Post on 05-Mar-2016
description
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 1/23
Refrat Endokrin Kepada Yth
Fakhrurrazi Dr. Eka Agustia rini SpA(K)
Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom
endahuluan
Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom (HHS), ditandai dengan peningkatan
ekstrim kadar konsentrasi glukosa serum dan hiperosmolalitas tanpa ketosis yang
signifikan. HHS merupakan komplikasi yang mengancam jiwa terkait dengan
diabetes mellitus tipe 2(D !2) tidak terkendali. "ejadian ini umumnya mulai
muncul pada remaja, jarang dilaporkan pada anak#anak , namun baru#baru ini
laporan kasus dan seri menggambarkan HHS pada anak#anak menunjukkan
bahwa kejadian gangguan ini meningkat.$#% &eningkatan kejadian HHS
sehubungan dengan peningkatan global dalam kejadian obesity, resistensi insulin,
dan diabetes mellitus tipe 2. "ejadian HHS diperkirakan ' dari pasien yang
baru didiagnosis D !2. HHS memiliki tingkat kematian yang tinggi, dan
pemahaman patofisiologi dari "ondisi ini penting untuk membimbing
pengambilan keputusan klinis.
HHS berbeda dari ketoasidosis diabetikum ("*D) (!abel $), meskipun
pasien mungkin secara bersamaan muncul dalam kondisi klinis yang sama.+
&engobatan "*D pada anak#anak akrab bagi kebanyakan dokter dan telah
tersedia pedoman pengobatan sedangkan pengelolaan HHS pada anak sedikit
panduan tersedia dalam literatur medis. tu !ujuan dari refrat ini adalah untuk
membahas informasi yang tersedia mengenai epidemiologi dan patofisiologi HHS
dan untuk memberikan rekomendasi pengobatan dari literature yang tersedia.
1
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 2/23
!abel $ &erbedaan Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom dan "etoasidosis
Diabetikum+
Epidemiologi HHS
"riteria untuk diagnosis HHS tercantum dalam !abel 2. eskipun HHS
dan "*D umumnya dibahas terpisah, laporan terbaru menunjukkan bahwa kasus
campuran dari HHS dan "*D dapat ditemukan. Sekitar - dari anak#anak
dengan HHS dalam laporan terbaru memiliki cukup ketonuria dan asidosis juga
memenuhi kriteria untuk diagnosis D"*. *nak#anak ini mungkin tantangan
manajemen tertentu hadir karena strategi pengobatan yang optimal untuk dua
kondisi berbeda./
!abel 2. Diagnosis Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom/
2
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 3/23
0eberapa factor resiko anak#anak yang mendapat HHS berupa mayoritas
anak#anak yang laki#laki gemuk dari etnis *frika#*merika. Hampir semua
memiliki riwayat keluarga diabetes tipe 2 (D!2) , memiliki acanthosis nigricans
pada pemeriksaan fisik. !idak mengejutkan, mayoritas anak#anak yang kemudian
didiagnosis dengan D! 2. !emuan ini menunjukkan bahwa meningkatnya
jumlah HHS pediatrik merupakan cerminan dari meningkatnya pre1alensi obesitas
dan !2D pada anak#anak, khususnya di kalangan etnis minoritas. HHS memiliki
tingkat kematian yang tinggi ($2#') pada orang dewasa, yang biasanya tua dan
lemah. amun, laporan terbaru menunjukkan angka kematian yang sama tinggi
pada anak ($#-%). Diketahui faktor pencetus untuk HHS di orang dewasa
termasuk3 a) nfeksi # pneumonia, infeksi saluran kemih, dan sepsis b) 4o#morbid
penyakit # pankreatitis akut dan peritoneal dialisis. c) 5bat # diuretik (tia6id dan
loop), glukokortikoid, beta#adrenergik antagonis, cimetidine, antagonis saluran
kalsium, fenitoin, klorproma6in, nutrisi parenteral total, dan agen imunosupresif
(d) 7ndokrin #. tirotoksikosis dan glukokortikoid berlebihan e) 8ain # stroke
panas, hipotermia, luka bakar, pasca#operasi (ortopedi dan jantung) "ondisi
pencetus tidak khas dari masa kanak#kanak. /
!abel 2. Penyakit umum dan Obat Terkait dengan Sindrom
Hiperglikemi hiperosmolar non-ketotik/
3
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 4/23
Sekitar 2 dari anak#anak yang dilaporkan dengan HHS memiliki defisit
kognitif atau gangguan kejiwaan, % dirawat dengan prednison, % memiliki pra#
ada sindrom metabolik, dan kasus tunggal cystic fibrosis dan acromegaly telah
dicatat9 + pasien dilaporkan adalah *frika#*merika dan lebih dari +
mengalami obesitas./ "eterlambatan diagnosis diabetes (seringkali dengan
kehilangan kesempatan untuk diagnosis) adalah yang paling umum skenario untuk
pengembangan HHS pada anak#anak, menunjukkan bahwa peningkatan kesadaran
HHS antara dokter adalah penting.
