Post on 12-Jan-2016
description
ILUSTRASI KASUS
Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia 54 tahun di bangsal wanita Penyakit Dalam
RSUP Dr. M. Djamil Padang mulai tanggal 17 Desember 2013 dengan:
Anamnesis
Keluhan Utama: Benjolan pada kedua lipat paha sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:.
Benjolan pada kedua lipat paha sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan di lipat paha
ada beberapa buah. Awalnya benjolan sebesar telur cicak dan ada yang
membesar sebesar kelereng. Benjolan berwarna sama dengan warna kulit
sekitarnya, dan tidak nyeri. Benjolan setelah itu juga dirasakan pasien di daerah
ketiak dan leher.
Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu. Pasien hanya makan ½ piring tiap
kali makan, frekuensi 3x sehari
Pasien sering merasakan pusing.
Riwayat batuk-batuk lama tidak ada.
Riwayat keringat malam tidak ada.
Riwayat radioterapi tidak ada.
Penurunan berat badan tidak ada.
BAB dan BAK seperti biasa.
Demam tidak ada.
Suara serak tidak ada.
Sukar menelan tidak ada.
Nyeri menelan tidak ada.
Mual dan muntah tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu:
OS tidak pernah menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi:
OS bekerja sebagai petani sejak muda.
OS telah menikah dan mempunyai 1 orang suami dan 4 orang anak.
.
Pemeriksaan Fisik
KU : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular Sianosis : (-)
pengisian cukup Anemis : (-)
Nafas : 20x/menit Ikterus : (-)
Suhu : 36,4˚ C Edema : (-)
Kulit : tidak ada kelainan, turgor normal
KGB : Ditemukan pembesaran KGB
1. KGB inguinal dextra: ada sebanyak 5 buah ukuran masing-masing
1x1x1 cm. konsistensi kenyal, tidak terfixir, tidak nyeri.
2. KGB inguinal sinistra: ada sebanyak 4 buah ukuran masing-masing
1x1x1 cm. konsistensi kenyal, tidak terfixir, tidak nyeri.
3. KGB Axilla sinistra: ada sebanyak 2 buah ukuran masing-masing
0,5x0,5x1 cm. konsistensi kenyal, tidak terfixir, tidak nyeri
4. KGB Colli Dextra: ada sebanyak 7 buah ukuran masing-masing
1x1x1 cm. konsistensi kenyal, tidak terfixir, tidak nyeri
Kepala : normocephal
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, uban (+)
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan : sukar dinilai
Gigi&mulut : karies (+)
Leher : JVP 5-2 cmH2O,
Thoraks
Paru depan:
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
Palpasi: fremitus kiri = kanan
Perkusi: sonor, batas pekak hepar di RIC VI
Auskultasi: vesikuler, ronkhi (-/-) ,wheezing (-/-)
Paru belakang
Inspeksi: simetris, statis dan dinamis
Palpasi: fremitus kiri = kanan
Perkusi: sonor, batas peranjakan paru-hepar 2 jari
Auskultasi: vesikuler, ronkhi (-/-) ,wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi: iktus tidak terlihat
Palpasi: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V seluas kuku ibu jari, tidak kuat
angkat
Perkusi: batas atas: RIC II
batas kanan: LSD
batas kiri: 1 jari medial LMCS RIC V
pinggang jantung (+)
Auskultasi: irama teratur, bising jantung (-), M1>M2, P2<A2
Abdomen:
Inspeksi: tidak tampak membuncit
Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba, lien teraba S4.
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus (+) normal
Punggung : CVA: nyeri tekan dan nyeri ketok (-)
Alat kelamin : tidak ada kelainan
Anggota gerak: reflek fisiologis (+/+) normal, reflek patologis (-/-), edema (-/-), akral
teraba hangat.
Laboratorium
Darah Urin
Hb : 10,2 gr/dl Protein : (-)
Leukosit : 20.870/mm3 Glukosa : (-)
Hematokrit :32,3% Leukosit : 2-3/LPB
Trombosit : 214.000/mm3 Eritrosit : 0-1/LPB
Hit.Jenis : 0/3/0/16/80/1 Silinder : (-)
LED : 77 mm/jam Kristal : (-)
Epitel : gepeng (+)
Bilirubin : (-)
Urobilinogen : (+)
Feses Rutin:
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Leukosit : 0-1/LPB
Eritrosit : 0-1/LPB
Gambaran darah tepi:
Eritrosit: normokrom anisositosis
Leukosit: leukositosis dengan limfositosis, limfosit atipik (+)
Trombosit: jumlah cukup
EKG:
Irama : sinus takikardi QRS komplek : 0,08 detik
HR : 76x/menit ST segmen : isoelektrik
Axis : normal Gel T : normal
Gel P : normal SV1 + RV5 < 35
PR interval : 0,12 detik R/S V1 < 1
Kesan : sinus rytme
Daftar Masalah:
Benjolan di Inguinal
Diagnosis Kerja:
Limfadenopati
Differensial Diagnosis
Limfoma Malignum
Limfadenitis TB
Terapi:
Istirahat/ML TKTP
Paracetamol kapan perlu
NTR 2x1 tab
Pemeriksaan Anjuran:
Ro thorak PA
Faal hepar
Faal ginjal
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)
USG Abdomen
Follow-up
18 Desember 2013
S: Benjolan (+), nyeri pada benjolan (-), Demam (-)
O: KU : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, pengisian cukup
Nafas : 18x/menit
Suhu : 37,˚ C
A:
Limfadenopati
DD/
Limfoma Malignum
Limfadenitis TB
Keluar hasil laboratorium:
Laboratorium:
SGOT : 9 u/L
SGPT : 12 u/L
Ureum : 21,3 mg/dl
Kreatinin : 0.6 mg/dl
Konsul Konsultan Hematologi
Kesan:
Limfadenopati
Advice:
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)
USG Abdomen
19 Desember 2013
S: Benjolan (+), nyeri pada benjolan (-), Demam (-)
O: KU : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/menit, pengisian cukup
Nafas : 17x/menit
Suhu : 36,8˚ C
Keluar hasil USG Abdomen:
Kesan: Hepatosplenomegali
Pelebaran duktus biliaris
21` Desember 2013
S: Benjolan (+), nyeri pada benjolan (-), Demam (-)
O: KU : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/menit, pengisian cukup
Nafas : 18x/menit
Suhu : 36,8˚ C
Keluar hasil bajah: Limfoma Malignum Non Hodgkin
23 Desember 2013
S: Benjolan (+), nyeri pada benjolan (-), Demam (-)
O: KU : sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 83x/menit, pengisian cukup
Nafas : 21x/menit
Suhu : 37,˚ C
Konsul Konsultan Hematologi
Kesan: Limfoma malignum non Hodgkin
Advis: Biopsi intoto
Rencanakan BMP