MENGGUNAKAN ARTIKELKAUSASI

EBN

PRINSIP TELAAH KRITIS

1. Apakah hasil tsb valid?2. Apa hasilnya?3. Apakah bermanfaat untuk pasien saya?

SKENARIO KLINIK

Seorang kepala perawat di panti jompomengamati bahwa:

Kasus dekubitus >>

Prioritas penggunaan kasur khusus:

Ciri pasien yang paling mungkin dekubitus?

Apakah ciri-ciri penghuni panti jompo yang palingberisiko menderita dekubitus?

MENCARI BUKTI ILMIAH

Kata kunci:DekubitusEtiologiPerawatan geriartri

Website:Evidence-based nursing onlinePubMedlain-lain

Artikel yang relevan

JENIS PENELITIAN

Faktor risiko (paparan) Penyakit (luaran)

Studi observasional analitik

hubungan

- cross sectional- kasus-kontrol- kohort

Cross sectionalPaparan dan luaran diukur pada waktu yangbersamaan pada kelompok individu yang sama

Kasus kontrol

Kelompok kasus [luaran (+)]

Kelompok kontrol [luaran (-)]

paparan(retrospektif)

kohort

Kelompok (dg/tanpa paparan) luaran(prospektif/retrospektif)

Jenis penelitian

Cross sectional

Tergantung penggunaan: dapat deskriptif atau deskriptif analitik

Data tentang keadaan sakit/tidak sakit dan paparan dikumpulkan dalam waktu yang bersamaan pada satu populasi

Disebut juga: survei prevalensi

Jenis penelitian

Populasi

kasus(sakit)

kontrol(tdk sakit)

Terpapar

Tak terpapar

Terpapar

Tak terpapar

Terpapar

Tak terpapar

Sakit

Tidak sakit

Sakit

Tidak sakit

waktu

Jenis penelitian

Kasus kontrol Kohort

Risk Ratio (RR) dan Odds Ratio

Paparan (+)

Paparan (-)

Luaran (+) Luaran (-)

a b

c d

a + c b + d

a + b

c + d

a+b+c+d

RR=

aa+bc

c+d

OR=a/b

c/d=

ad

bc

APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?

Besar hubungan dan peranan kebetulan (role of chance)

- Cut point terhadap kemaknaan statistik:

p< 0,05

Hanya 5% kemungkinan bahwa hubungan yangditemukan adalah hanya karena kebetulan

atau IK 95%

- Power: apakah besar sampel cukup untuk mendeteksi efek paparan terhadap luaran

Sampel kecil: negatif palsu semakin besar

Bias: sistematik error

Contoh: bias informasi (recall bias, interviewer bias), bias misklasifikasi, bias seleksi

Cara mengurangi:

perencanaan yang baikstandardisasi alat ukurpembutaanfollow up lama: loss to follow up?

validitas

Tidak bisa dikoreksi pada tahap analisis

Kasus kontrol

Recall bias :Interviewer bias:

Kasus akan lebih ingat paparanPewawancara akan menanyai kasus lebih intensif

Bias seleksi:Kontrol harus berasal daripopulasi yang sama dengan kasus

Keuntungan: mudah dilakukan

validitas

Kohort: luaran belum diketahui: bias informasi (recall) lebih rendah

Kekurangan:

Tidak praktis untuk meneliti faktor risiko penyakit dengan insidensi rendahWaktu pengamatan yang lama

validitas

Confounding (perancu)

Variabel ketiga yang berhubungan dengan paparandan luaran

Menjadi penyebab hubungan yang diamati

paparan luaran

confounding

validitas

Dapat dikoreksi pada saat analisis:

MatchingStratifikasiRegresi logistik

Minum kopi Kanker paru

Merokok

validitas

APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?

Kebetulan

Apakah ada hipotesis yang jelas?Nilai p dan IK 95%Power cukup

BiasRancangan penelitianKasus kontrol: bgmn pemilihan sampel?Kohort: bgmn penempatan ke dalam kelompok paparan?Pengukuran: valid dan reliabel? Pembutaan?Loss to follow up?

Confounding

Apakah dipertimbangkan adanya confounding? Apakah diukur?Apakah analisis mempertimbangkan confounding? Restriksi, stratifikasi, analisis statistik?Matching?

APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?

APA HASIL PENELITIAN TERSEBUT?

Odds Ratio atau Risk Ratio

IK 95%

Mis:

OR untuk hubungan antara gangguan mobilitasdan dekubitus adalah 3,0 dengan IK 95% 2,0-5,3

Pasien dengan gangguan mobilitas akan memilikikemungkinan 3 x lebih besar untuk menderitadekubitus dibanding yang tidak.

BAGAIMANA MENERAPKAN HASIL TSB DALAMPERAWATAN PASIEN?

Apakah paparan mendahului luaran?

Paparan berhubungan dengan luaran

Bukan berarti

Paparan merupakan penyebab langsung luaran

Hasil penelitian dekubitus:

Kasur khusus diprioritaskan untuk pasien dengan gangguan mobilitas

EBN

MENGGUNAKAN ARTIKEL HARM

PENDAHULUAN

Paparan Luaran LingkunganIntervensi medis

(harmful=berbahaya)

Video display Keguguran?

Vasektomi Kanker prostat?

SKENARIO KLINIK

AntipiretikDijual bebasEfek samping: perdarahan saluran cerna trigger asthma anafilaksis gagal ginjal akut dll

IBUPROFEN

Seorang anak usia 1,5 thn dengan ISPA

Menurut orangtua anak, Proris lebih baik untuk menurunkan panas.