atogenesis HHS
Sindrom ini ditandai dengan hiperglikemia berat, ditandai peningkatan
osmolalitas serum dan bukti klinis dehidrasi tanpa akumulasi b#hidroksibutirat
atau asetoasetat (:ambar $;2) Hasil hiperglikemia di sebapkan karena resistensi
insulin, hal ini menyebabkan peningkatan glukoneogenesis dan glikogenolisis,
mengurangi tingkat penyerapan glukosa dan pemanfaatan oleh jaringan tissues
perifer, dan dengan demikian peningkatan kadar glukosa darah. :likogenolisis
berkontribusi menyebapkan tingkat keparahan hiperglikemia munculan sebagai
pasien sakit berat dan mungkin tidak makan selama beberapa hari, sehingga
terjadi penurunan glikogen hati mereka. HHS bere1olusi ketika resistensi insulin
memungkinkan pengembangan hiperglikemia dengan tidak adanya produksi keton
signifikan dan keterbatasan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan jumlah
besar glukosa. 5leh karena itu HHS lebih memungkin terjadi pada anak#anak
dengan penyakit ginjal yang terkait dengan peningkatan ambang ginjal untuk
ekskresi glucosa.<#$$
"enaikan osmolalitas akibat hiperglikemia ini menyebabkan pergeseran
air dari intraseluler ke ekstraseluler yang pada ruang mengakibatkan dehidrasi
intraseluler. ulanya redistribusi ini menyebabkan ekspansi sedikit 1olume
cairan ekstraseluler dan menurunkan serum natrium, tetapi efeknya transient.
:likosuria dan peningkatan diuresis osmotik terjadi setelah glukosa darah
melebihi ambang ginjal (normal kisaran $/#2% mg = dl). :likosuria awanya
melindungi pasien dari hiperglikemia, tetapi sebagai diuresis osmotik terus deplesi
4
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 5/23
mendalam 1olume intra1askular sehingga terjadi penurunan perfusi ginjal dan
kemampuan ginjal mengekskresikan sejumlah besar glucosa.$2#$%
:ambar $. &atogenesis Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom$%
&ada titik ini, hiperglikemia mendalam dan peningkatan lebih lanjut
osmolalitas plasma terjadi. Stres hiperglikemia mendalam, hyperosmolarity,
berefek terjadinya dehidrasi, serta penyakit pencetus, memberikan kontribusi
untuk peningkatan produksi kontra hormon pengatur seperti cortisol, katekolamin
dan glukagon. &eningkatan sekresi dari counterregulatory yang hormon semakin
meningkatkan hyperglycemia. $2#$%
5
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 6/23
Selain glukosa, elektrolit seperti natrium, kalium, fosfat dan magnesium
juga hilang selama diuresis osmotik. &enurunan atrium menyebabkan penurunan
lebih lanjut 1olume intra1askular tetapi saat berkemih kehilangan air lebih besar
di banding kehilangan natrium sehingga terjadi dehidrasi hipernatremia$2#$%
:ambar 2. &atogenesis Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom$%
ekanisme yang bertanggung jawab untuk membatasi akumulasi
signifikan dari ketoasidosis di HHS masih di perdebatkan .Sebagian besar data
mendukung hipotesis bahwa ketogenesis yang signifikan dibatasi oleh
kemampuan pankreas untuk mengeluarkan sejumlah kecil insulin. &enghambatan
lipolisis dan stimulasi lipogenesis terjadi pada konsentrasi yang lebih rendah,
sementara penyerapan glukosa dan penghambatan glukoneogenesis membutuhkan
konsentrasi jauh lebih besar dari insulin. Hiperosmolalitas dan dehidrasi juga telah
dilaporkan menghambat pelepasan asam lemak bebas dari jaringan adiposa$2#$%
6
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 7/23
:angguan elektrolit dapat berat, sebagai akibat dari peningkatan diuresis
osmotik lama. sehingga terjadi jumlah penurunan 1olume tubuh intra1askuler
,hipertonisitas menyebabkan pengurangan 1olume intra dan ektra cell (:ambar -).
:ambar -3 keseimbangan cairan di hyperosmolarity diabetes. *. ormoglycemiadan hidrasi.0. *wal3 cairan ekstraseluler (74>) adalah hiperosmolar,
menyebabkan air untuk beralih dariintacellular (4>) ke 74> ? sebuah
autotransfusi. 4. *khir3 8anjutan diuresis osmotikmenyebabkan dehidrasi,
kehilangan 1olume, dan hyperosmolarity di kedua 74> dan 4>.$%
Selain itu, selama pengobatan awal HHS, diuresis osmotik dapat bertahan
selama berjam#jam dengan kadar glukosa menurun. "arena dehidrasi awal yang
lebih besar dalam HHS, serta kehilangan cairan kemih berlangsung substansial
dan potensi penurunan cepat dalam 1olume intra1askular selama pengobatan,
anak#anak dengan HHS memerlukan penggantian lebih agresif dari 1olume
intra1askular selama perawatan dari lakukan anak#anak dengan D"*. Hal ini
diperlukan untuk menghindari komplikasi kolaps 1askuler (shock gigih dan gagal
ginjal) yang berkontribusi terhadap angka kematian yang tinggi. :ambar ' "uat
penggantian cairan juga dapat menurunkan risiko trombosis dan rhabdomyolysis
selama$2#$%
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 8/23
:ambar '3 !erapi nsulin tanpa memadai cairan pergeseran pengganti glukosa
dan airdari 74> ke 4> menyebabkan kolaps pembuluh darah, shock, dan
kematian.
&engaruh HHS pada otak mungkin berbeda pada "*D dan &erbedaan
juga harus diperhatikan dalam perawatan perencanaan. Studi kronis hipertonisitas
menunjukkan bahwa sel#sel otak menghasilkan @osmol idiogenic@, 6at osmotik
aktif yang menjaga 1olume yang intraseluler dengan meningkatkan osmolalitas
intraseluler. &asien dianggap berisiko edema serebral jika tingkat penurunan
serum osmolalitas melebihi tingkat di mana sel#sel otak dapat menghilangkan
partikel osmotik aktif. 5leh karena itu, dalam teori, anak#anak dengan HHS, yang
mengalami hipertonisitas berkepanjangan, berisiko lebih besar untuk edema otak
melalui mekanisme ini dibandingkan dengan "*D, di antaranya hipertonisitas
kurang parah dan dari durasi yang lebih singkat. 5leh karena itu, bahwa,
sementara edema serebral sering dicurigai di memburuk pasien dengan HHS, studi
pencitraan otak, dengan pengecualian satu kasus, normal.
