2. Insulin

3. Diet

4. Tidak ada

2. Karakteristik Perawatan

Jenis dressing yang dipakai : a. Primarry dressing :

d. Secondary dressing :

e. Tersier dressing :

Kondisi dressing :

Lama tindakan perawatan:

Biaya perawatan: a. Biaya dressing :

b. Biaya jasa perawatan :

Nyeri selama dibalut : ya tidak

v v

v v v v v v v v

v

v

v v

Tanda Infeksi: 1. Eritema

2. panas

3. bengkak

4. Jaringan Granulasi mudah rusak

5. undermining

6. bau

7. eksudat

3. Karakteristik Luka

Ukuran

Score:

0: sembuh

1: P x L < 4 cm

2: P x L 4 -- < 16 cm

3: P x L 16,1 -- < 36 cm

4: P X L 36,1 -- < 80 cm

5: P x L > 80 cm

Kedalaman

Score :

0: sembuh

1: non-blanchable eritema pada kulit utuh

2: partial thickness menyertakan epidermis dan atau dermis

3: full thickness menyertakan adanya kerusakan atau nekrosis pada jaringan subkutan;

dapat menjalar kebawah namun tidak melewati fasia dan atau kombinasi partial dan

full thickiness dan atau lapisan jaringan ditutup oleh granulasi jaringan.

4: Tertutup oleh nekrosis

5: Full thickness dengan kerusakan ekstensif, nekrosis jaringan atau kerusakan pada

otot, tulang.

Tepi Luka

Score:

0: Sembuh

1: Tidak jelas, difus, tidak tampak jelas

2: Jelas, tampak bergaris, dempet, rata dengan dasar luka

3: Tergambar dengan baik, tidak bersinggungan dengan dasar luka

4: Tergambar dengan baik, tidak bersinggungan dengan dasar luka, bergulung hingga

ke bawah, menebal

5: Tergambar dengan baik, fibrotik, scar atau hiperkeratonik

Undermining

Score:

0: Sembuh

1: Tidak ada

2: Undermining < 2 cm di area manapun

3: Undermining 2-4 cm menyertakan < 50% margin luka

4: Undermining 2-4 cm mengikutsertakan > 50% margin luka

5: Undermining >4 cm atau membentuk terowongan di daerah manapun

Karakteristik Jaringan Nekrotik

Score :

0: Sembuh

1: Tidak nampak

2: Putih/ abu-abu jaringan tidak layak dan atau kuning (slough) tidak lengket

3: melekat, kuning (slough)

4: Melekat, lembut, hitam

5: melekat kuat, keras, hitam

Jumlah Jaringan Nekrotik

Score:

1: tidak nampak

2: < 25% menutupi luka

3: 25% hingga 50% menutupi luka

4: >50% dan < 75% menutupi luka

5: 75% hingga 100% menutupi luka

Karakteristik Eksudat

Score:

1: Tidak ada

2: Bloody

3: serosanguinus : encer, berair, merah atau merah muda

4: Serous: encer, berair, jernih

5: purulent: encer atau kental, buram, kuning, dengan atau tidak bau

Jumlah Eksudat

Score :

1: tidak ada, luka kering

2: kurang, luka lembab tetapi tidak ada eksudat

3: sedikit

4: sedang

5: banyak

Warna Kulit Yang Mengelilingi Luka

Score:

1: Merah muda atau normal pada kelompok etnik

2: Merah terang atau memucat saat disentuh

3: Putih atau abu-abu atau hipopigmentasi

4: Merah gelap atau ungu atau tidak pucat

5: Hitam atau hiperpigmentasi

Edema Jaringan Perifer

Score:

1: tidak membengkak

2: tidak ada pitting edema memanjang < 4cm di sekeliling luka

3: tidak ada pitting edema memanjang > 4cm di sekeliling luka

4: Pitting edema memanjang < 4 cm di sekeliling luka

5: Krepitus dan atau piting edema memanjang > 4 cm di sekeliling luka

Pengerasan Jaringan Perifer

Score :

1: Tidak ada

2: Pengerasan < 2cm sekeliling luka

3: Pengerasan 2-4 cm menyertakan < 50% sekitar luka

4: Pengerasan 2-4 cm menyertakan > 50% sekitar luka

5: Pengerasan >4cm di daerah manapun di sekeliling luka

Jaringan Granulasi

Score:

1: kulit utuh atau luka partial thickness

2: Terang, merah 75% hingga 100% luka terisi atau pertumbuhan jaringan

3: Terang, merah <75% dan 25% luka terisi

4: 25% hingga 50% luka tertutup

5: <25% luka tertutup

Epitelisasi

Score:

1: 100% luka tertutup, permukaan utuh

2: 75% hingga <100% luka tertutup dan atau jaringan epitel hingga > 0,5 cm pada

luka

3: 50% hingga <75% luka tertutup dan atau jaringan epitel hingga > 0,5 cm pada luka

4: 25% hingga <50% luka tertutup

5: <25% luka tertutup

TOTAL SCORE :

Relawan/Asisten/Peneliti

( ……….………... )