Keamanan Ibuprofen untuk anak usia <2thn belum diketahui

Obat standar untuk penurun panas pada anak adalah Parasetamol

Pada anak < 2 tahun yang menderita demam karena ISPA apakah ibuprofen dibandingkan dengan parasetamol akan menyebabkan efek samping yang lebih berat?(akan lebih sering menyebabkan perdarahan saluran cerna? Mual? Dll)

THE QUESTION

THE SEARCH

PUBMEDClinical queriesLimits: children, last ten years

Keywords: ibuprofen AND paracetamol AND safety

The safety of acetaminophen and ibuprofen among children younger than two years oldPediatrics 1999;104;e39

1. Apakah kelompok yang diperbandingkan sama dalam determinan2 penting yang mungkin mempengaruhi luaran kecuali determinan yang diujikan?

APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?

PETUNJUK PRIMER

Misalnya: umur, jenis kelamin, BB, ras, penyebab demam, obat lain yang dipakai lain-lain?

Rancangan

RCT

Kohort

Kasuskontrol

Titikawal

paparan

paparan

efeksamping

Penilaian

status efeksampingstatus efeksampingstatus paparan

Keunggulan

validitas internal

bila tidak mungkinpaparan dirandomisasifaktor waktu,jumlah sampel

2. Apakah paparan dan luaran diukur dengan cara yangsama pada kedua kelompok yang dibandingkan?

Untuk mengurangi bias informasiapakah dilakukan pembutaan?

APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?

Luaran: rawat inap oleh sebab-sebab yang diduga sbg efek samping

3. Apakah follow-up cukup lama dan lengkap?

Untuk RCT dan kohortCukup lama untuk terjadinya luaranBila follow-up panjang, perhitungkan drop out

Follow up: 4 minggu

PETUNJUK SEKUNDER

1. Apakah terdapat asosiasi waktu yang tepat?

Paparan mendahului outcome?

Apakah pemberian fluoxetine menyebabkan muncul keinginan bunuh diri atau obat ini diresepkan untuk pasien2 dengan gejala memberat yang memang punya kecenderungan bunuh diri yang lebih tinggi?Apakah ibuprofen diresepkan untuk pasien2 dengan gejala yang lebih berat shg lbh mungkin mengalami rawat inap?

APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?

2. Apakah terdapat gradien dosis-respons?

Kuantitas dan lama paparan meningkatapakah luaran meningkat?

APA HASIL PENELITIAN INI?

RR atau OR > 1: peningkatan risiko

RR atau OR < 1: pengurangan risiko

Contoh: mortalitas karena operasi jantung pada laki-laki

Dengan hipertensi: 23/289Tanpa hipertensi: 3/185 RR untuk hipertensi 4,9

Kematian terjadi 5 kali lebih sering pada pasien hiper-tensi dibanding dg normotensi yang menjalani operasijantung

1. Berapa kuat asosiasi paparan dan luaran?

Efek suatu paparan walaupun tidak besar tetapibila ditunjukkan dengan rancangan penelitian yang kuat (RCT) lebih dapat dipercaya bila dibandingkan dengan efek yang lebih besar tapirancangan yang digunakan kurang kuat (cohort,case control)

APA HASIL PENELITIAN INI?

APA HASIL PENELITIAN INI?

APA HASIL PENELITIAN INI?

2. Bagaimana presisi estimasi risiko tersebut?

Interval kepercayaan 95%Batas bawah: estimasi minimal dari asosiasiBatas atas: estimasi maksimal

APA IMPLIKASINYA TERHADAP PRAKTEK SAYA?

1. Apakah hasilnya dapat diterapkan dalam praktek saya?

Apakah pasien saya serupa dengan subyek dalampenelitian tersebut?

Morbiditas, umur, ras, faktor2 lain yangmungkin penting

2. Seberapa besar risikonya?

Risiko hospitalisasi 1,5% untuk ibuprofenRisiko hospitalisasi 1,4% untuk obat parasetamolAbsolute Risk Increase: ARI: 0,1%NNH (number needed to harm): 1/ARI = 1000

Risiko hospitalisasi karena muntah/gastritis 0,39% untuk ibuprofenRisiko hospitalisasi karena muntah/gastritis 0,22% untuk obat parasetamolAbsolute Risk Increase: ARI: 0,17%NNH (number needed to harm): 1/ARI = 588

NNH = 1000

Setiap 1000 orang yang diterapi dengan obat ibuprofenakan mengakibatkan 1 penderita masuk rumah sakit lebih banyak bila dibandingkan dengan parasetamol

APA IMPLIKASINYA TERHADAP PRAKTEK SAYA?

3. Apakah saya harus berusaha menghentikan paparan?

Berapa kuat penelitian yang menunjukkan harm?Berapa besar risiko bila paparan berkelanjutan?Apa konsekuensi negatif menghentikan paparan?

Mis: obat A menyebabkan efek samping berat, dibuktikan dengan RCT. Terdapat obat B yang dapat menggantikan obat A dan lebih aman

Hentikan obat A

APA IMPLIKASINYA TERHADAP PRAKTEK SAYA?

Ibuprofen aman digunakan sebagai antipiretik pada kasus ISPA, OMA, infeksi GIT pada anak usia kurang dari 2 tahun……Bila parameter harm yang dipakai adalah hospitalisasi oleh karena efek samping.

TERIMA KASIH