"ematian khas edema serebral telah tercatat hanya dalam satu remaja dengan
HHSdan A abnormal.
eskipun kedua D"* dan HHS berhubungan dengan peningkatan risiko
trombosis, risikonya jauh lebih besar di HHS. hipertonisitas dapat langsung
menghasilkan gangguan osmotik sel endotel yang menyebabkan pelepasan
thromboplastins jaringan. !ingginya kadar 1asopresin dirangsang oleh
hipertonisitas dan penurunan 1olume 1askular juga dapat berkontribusi untuk
meningkatkan koagulasi.
!
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 9/23
Diagnosa
HHS adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan diagnosa dan
pengobatan cepat. Diagnosis terlambat dan pengobatan adalah salah satu faktor penting yang bertanggung jawab untuk mortalitas tinggi yang terkait dengan
HHS. !idak adanya gejala atau tanda spesifik HHS menyebabkan seringnya
keterlambatan dalam mencari perawatan medis. &asien biasanya tidak memiliki
pengetahuan sebelumnya dari intoleransi glukosa, dan pengalaman poliuria,
polidipsia dan penurunan berat badan sebagai set diuresis osmotik di. "urangnya
ketonaemia signifikan dan asidosis dan tidak adanya &ernapasan "ussumal dan
aroma buah di napas biasanya memungkinkan pasien dengan HHS untuk
terjerumus ke dalam fase diuresis osmotik berkepanjangan dan tingkat yang lebih
besar dehidrasi dibandingkan dengan pasien dengan diabetes ketoasidosis (D"*)
sebelum menghadirkan perhatian medis.%#/
0iasanya, pasien ini pada presentasi memiliki turgor kulit jelek, selaput
lendir kering, takikardi, tekanan 1ena jugularis rendah dan mungkin hipotensi.
!ingkat kesadaran ber1ariasi dari normal sampai koma yang mendalam. Di
beberapa pasien tanda#tanda fokal neurologis (hemiparesis atau hemianopsia) dan
kejang mungkinditemui. !emuan fisik deplesi cairan pada pasien yang terus
meningkat akibat peningkatan output urin, terutama di "ehadiran status mental
tertekan, harus memimpin dokter untuk sangat mempertimbangkan diagnosis
HHS. Di beberapa kasus. 5leh karena itu, tinggi ndeks kecurigaan untuk HHS
harus dipertahankan, terutama pada remaja obesitas berisiko !2 D atau di anak#
anak yang berada di obat dikenal untuk mengendapkan hiperglikemia. "arena
dehidrasi berat, pasien dengan HHS berada pada peningkatan risikomengembangkan trombosis 1askular termasuk otak dan oklusi arteri mesenterika,
Ahabdomyolysis dan hipertermia ganas dilaporkan di HHS, terutama pada remaja
obesitas dengan !2 D. Hal ini diyakini bahwa cacat pada lemak oksidasi asam
di otot rangka seperti indi1idu menyebabkan pengendapan lipid kelebihan mereka
otot dan predisposisi mereka untuk rhabdomyolysis.%#/
!emuan laboratorium "riteria diagnostik untuk HHS dirangkum dalam
tabel -. 71aluasi 8aboratorium awal pasien dengan diduga HHS harus
"
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 10/23
mencakup langsung penentuan glukosa darah, urea darah dan kreatinin, elektrolit
serum, osmolalitas dan ketondan gas darah arteri, *nalisis urin dan darah jumlah
dengan perbedaan harus dilakukan. kultur 0akteri urin, darah dan jaringan lain
harus diperoleh dan antibiotik yang tepat harus diberikan jika dicurigai infeksi.
Sekitar, % dari pasien dengan HHS telah peningkatananion gap asidosis
metabolik karena meningkatnya 8e1el laktat serum. Semua pasien dengan HHS,
terlepas dari konsentrasi natrium serum awal dari rendah ke tinggi, berada dalam
keadaan dehidrasi hipertonik. %#/
!abel - "ritesria labaratorium
Selama penatakasanaan konsentrasi natrium serum menurun sekitar $,
m7B = l untuk setiap $ mg = dl &engurangan glucose dalam darah. konsentrasi
glukosa darah berikut administrasi cairan dan penyebab insulin peningkatan kadar
natrium serum sebagai air diangkut kembali ke dalam ruang intraselular.%#/
"alium3 Hasil penipisan dari diuresis osmotik yang dan asupan mulut yang
buruk dan dalam beberapa kasus karena muntah dan obat kaliuretic. amun,
"ekurangan insulin menyebabkan pergeseran kalium ke cairan ekstraseluler, dan
kalium serum awal nilai mungkin normal atau meningkat. Dengan cairan dan
terapi insulin ada bahaya jatuh serum kalium cepat dalam. Dehidrasi juga
menyebabkan peningkatan ureum dan kreatinin serum, dan parameter ini tidak
mungkin normalkan pada pasien dengan penyakit ginjal. 8eukositosis dapat
diamati karena peningkatan kadar katekolamin dan glukokortikoid, tetapi harus
ingat bahwa bahkan sepsis bisa meningkatkan kadar jumlah sel putih.
