t'onnulir Calon AnggotaEN IIfiTAII Iil$TNI,ITUR DAiI A$E$ORffi pErAil]lAil r0il$Tnllfl$r [{D0l{E$l[Seloetmiat Jl. Sapta Taruna Kompl, PU Pasar Jum'at

Lebak Bulus Jakarta Selatan Telp : 021.7656532Email r ialki-konskuksi@yahoo.com

DATA PRIBADI I Personal dataIIARAP DITITLIS DENGAN HURUF CETAK I F\ITiNVith BIOCK LEh1CTS

3. Gelar sefelahNama I Title after narue

3. Tempat & Tanggal lahir :Place & date of bird

Jenis kelamin / Sex ; Pria'- lMaleJenis Indentitas Utama KTPIMain Indentiry Card Ilpe

Bulan TahunMonth Year

4

5.

Kode Po/Postal Code

,!l

lO.Pendidikan Terakhir 53 Sarjana 52 Sanana Sl Diploma lainnyaLatestEducattonLevel n n tr t] nUUKursus / Course lkainirtg Jenis Tahun Tempat

1.........2.........3.........4.........5... .., ...

ll Pengalanian selakulnstruktur 1...,.. ...Dan selaku Asesor 2...... ...

mmmTel

r Date

Wanita fl l FemalesrMn PASPOR fI

7. Telphon/ Telephone, m8. Agama/ Religion htanr iorgglon Katolik Hi@u Budha KongHu chu inag'n' ''"t1-' '*n. - tr- - tr "E tr

Status Pekedaan lJob status Permanent Contract Ho4grary Pqt Time Others--E_- tr tr tr nPekerjaan sekarang lCurentJob Wiraswasta PNS/BUMN-D Pensiunan Dosen ITIVUfn"rueru, Ciprtu" servants ZRenredEmptoyee D Wthers

3.....,...4 .........

12. Pengalaman Seminar Internasional Pimlinan Anglr'rta Penvelengsara sernpatT5"*-*'* -'il--- ft "tr-- I l: ..t1 trDn