Hemoglobin normal pada presentasi mungkin menunjukkan anemia yang
1#
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 11/23
mendasari, yang akan memanifestasikan setelah rehidrasi. &eningkatan en6im otot
seperti kreatinin fosfokinase dan bantuan dehidrogenase laktat dalam diagnosis
rhabdomyolysis. %#/
engelolaan
!idak ada data prospektif untuk memandu pengobatan anak#anak dan
remaja dengan HHS. su#isu tentang komposisi dan tonisitas cairan dan larutan
elektrolit untuk resusitasi awal dan rehidrasi, tingkat infus#cepat 1s lambat, insulin
dosis#dosis awal yang tinggi untuk cepat menurunkan glukosa dll masih belum
terselesaikan karena tidak adanya studi pada anak#anak. Salah satu alasan untuk
kontro1ersi adalah takut otak edema dengan koreksi cairan yang cepat seperti
yang terlihat pada pasien dengan ketoasidosis diabetikum. Sebuah penurunan
cepat dalam konsentrasi glukosa darah setelah memulai pengobatan dengan
insulin dapat menurunkan rasio glukosa = darah otak mengakibatkan pergeseran
cairan ke otak. eskipun demikian, pengalaman yang luas pada pasien dewasa
dan kesadaran perbedaan fisiologis antara HHS dan "*D menyarankan pedoman
rasional untuk anak#anak dan remaja (:ambar %). pasien HHS, serta pasien
hiperosmolar dengan D"*, harus dirawat i unit perawatan intensif di mana
pemantauan ketat tersedia.$%#$
11
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 12/23
:ambar %. Pedoman untuk pengobatan HHS di Pediatri$ Pasien$%
Defisit total air tubuh di HHS bisa berkisar dari $ # 2 ml = kg. !ujuan
awal dari pengelolaan HHS berupa pemulihan cepat 1olume peredaran darah,
penggantian defisit cairan dan "oreksi elektrolit, hiperglikemia dan
hiperosmolaritas (!abel '). $%
!abel '. !ujuan dari anajemen akut dari HHS$%
!erapi cairan3 !ujuan dari terapi cairan awal adalah pergantian 1olume
intra dan ekstra1askuler untuk menjamin perfusi memadai dari otak, jantung dan
ginjal. Aesusitasi cairan kuat direkomendasikan untuk orang dewasa dengan HHS
12
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 13/23
dan tingkat penggantian cairan untuk HHS pada anak#anak sama harus lebih cepat
daripada yang direkomendasikan untuk "*D$%#$
0olus awal minimal 2 ml = kg saline isotonik (,< a4l) harusdiberikan dan pasien harus diperkirakan memiliki defisit cairan sekitar $2#$%
dari berat badan. !ambahan bolus cairan harus diberikan sampai perfusi perifer
perbaikan, sebagaimana ditentukan oleh pemeriksaan fisik. Setelah bolus awal
cairan, ,'% menjadi ,+% a4l harus diberikan untuk menggantikan defisit
cairan lebih 2'#'/ jam, dengan tujuan menurunkan natrium serum dan osmolalitas
bertahap. &ilihan untuk cairan selanjutnya pengganti harus indi1idual dan
tergantung pada elektrolit serum dan glukosa konsentrasi, output urin, dan status
hidrasi klinis. $%#$
Aeferensi dewasa menunjukkan bahwa pemberian cairan isotonik (,<
saline) selama diuresis osmotik yang sedang berlangsung mungkin menyebabkan
kenaikan konsentrasi natrium serum sejak konsentrasi natrium urin biasanya
hipotonik dengan yang di serum. kenaikan ni konsentrasi natrium serum mungkin
mengabadikan status hiperosmolar. Sebaliknya, cairan isotonik lebih efektif dalam
menjaga 1olume peredaran darah. 5leh karena itu, cairan isotonik
yang dianjurkan awalnya untuk mengembalikan perfusi, diikuti oleh cairan lebih
hipotonik (,'% #,+% saline). 4airan isotonik dapat dimulai kembali jika
perfusi perifer dan status hemodinamik menjadi bermasalah karena penurunan
serum osmolalitas. Serum konsentrasi natrium harus sering dipantau dan
konsentrasi natrium dalam cairan disesuaikan untuk mempromosikan penurunan
bertahap konsentrasi natrium serum dikoreksi. eskipun ada data untuk
menunjukkan tingkat optimal penurunan natrium serumkonsentrasi, tingkat ,% m7B = 8 per jam telah direkomendasikan untuk
hypernatremic dehidrasi. Dengan rehidrasi yang cukup, konsentrasi glukosa serum
harus &enurunan oleh +%#$ mg = d8 = jam. Sebuah tingkat yang lebih cepat dari
penurunan glukosa serum "onsentrasi khas selama beberapa jam pertama
pengobatan, ketika perfusi ginjal adalah ditingkatkan dengan ekspansi 1olume
1askular dalam menanggapi pemberian cairan. "urangnya penurunan yang sesuai
dalam konsentrasi glukosa serum harus penilaian kembali
13
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 14/23
rencana rehidrasi dan e1aluasi fungsi ginjal. Secara umum, pengukuran serum
konsentrasi glukosa harus dilakukan per jam, dan pengukuran elektrolit, darah
urea nitrogen, kreatinin, dan osmolalitas harus dilakukan setiap 2#- jam (!abel %).
$%#$
Hal ini penting untuk diketahui bahwa pasien mungkin lebih dehidrasi
dan sering penting untuk diefaluasi ulang. &enentuan keseimbangan
asupan cairan dan output urin, serta sering re#assessment perfusi perifer
diperlukan untuk memastikan kecukupan rehidrasi dan pemeliharaan 1olume
sirkulasi sebagai penurunan serum osmolalitas. &emberian cairan infus harus
disesuaikan untuk manjaga keseimbangan cairan positif dan mempertahankan
perfusi perifer. &enggantian kehilangan lewat saluran kemih disarankan dengan
,'% saline menjadi pilihan yang tepat untuk penggantian
kerugian kemih karena ini mendekati konsentrasi natrium urin khas selama
diuresis osmotik akibat hiperglikemia. 4airan tinggi konten natrium, mungkin
jdapat diterima untuk penggantian kerugian kemih, terutama dalam situasi di
mana ada adalah kekhawatiran yang sedang berlangsung atas 1olume yang
peredaran darah yang memadai. $%#$
&emulihan cepat dari 1olume sirkulasi menggunakan cairan isoosomolar
isotonik (,< saline) sampai stabilisasi dari nadi, tekanan darah dan tanda#tanda
1ital lainnya, diikuti ,'% saline dengan infus insulin pada tingkat ,$ unit = kg =
jam. &enurunan kadar glukosa plasma harus +% sampai $mg = dl ('. ke %,%
mmol = l). Setelah glukosa darah dalam kisaran 2% sampai - mg = dl, %
deCtrose dapat ditambahkan ke cairan infus dan insulin berkurang. 4airan,
elektrolit dan terapi glukosa harus diarahkan pada penurunan bertahap dalam
osmolalitas plasma dan dikoreksi serum natrium le1els. "oreksi yang cepat dari
kelainan metabolik dan hyperosmolarity dengan pemberiancairan hipotonik dan
14
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 15/23
insulin harus dihindari dipasien yang lebih muda untuk mengurangi risiko cerebral
edema. &edoman *merican Diabetic *ssociation merekomendasikan koreksi lebih
lambat dari defisit cairan (lebih dari '/ jam) pada pasien di bawah 2 tahun
daripada di dewasa. $%#$
!erapi nsulin 3 Dalam "*D, pemberian insulin di awal terapi diperlukan
untuk resolusi ketosis dan koreksi asidosis. Sebaliknya, ketosis di HHS biasanya
minimal dan, meskipun ringan sampai sedang asidosis adalah umum, biasanya
hasil dari hipoperfusi (laktat asidosis) daripada ketosis. 5leh karena itu, insulin
awal administrasi tidak perlu dan dapat meningkatkan risiko kematian. Selain itu,
pemberian cairan saja menyebapkan penurunan substansial dalam konsentrasi
glukosa serum sebagai akibat dari dilusi, restorasi perfusi ginjal yang memadai,
dan penyerapan glukosa jaringan meningkat dengan perbaikan sirkulasi. !ekanan
osmotik yang glukosa eCerrikan dalam ruang 1askuler kontribusi untuk
pemeliharaan 1olume darah yang bersirkulasi di ini
pasien mendalam dehidrasi. karena itu &enurunan lebih cepat konsentrasi glukosa
serum dan osmolalitas setelah pemberian insulin dapat mengakibatkan peredaran
darah kompromi, shock, dan bahkan tromboemboli kecuali ada cairan yang cukup
pengganti. Selain itu, pasien HHS memiliki defisit ekstrim kalium (lihat
bawah) dan pergeseran insulin yang diinduksi dengan cepat kalium dari peredaran
untuk ruang intraseluler dapat mengakibatkan aritmia fatal. $%#$
Secara umum, pemberian insulin harus dipertimbangkan ketika glukosa
serum tidak lagi menurun memadai (% mg = d8 = jam) dengan cairan
administrasi saja. nsulin harus dipertimbangkan sebelumnya pada anak#anak
dengan lebih parah ketosis dan asidosis (keton urin sedang atau besar, dan bikarbonat serum konsentrasi $#$2 mmol = 89 lihat diskusi di hiperosmolar
D"* bawah). Ealur insulin administrasi intra1ena lebih disukai pada pasien
dehidrasi ,penyerapan insulin dari subkutan atau bahkan situs intramuskular
mungkin tidak dapat diprediksi.. "apan pengobatan insuli dimulai, administrasi
terus menerus pada tingkat .2%# .$ unit = kg = jam dapat digunakan pada
awalnya, dengan dosis selanjutnya dititrasi sesuai dengan glukosa darah
konsentrasi (ditentukan per jam) untuk mencapai penurunan konsentrasi glukosa
15
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 16/23
plasma dari %#+% mg = d8 = jam .0olus insulin tidak dianjurkan untuk pasien
anak. !erapi insulin harus ditunda atau dihentikan jika konsentrasi glukosa plasma
tetes lebih dari $ mg = d8 = jam. "arena pengobatan insulin biasanya tidak
diperlukan untuk resolusi ketosis di HHS dan dapat mengakibatkan pergeseran
terjal kalium dan fosfat ke dalam ruang intraseluler, menahan terapi insulin pada
anak dengan penurunan glukosa yang cepat adalah lebih baik untuk
menambahkan dekstrosa ke cairan infus sementara melanjutkan terapi insulin.
&emberian insulin dosis rendah ini juga diharapkan dapat mencegah edema
serebral dan hipotensi, yang dapat terjadi karena perubahan cepat cairan
ekstraseluler ke dalam kompartemen intraseluler karena menurunkan darah gula,
dan memburuknya hipokalemia dan hypophostemia karena terapi insulin yang
cepat. $%#$
!erapi kalium3 defisit kalium di HHS &erkiraan yang terlihat pada
ketoasidosis diabetik (% sampai $% m7B = kg). !ingkat kalium serum awal
mungkin rendah atau normal, atau kadang#kadang tinggi karena pergeseran
kalium intraseluler ke ekstrasel. &engobatan dengan insulin dan cairan akan
menyebabkan penurunan lebih lanjut di tingkat kalium karena masuknya ke dalam
sel. &enggantian kalium, ,2 hingga ,- m7B = kg = jam, $%#$
5leh karena itu harus dimulai sejak dini, setelah tidak adanya oliguria.
&enyesuaian berikutnya tingkat infus kalium, yang mungkin pergi up to ,%#,+%
m7B = kg = jam, dibuat menurut serum " F le1els "alium fosfat dapat digunakan
sebagai pengganti kalium klorida jika hypophosphatemia bersamaan hadir. $%#$
&enggantian kalium harus dimulai pada ' m7B = 8 cairan pengganti,
namu administrasi tingkat yang lebih tinggi mungkin diperlukan setelah infus
insulin dimulai. Serum "onsentrasi kalium harus dipantau setidaknya setiap 2#-
jam selama administrasi insulin dan tingkat administrasi kalium disesuaikan
dengan serum konsentrasi. &emantauan jam mungkin diperlukan pada pasien yang
berisiko untuk hipo atau hiperkalemia. onitoring jantung juga dianjurkan pada
pasien penggantian terapi. !erapi bikarbonat benar#benar kontraindikasi karena
peningkatan risikohipokalemia, efek yang mungkin dari penurunan pengambilan
16
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 17/23
oksigen jaringan, dan tidak adanya dasar pemikiran terapi untuk penggunaannya$%#
$
!erapi fosfat3 Hypophosphatemia jarang terjadi. Hal ini dapatmenyebabkan kelemahan pernapasan dan otot rangka, anemia hemolitik dan
jantung sistolik dysfunction. Deplesi fosfat diyakini menyebabkan penurunan 2,-#
diphosphoglycate, pergeseran oksigen kur1a disosiasi ke kiri. &engganti fosfat
(,2#,- m7B = kg dengan infus selama beberapa jam) adalah ditunjukkan pada
konsentrasi serum fosfat $ mg = dl atau pada pasien dengan hypophosphatemia
moderat dan hipoksia bersamaan, anemia atau cardio#respiratory compromise.
Sebaliknya, rutinitas pengobatan fosfat dapat berkontribusi untuk hipokalsemia.
"onsentrasi "alsium serum dan magnesium harus diperiksa pada saat awal dan
selama terapi3 hal penuh dilembagakanjika kadarnya di bawah kisaran normal. $%#$
Segera perawatan pasca#hiperglikemik3 !erapi insulin dosis rendah
memberikan konsentrasi insulin yang beredar dari #$ mg = ml. amun,
karena insulin reguler intra1ena pendek paruh, gangguan tiba#tiba infus insulin
dapat menyebabkan cepat menurunkan insulin konsentrasi yang mengakibatkan
kambuh HHS. nsulin subkutan dapat dimulai setelah Golume intra1ena pasien
telah diperbaiki9 sensorium meningkatkan dan mampu menerima cairan orally.
&engobatan pencetus penyebab dan komplikasi3 &engelolaan yang optimal
dari pasien dengan HHS membutuhkan pencarian menyeluruh untuk kondisi
yang dapat menyebabkan ini dekompensasi metabolik dan pengobatan mereka
0eberapa penulis merekomendasikan lembaga empiris antibiotik spektrum luas
terutama untuk :ramnegati1e organisme menunggu hasil bakteri cultures. $%#$
&eristiwa tromboemboli sering dilaporkan di pasien dengan HHS dan
mungkin sebagian bertanggung jawab untuk *ngka kematian yang tinggi yang
terkait dengan condition ini. Dosis rendah heparin subkutan disarankan untuk
administrasi antikoagulan profilaksis di patients tua. amun, pedoman
penggunaannya pada anak#anak dengan HHS tidak tersedia. "elemahan dari
administrasi heparin dosis rendah adalah potensi untuk menyebabkan perdarahan
gastrointestinal. pengobatan Heparin, oleh karena itu, harus dipertimbangkan
1
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 18/23
hanya untuk anak#anak gangguan SS& yang memerlukan heparin, atau untuk
anak#anak di antaranya kateterisasi 1ena sentral diperlukan untuk pemantauan
atau akses 1ena. $%#$
Ahabdomyolysis dapat terjadi pada anak#anak dengan HHS, dan
pemantauan creatine serum "onsentrasi kinase setiap 2#- jam direkomendasikan
untuk deteksi dini.. Ahabdomyolysis berpotensi mengancam jiwa9 dapat
menyebabkan gagal ginjal akut, parah hiperkalemia dan hipokalsemia
menyebabkan serangan jantung, dan otot bengkak menyebabkan
sindrom kompartemen. Eika rhabdomyolysis dicurigai, konsultasi dengan
nephrologist harus diperoleh sehingga dialisis yang dapat dilembagakan segera. $%#
$
"asus fatal edema serebral telah dilaporkan dengan HHS. "linis, edema
serebral ditandaioleh penurunan tingkat kesadaran, lesu, penurunan gairah dan
sakit kepala. :ejala#gejala inisebagai herniasi batang otak terjadi, untuk
perubahan pupil, bradikardia dan pernapasan9 perkembangan yang mungkin
begitu cepat yang papilledema mungkin tidak ditemukan. ntuk menghindari
edema serebral darah !ingkat glukosa harus dipertahankan antara 2% -mg = dl
sampai hyperosmolarity dan status mental meningkatkan dan pasien klinis
menjadi stabil. Ahabdomyolysis telah sering diamati dengan HHS dan sering
dikaitkan dengan mortality tinggi, apakah itu terkait dengan hiperosmolalitas atau
metabolik gangguan yang berhubungan dengan HHS atau pengobatan mereka
adalah tidak jelas. !idak ada terapi terbukti ada untuk rhabdomyolysis, meskipun
terapi dengan karnitin dan dantrolen telah tried. $%#$
&emantauan perubahan cepat dalam status 1olume, cairan dan
keseimbangan elektrolit diperlukan dalam mengambil tindakan terapeutik yang
diambil, serta sebagai respon pasien terhadap terapi tersebut. Golume cairan
diberikan, urin, konsentrasi glukosa darah, kadar elektrolit serum, termasuk
natrium, kalium, magnesium, kalsium dan fosfat, urea darah, nitrogen (0) dan
kreatinin harus dipantau dan dicatat jam initially. ni mungkin berguna untuk
memantau natrium glukosa dikoreksi tingkat untuk meminimalkan konsekuensi
dari penurunan yang cepat dalam serum osmolality.5tak = glukosa subkutan
1!
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 19/23
pemantauan menggunakan microdialyss mungkin membantu dalam membimbing
insulin dan terap cairan seperti setiap cepat peningkatan rasio diatas dapat
memperingatkan dokter tentang risiko yang akan datang serebral edema.$%#$
Sebuah ganas hipertermia#seperti sindrom (H8S) telah dilaporkan di
beberapa anak dengan HHS 7tiologi H8S tidak diketahui. Dantrolene diduga
mengurangi pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma dan yang menstabilkan
kalsium metabolisme dalam sel otot. &engobatan dengan dantrolen harus dimulai
awal untuk anak#anak yang mengalami demam yang berhubungan dengan
peningkatan konsentrasi creatine kinase $%#$
en!egahan
emantau kadar glukosa dan memastikan hidrasi yang memadai pada
pasien IberisikoI dari HHS termasuk obat yang mengganggu menerima dengan
sekresi atau efekti1itas insulin harus mengurangi risiko HHS. &rogram skrining
diarahkan untuk mengidentifikasi !2 D di masyarakat akan membantu
mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk HHS..
Kesimpulan
Hiperosmolar hiperglikemik syndrome, yang ditandai dengan
hiperglikemia berat tanpa ketoasidosis, dan sangat tinggi osmolalitas serum dan
dehidrasi, tampaknya meningkat pada remaja dengan obesitas ekstrim dan !2
D. &erlu dt tingkatkan kecurigaan tinggi di pasien yang mengalami dehidrasi
akibat output urin yang banyak dapat membantu pada awal diagnosa. eskipun
perawatan darurat pedoman merekomendasikan restorasi awal 1olume
intra1askular, koreksi cairan dan electrolyte deficits, hiperglikemia dan
hyperosmolarity, studi prospektif diperlukan untuk menyelesaikan kontro1ersi
tonisitas sekitarnya dan komposisi elektrolit dari resusitasi dan rehidrasi cairan,
tingkat cairan infus dan insulin dosis di children.
1"
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 20/23
Daftar ustaka
$. >ourtner SH, Jein6imer S*, 8e1itt "at6 87 2% Hyperglycemic hyperosmolar
non#ketotic asyndrome in children with type 2 diabetes. &ediatr Diabetes 3$2<#
$-%
2. 4anarie >, 0ogue 4J, 0anasiak "E, Jein6imer S*, !amborlane JG 2+
Decompensated hyperglycemic hyperosmolarity without significant ketoacidosis
in the adolescent and young adult population. E &ediatr 7ndocrinol etab
23$$$%#$$2'
-. Hollander *S, 5lney A4, 0lackett &A, arshall 0* 2- >atal malignant
hyperthermia#like syndrome with rhabdomyolysis complicating the presentation
of diabetes mellitus in adolescent males. &ediatrics $$$3$''+#$'%2
'. orales *7, Aosenbloom *8 2' Death caused by hyperglycemic
hyperosmolar state at the onset of type 2 diabetes. E &ediatr $''32+#2+-%. Aosenbloom *8 2+ Hyperglycemic crises and their complications in children.
E &ediatr 7ndocrinol etab 23%#$/
. Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic (HH") syndrome in children. Proc
Endocr Soc 85th Annual Meeting; &hiladelphia, Eune 22, 2-, abstract 5A '2#
'.
+. Keitler &, HaaB *, Aosenbloom *, :laser , Hyperglicemic Hyperosmolar
syndrome in 4hildren 3 &atthophysiologic 4onsideration anf suggested
:uidelines for !reatmnent, !he Eournal of pediatric 2$$9$%/3<#$'
/. Aosenbloom *8 2< Hyperglycemic hyperosmolar state3 an emerging pediatric
problem. E &ediatr n press
<. acaulay 0. Hyperosmolar non#ketotic diabetes. &ostgrad ed E
$<+$9'+3$<$L$<$. "itabchi *7, mpierre6 :7, urphy 0, et al. anagement of hyperglycemic
crises in patients with diabetes. Diabetes 4are 2$92'3 $-$L$%-
$$. 4hupin, 4harbonnel 0, 4hupin >. 4#peptide blood le1els in keto#acidosis and
in hyperosmolar non#ketotic diabetic coma. *cta Diabetol 8at $</$9$/3$2-L$2/
$2. Aosenthal A, 0arrett 7E. *n assessment of insulin action in hyperosmolar
hyperglycemic non ketotic diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab $</%9 3
+#$.
$-. Delaney >, Kisman *, "ettyle J. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
hyperosmolar non ketotic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 29 2< 3
/-#+%.
$'. at6 A. anagement of the hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Am Fam
Physician $<<<9 3 $'/#$'+.
$%. Genkatraman A Singhi S4, Hyperglikemic Hyperosmolar onketotic Syndrome,
indian jurnal of pediatrics, 1olume +-, 23%#
$. &asBuel >E, mpierre6 :7, Hyperglikemic Hyperosmolar State 3 * histori
Ae1iewe of 4linical &resentation, Diagnosis and !reatment, Diabetes 4are
2$'9-+3-$2'#-$-$
$.
.
2#
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 21/23
HHS jarang terjadi pada anak#anak dari "*D dan tidak ada
pedoman untuk pengobatannya. Selain itu, beberapa anak dengan "*D bisa
sangathiperosmolar, rumit apakah sebagai HHS. &engobatan anak#anak dengan
HHS sering mengikuti protokol pengobatan "*D. amun, patofisiologi HHS
berbeda secara substansial dari "*D dan perbedaan ini harus dipertimbangkan
dalam perencanaan pendekatan terapi yang rasional.
0erbeda dengan gejala yang biasa "*D (hiper1entilasi, muntah, dan perut nyeri),
yang biasa membawa anak#anak untuk perawatan medis, secara bertahap
peningkatan poliuria dan polidipsia dari HHS mungkin tidak dikenali untuk
jangka waktu yang lebih lama sebelum pasien mencari bantuan medis. *kibatnya,
dehidrasi yang berat di HHS9 di dewasa, kehilangan cairan di HHS telah
diperkirakan menjadi dua kali orang dewasa dengan "*D.
Data terakhir menunjukkan bahwa 1asokonstriksi serebral karena
hipokapnia mungkin penting dalam patogenesis "*D terkait edema serebral.
Hilangnya Golume peredaran darah dikombinasikan dengan 1asokonstriksi
serebral dapat menyebabkan cerebral hipoperfusi dengan edema terjadi selamareperfusi. !idak adanya hiper1entilasi dan hipokapnia pada anak#anak dengan
HHS mungkin, oleh karena itu, menjelaskan penurunan kejadian edema serebral
di HHS dibandingkan dengan D"*. Selain itu, kelangkaan edema serebral di
HHS menunjukkan bahwa di "*D kontribusi idiogenic osmol pembentukan
edema mungkin relatif kecil Selain itu, obesitas pada pasien dan hiperosmolalitas
dapat membuat penilaian klinis tingkat keparahan dehidrasi sukar dilakukan.
"ampuran HHS dan DKA
*khirnya, perlu dicatat bahwa beberapa anak akan memiliki hipertonisitas
parah di kombinasi dengan substansial peningkatan konsentrasi serum keton dan
asidosis. ntuk pasien, pengobatan harus indi1idual, dengan potensi akun
komplikasi dari kedua D"* dan HHS. &enilaian ulang sering status sirkulasi dan
keseimbangan cairan perlu untuk memandu terapi cairan. ntuk menjaga sirkulasi
yang memadai Golume selama terapi, tingkat pemberian cairan umumnya akan
21
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 22/23
melebihi digunakan untuk pengobatan D"* khas. !ingkat administrasi elektrolit
yang dibutuhkan untuk mempertahankan konsentrasi serum elektrolit yang normal
juga cenderung melebihi yang digunakan untuk D"*.
&engobatan insulin diperlukan untuk menyelesaikan ketosis pada pasien ini dan
insulin terus menerus infus harus dimulai setelah bolus cairan awal (es). Harus
diakui, amun, bahwa pemberian insulin dapat mengakibatkan penurunan lebih
cepat di glukosa serum konsentrasi dan, oleh karena itu, potensi penurunan
1olume intra1askular. nsulin !erapi juga menentukan kebutuhan untuk
memperhatikan serum kalium dan fosfat konsentrasi. &ada anak#anak dengan
D"* campuran dan HHS, pedoman untuk menyesuaikan insulin
dan infus dekstrosa dalam menanggapi perubahan konsentrasi glukosa plasma
harus mirip dengan yang umumnya direkomendasikan untuk D"*, tetapi dengan
pemantauan sering konsentrasi elektrolit dan status sirkulasi. &enilaian ulang
Sering perifer perfusi dan status peredaran darah, dan penyesuaian tarif pemberian
cairan, seperti didikte oleh status klinis, juga dianjurkan. &ada pasien ini, risiko
cerebral edema lebih tinggi dibandingkan pada mereka dengan presentasi klasik
HHS. &engobatan cairan harus, karena itu, ditujukan untuk memastikan 1olume
yang memadai dan peredaran darah otak
perfusi sambil menghindari pemberian cairan berlebih. &emantauan sering mental
Status juga penting.
Singkatnya, HHS dapat terjadi dengan frekuensi yang meningkat pada
anak#anak dan remaja. eskipun data berbasis populasi kurang, tinjauan literatur
yang tersedia menunjukkan bahwa anak HHS mungkin berbeda dari HHS pada
orang dewasa dalam beberapa cara. !idak seperti orang dewasa HHS, di mana
kondisi co#morbid sering memainkan peran, anak HHS tampaknya terjadi paling
sering pada anak#anak sehat dan remaja dengan D tipe 2, khususnya di
*frika#*merika laki#laki gemuk. Selain itu, hipertermia#seperti sindrom ganas
dapat terjadi sebagai komplikasi dari HHS pada anak#anak. Selanjutnya, fitur
campuran D"* dan HHS mungkin lebih umum pada anak#anak dibandingkan
pada orang dewasa. "arena dirasakan
22
7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak
http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 23/23
kelangkaan HHS pada anak#anak dan keakraban rekomendasi untuk cairan
konser1atif manajemen pada anak dengan D"*, mungkin ada kecenderungan ke
arah yang tidak memadai rehidrasi pada anak dengan HHS. &eningkatan
kesadaran terjadinya HHS di anak#anak dan perbedaan dalam strategi manajemen
antara D"* dan HHS dibutuhkan dalam rangka meningkatkan hasil pada
gangguan yang mengancam jiwa ini
23